醫院評價中常見的護理管理問題分析

——李國宏 趙 娜 王圣友 張艷麗 王吉善 胡清泉 陳曉紅*

醫院評價中常見的護理管理問題分析

——李國宏1趙 娜2王圣友2張艷麗2王吉善2胡清泉3陳曉紅2*

研究分析全國117所三級綜合性醫院新一周期醫院等級評價中103款護理基本條款評價結果，發現醫院能夠按照評審標準實施護理管理，護理管理體系健全，工作有效運行。但在護士配備、規范的制定與修訂、落實、護士培訓、質量管理工具的運用、患者安全管理方面存在問題，針對性提出了改進建議，以提升我國護理管理水平。

醫院評價；評審標準；護理管理

First-author's address Zhongda Hospital Southeast University,Nanjing,Jiangsu,210009,China

為進一步提高醫療行業整體服務水平，積極穩妥地推進公立醫院改革，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，2011年原衛生部制定并頒布了《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》[1]及二級綜合醫院和8個專科醫院評審標準。2012年以來，全國各地先后啟動新一周期醫院等級評質量管理體系的運行需要進行持續監控，醫院內、外部評價對質量體系的保持和改進起著校正作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年-2015年，國家衛生計生委醫院管理研究所組織評審專家小組，參照《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》(以下簡稱“評審標準”)，對全國117所三級綜合性醫院進行評價。涉及護理基本條款103款，涵蓋了護理管理的重要內容，包括護士人力資源管理、崗位管理、應急管理、患者質量與安全管理等。

1.2 檢查方法

新的評審方法借鑒了國外評審的經驗，引入PDCA管理、追蹤方法學等，采用實地查看、人員訪談、抽查考核、資料查閱和追蹤檢查等方法，對醫院護理管理組織體系、人力資源管理、護理質量管理、護理安全及患者安全管理、特殊護理單元質量管理等工作進行了全面評價。評分遵循PDCA循環原理，采用ABCDE五級表示，A表示優秀，B表示良好，C表示合格，D表示不合格，E表示不適用。

2 醫院評價結果

2.1 護理基本條款評價情況

103個護理基本條款中，其中21款在68所醫院能分別達到C、B、A級；82款在49所醫院存在D和E級。

2.2 護理基本條款等級通過情況

ABCD級條款通過率見表1。護理基本條款平均通過率：C級(合格)平均通過率≥90%，達到三級甲等醫院要求；B級(良好)平均通過率介于三級甲等≥60%和三級乙等≥50%醫院要求之間；A級(優秀)平均通過率介于三級甲等≥20%和三級乙等≥10%醫院要求之間，見表2。

有D級條款的醫院A級條款平均通過率16.7%；無D級條款的醫院A級條款平均通過率24.8%，見表3。

3 討論

3.1 護理管理的亮點

3.1.1 全國三級綜合醫院均按照評審標準實施護理管理 從103款護理基本條款全國評審通過率(表1-2)可以看出，C級(合格)平均通過率為93.9%，各家三級綜合醫院基本能夠按照評審標準實施護理管理工作，有制度、規章和流程，且能有效執行；B級(良好)平均通過率為57.7%，對護理制度、規章和流程的實施有監管、有結果；A級(優秀)平均通過率為18.5%，能夠做到護理管理質量持續改進，成效良好。

3.1.2 護理管理體系健全，保障護理工作有效運行 評價結果無D級的護理條款有21款，其中A級條款平均通過率為24.8%，A級條款通過率最高的兩款護理條款為5.1.1.1和5.4.1.1。說明117所三級綜合醫院均建立健全了護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。有護理質量與安全管理組織，職責明確，護理部按照標準要求，規范和修訂了相應的工作制度，將患者安全作為護理管理的重點工作，對護理安全(不良)事件進行分類管理，鼓勵護士及時上報不良事件等。

3.1.3 醫院積極開展優質護理服務 無D級條款且A級條款通過率≥20%的有9款護理條款，內容與評價過程中發現的亮點一致。這說明大部分醫院重視護理工作，認真落實衛生部“優質護理服務”各項要求，以患者為中心，在全院范圍內開展了優質護理服務，采取多種措施推進優質護理服務。訪談中發現，醫院護理人員對醫院的認同度高，從而確保了護理隊伍的穩定，這為優質護理服務的開展提供了保障。

表1 護理基本條款通過率

項目類別通過率范圍(%)D級條款0～30.2C級條款5.7～66.0B級條款11.3～63.5A級條款2.0～60.4

表2 護理基本條款平均通過率

項目類別通過率(%)C級條款93.9B級條款57.7A級條款18.5

表3 有D級和無D級條款護理基本條款平均通過率

項目類別有D級條款醫院平均通過率(%)無D級條款醫院平均通過率(%)D級條款7.20C級條款37.631.7B級條款38.543.5A級條款16.724.8

3.2 常見護理管理問題及改進建議

3.2.1 護士配備不足，護理人力資源分配不合理 117所三級綜合醫院未通過基本評價要求的是5.2.3.1條款；評價結果中30.2%評為D級，即30.2%的醫院未落實5.2.3.1條款。這一評價結果與評價中發現的護士配備不足，護理人力資源不能合理使用完全一致。

護士配備問題集中在兩方面：一方面是護士數量絕對不足。如部分醫院病房、重癥監護病房、新生兒病房及手術室護士配備未達到國家衛生計生委的相關要求。如某院開放床位1 970張，按床護比1:0.4的要求，應有788名護士，但該院僅有647名護士，達不到國家三級甲等醫院標準要求；再加上產假、病假及事假的護士，臨床每天短缺近200名護士。這不僅增加了重癥患者、新生兒監測和護理照顧過程的風險，同時由于護士數量不足，限制了應急支援人力資源的調配。另一方面是相對不足。醫院護士的配備雖然達到國家1:0.4的要求，但由于各科室在院患者數量不一，輕重不一，而護士數量大致相同，這樣就存在忙閑不均的現象。如病區患者的數量增加了，重患者數量增多了，手術患者增加了，但醫院卻不能以患者為中心進行護士調配，致使原本護士數量剛剛達到1:0.4的要求，但在出現患者數量及重患者增加的情況下護士數量出現相對不足；或病區護士有產假、病假及事假時，即出現護士相對不足。這種現象的出現，主要是由于醫院缺乏護理人力資源緊急調配制度，缺少以患者為中心的有效調配人力資源的實施方案及流程。另外，造成護士人力資源相對不足的現象是，盡管國家衛生計生委三令五申要確保臨床護士的數量，但還是有些醫院雖然床護比例不低于國家標準，但多達三分之一的護士不在臨床護理崗位工作，造成了臨床一線護士相對嚴重不足。

依據護士管理存在的問題，醫院應建立“以患者為中心”的護士調配機制，依據患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置護理人力資源。按C級條款要求，臨床一線護理人員占護理人員總數不得少于95%，病房護理人員總數與實際床位比不低于0.4:1，以確保正常護理工作的進行及患者安全。逐步建立護理垂直管理模式，護理部及科室對護理人力資源實行以患者為中心的彈性調配，實現護理人力資源的充分利用，目的是確保患者的安全及醫療質量。

3.2.2 未能根據工作需要及相關指南制定及修訂護理規范 護理質量持續改進的基礎是不斷完善護理制度、職責、常規[4]。醫院評價為D級(不合格)條款中，與護理規范的制定、修訂相關的5.1.4.4條款，占9.4%。說明部分醫院的護理部缺少對護理制度、職責、常規等相關文件制定、修訂的具體規定與程序，未能根據實際臨床工作需要以及相關專業的最新指南制定及修訂相關制度、規范。如缺乏對特殊患者(意識不清、無名氏、交流障礙)身份識別制度、轉科交接制度、患者自備藥管理制度等。這使得這些重點環節在實際工作中無據可依。VAP預防規范、壓瘡預防規范、留置導尿護理規范等與最新指南不一致，沒有與時俱進。建議護理部制定關于修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序，根據臨床專業需要，及時建立或修訂醫院的護理常規、專科操作規范、流程、崗位職責及相關制度。定期對護理常規、制度、職責進行審閱。當指南、專業規范或流程更新，新技術引進時，及時修訂相關規范與流程。

3.2.3 護理人員不能正確落實護理制度、職責、常規等 在實地查看臨床護理過程中發現，部分醫院護理人員不能規范地落實護理制度、職責、常規、規范、流程。出現這些問題的原因之一是護理常規要求不具體，護士不知如何做。如要求護士在患者術后 “囑多飲水，密切觀察出血量”，但沒有說明“具體的飲水量，如何觀察出血量”。這些需醫院根據具體疾病制定易執行的規范，以便護士落實；其次是部分制度缺乏系統性和連續性，沒有具體的修改和執行時間，修訂后文件沒有修訂標識，難以查看最近一次修訂的內容，不利于護士掌握變化情況；另外在檢查過程中發現，在同一所醫院里，制度和流程在多個部門間不銜接，或同一個問題，不同職能部門要求卻不一致，導致執行的斷鏈及無所適從。這些均為護理制度有效落實設置了障礙。同時發現護理相關文件實施前未進行全面培訓與考核，實施后無督查整改，致使落實效果不佳。實踐說明，醫院護理工作制度不是抄襲其他醫院的制度，簡單拿來就用，而是要依據國家、省、市及醫院的具體特性及工作要求制定，符合醫院的工作實際；在制定或修訂規范、制度后，加強培訓和督查，真正做到“制度管人，流程管事”，逐步養成“做你所寫，寫你所做”的習慣，以便學做結合，使醫院護理的各項制度、規范能夠真正指導護士的日常行為。

3.2.4 護理人員分層培訓不科學，培訓效果不理想 近年來，醫院飛速發展，護理人員數量急劇增加，護士年輕化趨勢明顯。醫院評價為D級(不合格)的條款中涉及“培訓”的條款有9款。說明醫院對護士的培訓未按照護士的層級進行，每個層級沒有培訓重點，不重視新入職護士的崗前培訓，未對護士長進行管理知識培訓。醫院建立了三級護理管理架構，但是缺乏科室護士長層面對護士的培訓。培訓內容與層級不對應，培訓效果不理想。醫院護理部應建立以患者需求為導向，貼近臨床需要，切實可行的護理人員分層培訓方案，對護士培訓效果進行追蹤評價，及時總結分析，持續改進培訓方法提高培訓效果，使護理工作滿足臨床需求。 3.2.5 不能應用質量管理工具持續改進護理質量 從表1可以看出，A級條款通過率最低為2%，是C、B、A級條款通過率中最低的。而表3中有D級條款醫院A級條款平均通過率16.7%，而無D級條款醫院A級條款平均通過率24.8%。這反映出有不合格條款的醫院，相對應的護理質量持續改進效果差。評價過程中發現部分醫院護士長分析問題和解決問題的能力仍停留在點名批評、扣發獎金等陳舊管理方式上，不能運用質量管理工具進行科學、有效的根因分析，從而找到醫院管理系統中的問題，導致改進方案缺乏針對性和科學性。個別護士長質控思路不清晰，不能按照護理部制定的質控方式、思路開展科室護理質控。科室質量反饋無記錄，質量整改督導與落實的記錄不規范，這也驗證了護理部對護士長培訓不到位。2016年，國家衛生計生委《醫療質量管理辦法》明確定義質量管理工具是實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的方法和手段，如全面質量管理(TQC)、質量環(PDCA循環)等[6]。醫院管理部門應重視質量管理工具應用的培訓，讓全員深入認識PDCA管理理念，至少靈活掌握兩種以上的質量工具[7]。醫院護理管理者要將全面質量管理理念、品管圈(Quality Control Circle,QCC)等運用到臨床護理質量管理中去，進一步提高護理管理水平及管理效能。3.2.6 患者安全管理不到位 評價為D級條款中涉及患者安全管理的有12款。說明護理管理應進一步關注患者安全。如患者身份識別方面很多醫院未做到標準中要求的“至少同時使用兩種患者身份識別方式核對患者身份”，常見的急診檢驗在采集標本瓶上、胃腸鏡取下的組織標本瓶上，只有姓名，無其它身份識別信息，遇到重名患者就可能出現差錯。另外，各醫院較普遍存在就診患者未實施唯一標記管理，檢查中發現患者在門診、急診、住院、檢驗、放射等部門有不同的就診號，其中一所醫院一個患者有9個分類號。有的醫院患者腕帶信息不清晰；有的醫院急診搶救及留觀患者沒有佩戴腕帶，均存在安全隱患。

醫院管理不規范，還表現在搶救車沒有標準配置要求，搶救車藥品擺放全院未統一，搶救車內的藥品沒有實行基數管理，近效期的藥品沒有管理規定，有的醫院有管理規定但護士未按醫院規定做，近效期1個月的藥品、過期藥品還在搶救車內放置；除顫儀配置少，沒有配置的科室需要時不知到哪里借用；除顫儀不在備用狀態，有的沒電，有的電池已壞，有的無自檢流程及記錄，搶救設備每天的檢查未規范化；急診室呼吸機不清潔問題較普遍。有的醫院急診科的醫生、護士不會使用除顫儀，難以在搶救時快速到位，也難以確保搶救質量，這些都是安全隱患，應積極改進。

醫院評審是加強護理管理的新起點，有利于護理服務及管理質量的持續改進[8]。針對以上問題，醫院應制定并落實患者身份識別制度，加強培訓，保障搶救物品使用管理制度的落實，確保患者安全措施落實到位。

2011年版評審標準是適合中國國情、本土化的醫院評價標準，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”等核心要素，注重醫院質量與安全持續改進，強化以患者為中心的服務理念，強調工作常態化。因此，醫院護理管理者應以醫院評價為契機，以等級醫院評審標準與實施細則為指引，將其運用到護理日常管理工作中，達到以評促改、以評促建，保持護理管理的科學性、規范性、先進性，不斷提升我國護理管理水平，逐步使我國護理管理與國際接軌。

[1] 衛生部醫療服務監管司.衛醫管發〔2011〕33號 衛生部關于印發《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》的通知[Z].2011.

[2] 陳曉紅.論醫院護理管理與等級醫院評審[J].護理管理雜志,2012,12(8):544-545.

[3] 徐奕曼,吳 瑛,張 艷,等.全國醫院護士人力資源現狀的調查[J].中華護理雜志,20l6,51(7):819-822.

[4] 李國宏.個案追蹤法在醫院護理評審中的應用[J].中國護理管理,2014,14(2):124-126.

[5] 曹松梅,趙慶華,莊 若,等.基于能級進階的護士分層培訓模式構建與實踐[J].中國護理管理,2016,16(4):508-512.

[6] 衛生計生委.中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會令第10號 醫療質量管理辦法[Z].2016.

[7] 鐘 旋,盧建軍,王建新,等.以醫院評審為契機建立科室質量管理長效機制[J].中國衛生質量管理,20l5,22(2):48-49.

[8] 陳艷平,黃 金,陳晉東,等.醫院評審對護理管理改革的促進作用[J].中國護理管理,2014,14(2):116-118.

Analysis on Frequent Nursing Management Problems in Hospital Evaluation

LI Guohong,ZHAO Na,WANG Shengyou,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):07-10

The study analyzed the evaluation results of the 103 basic nursing terms in the latest hospital grade evaluation in the 117 tertiary general hospitals. It was found that the hospital could carry out nursing management according to the evaluation criteria, and the nursing management system was sound with effective work running. The problems were found on aspects of nurses’ allocation, the formulation, revision and implementation of the norms, the training of nurses, the use of quality management tools, and patient safety management. The pertinent suggestions were put forward for improvement of the level of nursing management in China.

Hospital Evaluation; Evaluation Criteria; Nursing Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.03

2016-10-20

陳曉紅

陳曉紅：國家衛生計生委醫院管理研究所醫院管理咨詢中心主任

E-mail：xhch@vip.sina.com

修回日期：2016-12-20

責任編輯：劉蘭輝

李國宏1趙 娜2王圣友2張艷麗2王吉善2胡清泉2陳曉紅2*

1 東南大學附屬中大醫院 江蘇 南京 210009 2 國家衛生計生委醫院管理研究所 北京 100033 3 南昌大學第一附屬醫院 江西 南昌 333006