醫(yī)院評價(jià)綜合管理常見問題分析

——周 華 趙 娜 張艷麗 王圣友 陳曉紅 王吉善*

醫(yī)院評價(jià)綜合管理常見問題分析

——周 華1趙 娜2張艷麗2王圣友2陳曉紅2王吉善2*

分析2011年-2015年30個(gè)省份117所經(jīng)過評價(jià)的三級綜合醫(yī)院存在的問題，針對“A-優(yōu)秀”和“D-不合格”條款突出反映的問題進(jìn)行對比分析，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供借鑒思路和參考。

綜合管理；醫(yī)院評審

First-author's address Suizhou Central Hospital,Suizhou,Hubei,441300,China

為進(jìn)一步提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)質(zhì)量，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)公立醫(yī)院改革，2011年，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，原衛(wèi)生部制定并頒布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》，并于2012年啟動(dòng)了第二周期全國醫(yī)院等級評審工作[1]。新的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，無論是三級醫(yī)院還是二級醫(yī)院，無論是綜合醫(yī)院還是專科醫(yī)院，對綜合管理的要求都是以依法執(zhí)業(yè)、加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品管理、規(guī)范財(cái)務(wù)與價(jià)格管理為重點(diǎn)[2]。醫(yī)院評價(jià)已成為推動(dòng)我國綜合管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-6]。2011年-2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所組織評審專家小組，參照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》對117所三級綜合性醫(yī)院進(jìn)行評審，涉及綜合管理基本條款105條，涵蓋了綜合管理的內(nèi)容有：依法執(zhí)業(yè)、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理、危險(xiǎn)化學(xué)品管理、后勤保障管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、院務(wù)公開管理等。現(xiàn)將有關(guān)綜合管理問題進(jìn)行匯總報(bào)告，以促進(jìn)我國綜合管理水平的進(jìn)一步提升。

1 醫(yī)院評價(jià)結(jié)果

參照評審標(biāo)準(zhǔn)，對105條基本條款按ABCDE五級表示并進(jìn)行評價(jià)，A、B、C條款總的比例見表1。

2 綜合管理的亮點(diǎn)

2.1 醫(yī)院積極開展文化建設(shè)

醫(yī)院文化建設(shè)由醫(yī)院內(nèi)部創(chuàng)新機(jī)制和外在形象體現(xiàn)，其中最重要的核心因素有兩個(gè)方面：一是醫(yī)院自身生長力，包括醫(yī)院凝聚力、人才激勵(lì)機(jī)制和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略等；二是醫(yī)院形象體現(xiàn)市場競爭力，它包括醫(yī)院的宗旨、理念、信譽(yù)度和患者滿意率等。從評價(jià)結(jié)果來看,超過90%的醫(yī)院重視“文化建設(shè)”工作，有完整的醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃，提倡個(gè)人自我價(jià)值與團(tuán)隊(duì)意識相結(jié)合，樹立醫(yī)院利益至高無上的信念，將醫(yī)院文化理念轉(zhuǎn)變?yōu)橥苿?dòng)醫(yī)院發(fā)展的精神動(dòng)力；同時(shí)注意營造創(chuàng)新氛圍，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新潛力并付諸行動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升。可以說，未來醫(yī)院的競爭是醫(yī)院文化的競爭，文化建設(shè)將成為核心競爭力。絕大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)、創(chuàng)新，帶領(lǐng)全院職工不斷進(jìn)取，積極謀劃醫(yī)院發(fā)展，在醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量安全、醫(yī)療服務(wù)等方面都取得了顯著成績，從而使醫(yī)院得到了快速發(fā)展。

表1 綜合管理基本條款通過率

項(xiàng)目類別C級(合格)B級(良好)A級(優(yōu)秀)甲等≥90%≥60%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%評價(jià)結(jié)果92.7%62.8%28.1%

2.2 建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)章制度并認(rèn)真落實(shí)

加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。首先，需要狠抓行業(yè)不正之風(fēng)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)直接影響醫(yī)院的形象，影響醫(yī)院的發(fā)展，95%以上的醫(yī)院都能針對社會(huì)上比較敏感的“紅包”“吃請”“搭車藥”“回扣”等問題給以明令禁止，并將醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)測評建檔，聘請社會(huì)監(jiān)督員，發(fā)放滿意度調(diào)查表和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核表，以記分制進(jìn)行量化考核。由職能科室對不合格人員進(jìn)行約談和處罰。 但各醫(yī)院在強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)過程中，還要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高人才素質(zhì)；要打造和諧醫(yī)院并激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神；要優(yōu)質(zhì)服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力，力爭做到“一切為了患者，為了患者的一切，為了一切患者”，全方位滿足患者需求。

2.3 實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)范圍明確

實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，擴(kuò)大自主權(quán)，包括兩個(gè)方面的含義：一方面是擴(kuò)大醫(yī)院作為獨(dú)立法人的自主權(quán)，另一方面是強(qiáng)化院長作為法人代表的決策自主權(quán)。權(quán)利與義務(wù)并重，兩方面的含義既有內(nèi)在的聯(lián)系，也有概念上的區(qū)別。充分發(fā)揮院長的重要作用，其實(shí)質(zhì)是強(qiáng)化目標(biāo)責(zé)任制，便于統(tǒng)一思想、步調(diào)一致，使院領(lǐng)導(dǎo)都能夠把主要精力用于醫(yī)院管理工作，責(zé)任明確。同時(shí)，黨委和職代會(huì)對行政領(lǐng)導(dǎo)實(shí)行必要的監(jiān)督。絕大部分醫(yī)院此項(xiàng)工作做的較好，全院管理職責(zé)范圍明確，管理流程、管理協(xié)調(diào)機(jī)制健全，均能在“三重一大”問題上堅(jiān)持集體決策和個(gè)人負(fù)責(zé)相結(jié)合的原則。

3 常見的綜合管理問題及改進(jìn)建議

3.1 應(yīng)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理

危險(xiǎn)化學(xué)品大多具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蝕等危險(xiǎn)特性，從開始生產(chǎn)，到后期使用、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)冗^程，如果控制不當(dāng)，極易發(fā)生安全事故，影響極大。我國的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》為危險(xiǎn)品的安全管理提供了法律依據(jù)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可據(jù)此完善本單位的危險(xiǎn)品安全管理體系。所評價(jià)的117所三級醫(yī)療單位中，有38%的醫(yī)院危險(xiǎn)品管理不達(dá)標(biāo)，其中有19%的工作人員不熟悉崗位職責(zé)和管理要求，未參加相應(yīng)的培訓(xùn)，未取得相應(yīng)資質(zhì)；另有9%的醫(yī)院未將危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)行統(tǒng)一管理，危險(xiǎn)品采購、使用登記資料與賬務(wù)不相符，定期巡查記錄不夠詳實(shí)。

加強(qiáng)危險(xiǎn)品的安全管理是我國安全工作的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是醫(yī)院管理的核心部分，更是醫(yī)院評審評價(jià)過程中重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。因此，建議各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的年度責(zé)任目標(biāo)，建立質(zhì)量與安全管理的長效機(jī)制，從認(rèn)識、制度、執(zhí)行、監(jiān)管等方面入手，運(yùn)用相關(guān)的管理工具，在持續(xù)改進(jìn)上下功夫，強(qiáng)化落實(shí)主體責(zé)任，把危險(xiǎn)品管理的各項(xiàng)工作有機(jī)聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進(jìn),確保醫(yī)院危險(xiǎn)品的管理安全。

3.2 管理信息系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)一步滿足醫(yī)院需求

25%的醫(yī)院信息化無法有效支持管理需求，存在信息孤島，信息系統(tǒng)智能化水平有待提高。如醫(yī)院信息系統(tǒng)未能提供規(guī)范抗菌藥物使用相應(yīng)的技術(shù)支持，未對醫(yī)師處方權(quán)進(jìn)行限定，下級醫(yī)師可以開出與其資質(zhì)不符的藥品，未能限制手術(shù)權(quán)限。此外，營養(yǎng)科雖有查房記錄、飲食指導(dǎo)等，但都是手工記錄；相關(guān)科室數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)尚未實(shí)現(xiàn)電子化、信息化，統(tǒng)計(jì)和分析不夠便捷；醫(yī)療設(shè)備管理、維護(hù)和人力資源管理未實(shí)現(xiàn)信息化等等。這些都給醫(yī)院信息化管理帶來了難題。

信息化是手段，能促進(jìn)醫(yī)院管理精細(xì)化。建議各醫(yī)院要做好規(guī)劃，加大信息化投入，不斷完善和優(yōu)化現(xiàn)有信息軟件的運(yùn)用，加快信息化建設(shè)的步伐，以支撐醫(yī)院發(fā)展。在走向精細(xì)化管理的過程中，應(yīng)樹立“對下級的管理不僅僅是懲罰”的理念，更多的是去幫助部門、科室及班組發(fā)現(xiàn)問題并分析問題，從而制訂措施不斷改進(jìn)。

3.3 消防安全管理應(yīng)強(qiáng)化落實(shí)

在評價(jià)過程中，約有26%的醫(yī)院存在消防安全隱患。主要包括：部分消防通道不暢通，閉合門不同程度損壞或缺失；逃生通道標(biāo)識不清晰；部分工作人員未掌握消防知識，不能正確使用消防器材；消防栓、滅火器無巡檢記錄，無設(shè)備維護(hù)記錄；消防設(shè)施擺放隨意，如藥品倉庫滅火器未放在滅火器箱內(nèi)；檢查制度落實(shí)不到位；消防通道不暢通，沒有監(jiān)控點(diǎn)位分布圖；滅火器過期、消防栓無水現(xiàn)象等等。建議各醫(yī)院要高度重視消防安全工作，加強(qiáng)消防知識的培訓(xùn)、演練，嚴(yán)格落實(shí)定期巡查制度，強(qiáng)化員工消防安全意識，使消防安全管理逐步達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化。

3.4 未使用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)

部分醫(yī)院職能科室分析問題和解決問題的能力仍停留在通報(bào)批評、扣發(fā)獎(jiǎng)金等陳舊的管理方式上，不能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行科學(xué)、有效的根因分析，從而找到醫(yī)院綜合管理系統(tǒng)中的問題，導(dǎo)致改進(jìn)方案缺乏針對性和科學(xué)性。個(gè)別科室主任質(zhì)控思路不清晰，不能按照醫(yī)院制定的質(zhì)控方式、思路來開展相應(yīng)質(zhì)控。科室質(zhì)量反饋無記錄，質(zhì)量整改督導(dǎo)與落實(shí)的記錄不規(guī)范。

建議醫(yī)院要重視對職能科室管理人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化綜合管理知識及質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)，將全面質(zhì)量管理理念、品管圈(Quality Control Circle,QCC)等運(yùn)用到綜合管理中去，進(jìn)一步提高綜合管理水平及管理效能。

3.5 醫(yī)院應(yīng)落實(shí)總會(huì)計(jì)師制

在檢查的醫(yī)院中，超過52%總會(huì)計(jì)師制度落實(shí)不好，這直接影響了相關(guān)條款的達(dá)標(biāo)。約有17%的醫(yī)院未設(shè)置總會(huì)計(jì)師崗位，年度財(cái)務(wù)報(bào)告沒有經(jīng)過注冊會(huì)計(jì)師審計(jì)；另有9%的醫(yī)院總會(huì)計(jì)師仍兼任財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人，未實(shí)現(xiàn)身份分離。在新經(jīng)濟(jì)形勢下，醫(yī)院既是社會(huì)公益事業(yè)單位，也是獨(dú)立運(yùn)營的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。為此，在醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度尤為必要。總會(huì)計(jì)師制度是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度中重要的組成部分，對醫(yī)院的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)工作都有著積極的影響。總會(huì)計(jì)師屬于高級財(cái)務(wù)管理人才，不僅能夠在會(huì)計(jì)工作領(lǐng)域幫助醫(yī)院，還能夠從財(cái)務(wù)戰(zhàn)略、投(融)資活動(dòng)等其它經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方面為醫(yī)院進(jìn)行高水平的管理和組織。在總會(huì)計(jì)師的領(lǐng)導(dǎo)下，將更有助于醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員做好會(huì)計(jì)核算、預(yù)算管理、成本管理等多項(xiàng)工作。在我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革逐步深化的時(shí)代背景下，建立總會(huì)計(jì)師制度，能夠有效提升醫(yī)院的市場競爭力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙豐收。

建議各醫(yī)院要設(shè)置總會(huì)計(jì)師崗位，且不可兼任財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，以便更好地落實(shí)職責(zé)。財(cái)務(wù)要建立重要崗位的輪崗制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算的事前、事中、事后管理，落實(shí)物價(jià)投訴相關(guān)制度，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2011版評審標(biāo)準(zhǔn)是適合中國國情、本土化的醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”等核心要素，注重醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化以患者為中心的服務(wù)理念。醫(yī)院評價(jià)是發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)工作的重要手段。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)以醫(yī)院評價(jià)為契機(jī)，以等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則為指引，將之運(yùn)用到綜合管理的日常工作中，達(dá)到以評促建，以評促改，改變“領(lǐng)導(dǎo)急、中層熱、臨床冷”的現(xiàn)狀，從基層人員和基礎(chǔ)工作入手，將評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的基本要求落實(shí)在日常工作中，逐步形成常態(tài)化、程序化的管理，使醫(yī)院在綜合管理方面做到“安全上更有保障，質(zhì)量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務(wù)上更為改善”。

[1] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)的通知》[S].2012.

[2] 陳曉紅.論醫(yī)院護(hù)理管理與等級醫(yī)院評審[J].護(hù)理管理雜志,2012，12(8)：544-545.

[3] 鄔靜艷，楊泉森.醫(yī)院評價(jià)的國際經(jīng)驗(yàn)及完善我國醫(yī)院評價(jià)體系的設(shè)想[J].中國醫(yī)院管理,2012，32(10)：30-32.

[4] 滕 苗，陳曉紅，王圣友，等.國外醫(yī)院評價(jià)體系與我國現(xiàn)行評價(jià)體系的比較和啟示[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015，22(1)：22-25.

[5] 梁建鳳.公立非營利性醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)體系研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2006.

[6] 酈 忠，吳定英，袁 方，等.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國醫(yī)院,2012，16(3)：15-17.

Analysis of the Common Problems in Integrated Management of Hospital Evaluation

ZHOU Hua,ZHAO Na,ZHANG Yanli,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):11-13

The problems on comprehensive management in 117 tertiary general hospitals in 30 provinces in 2012-2016 were evaluated. The comparative analysis was performed on the major problems highlighted in the "A-excellent" and "D-unqualified" terms, which provided evidence and reference for hospital refined management.

Integrated Management; Hospital Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.04

2016-10-20

王吉善

王吉善：國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院管理咨詢中心副主任

E-mail：wangjishan@sina.vip.com

修回日期：2016-12-20

責(zé)任編輯：劉蘭輝

周 華1趙 娜2張艷麗2王圣友2陳曉紅2王吉善2*

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