我國三級綜合醫院藥事管理的亮點與不足

——趙 娜 張艷麗 王圣友 陳曉紅 胡清泉 王吉善*

我國三級綜合醫院藥事管理的亮點與不足

——趙 娜1張艷麗1王圣友1陳曉紅1胡清泉2王吉善1*

目的 促進醫療機構加強自身建設與管理水平，提高醫院藥事管理質量。方法 以《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》為依據，基于全國117家三級綜合醫院的評價數據進行分析。結果 醫院藥事管理雖有一些亮點，但仍存在規章制度建設和落實亟待改進、藥事管理專業人員緊缺等問題。結論 藥事管理工作者應以醫院評價為契機，針對問題進行持續改進，切實保障患者用藥安全，提高服務水平。

醫院評價；藥事管理

First-author's address National Institute of Hospital Administration,National Health and Family Planning Commmission,Beijing,100083,China

醫療機構藥事管理工作是醫院管理工作的重要組成部分，良好的藥事管理對于促進藥物合理應用，保障公眾身體健康有重要作用[1]。隨著社會經濟的發展和深化醫藥衛生體制改革的全面推進，社會對醫療工作,尤其是藥事工作提出了更高的要求，藥事管理模式已經從“以藥品為中心”的保障供應型模式向“以服務患者為中心”、以臨床藥學為基礎、促進臨床科學合理用藥的藥品管理型模式轉變[2]。

為了進一步促進醫療機構加強自身建設，提高醫院藥事管理質量，建立以安全、合理用藥為中心的臨床藥學服務體系，本文通過對近5年來全國117家三級綜合醫院藥事管理的評價結果進行分析，發現亮點與不足，為醫院更好地履行社會職責和義務，提高服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求提供借鑒。

1 材料和方法

1.1 評價對象

2011年-2015年間，依據《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》[3]，對全國28個省份共計117家三級綜合醫院進行評價。

1.2 評價內容

以《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》(以下簡稱“評審標準”)為依據，采用病案首頁數據分析與現場追蹤檢查結合的方法[4]，通過訪談人員、查閱資料、現場巡查等方式進行，藥事管理內容涉及堅持醫院公益性、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進等4大類106條標準。《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》將最基本、最常用、最易做到、必須做好的，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準列為核心條款，共設定了48條核心條款，其中藥事管理有核心條款7條，占14.58%。

表1 “A-優秀”條款打分結果匯總表*

項目編號項目名稱A醫院數比率(%)4.16.5.1有管理試劑與校準品制度,保證檢驗結果準確合法7967.524.16.1.1.2能提供24小時急診檢驗服務7463.254.15.5.4(★)加強抗菌藥物購用管理7261.544.16.1.2實施危急值報告制度7261.544.16.4.1保證每一項檢驗結果的準確性7261.544.15.6.2(★)有完善的突發事件藥事管理應急預案,藥學人員可熟練執行6656.414.7.1.3麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓,完成繼續教育6454.704.16.7.7實驗室信息管理完善6353.854.16.3.1有明確的臨床檢驗專業技術人員資質要求6051.284.15.2.9有藥品召回管理制度5950.43

注：(1)★為核心條款；(2)*該表中所有條款的“E-不適用”醫院數均為0。

表2 “D-不合格”條款評分結果匯總表*

項目編號項目名稱D醫院數比率(%)4.16.7.6所有POCT項目均開展室內質控,并參加室間質評5950.434.5.2.4規范使用與管理腸道外營養療法3429.064.8.1.2急診科應當配備足夠數量,具備獨立工作能力的醫護人員2521.374.15.7.2按規定配置臨床專職藥師2420.514.16.1.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要2319.664.16.2.9實驗室建立化學危險品的管理制度2319.664.7.8.4建立麻醉質量管理數據庫2218.804.8.1.1急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南(試行)》要求2017.094.15.2.3有藥品貯存制度,貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規定1916.241.6.4.1依法取得相關資質,并按藥物臨床試驗管理規范(GCP)要求開展臨床試驗1715.45

注：*該表1.6.4.1條款的“E-不適用”醫院數為7，其余條款“E-不適用”醫院數均為0。

1.3 評價方法

評價采用ABCDE五級表示，其中，“A”代表“優秀”，“B”代表“良好”，“C”代表“合格”，“D”代表“不合格”；“E”代表“不適用”，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項或同意不設置的項目。判定原則是要達到 “B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

1.4 統計方法

應用軟件Excel 2010版匯總醫院藥事管理評價結果，系統梳理醫院藥事管理評價過程中發現的亮點與不足，尋找共性問題及解決方法。本文僅關注“A-優秀”和“D-不合格”條款以及核心條款的評價結果。

各條款達到“A” “B” “C”“D”結果的醫院比率的計算方法為：

本條款達到某項結果的醫院比率(%)=本條款某項結果的醫院數/(本條款評價醫院數-“E-不適用”醫院數)×100%。

2 藥事管理條款評價結果

2.1 “A-優秀”條款的評分結果

藥事管理條款中評價結果能達到“A-優秀”的醫院占0～67.52%。其中50%以上醫院能夠做到“優秀”的條款有10條，見表1。其中有3條標準醫院均不能達到“A-優秀”，分別是4.13.2.1、4.15.1.3、4.7.6.1。

2.2 “D-不合格”條款的評分結果

藥事管理條款中評價結果為“D-不合格”的醫院比率最高的是“4.16.7.6”為50.43%。即50.43%的醫院此條款均達不到標準要求。評價結果為“D-不合格”的醫院比率最高的10條標準，見表2。

藥事管理標準中17條評價結果為“D-不合格”的醫院比率為0，其中3條為核心條款(見表3)，即有17條標準除不適用的醫院外，其它醫院至少能夠到達“C-合格”。 且該17條標準中有4條標準的評價結果顯示54.70%的醫院能夠達到“A—優秀”，分別為4.15.6.2(核心條款)、4.16.1.2、4.16.5.1、4.7.1.3。

表3 “D-不合格”率為0的條款匯總表

項目編號項目名稱4.15.1.1醫院設立藥事管理與藥物治療學委員會,健全藥事管理體系4.15.2.1有藥品采購供應管理制度與流程,有適宜的藥品儲備4.15.3.6開展處方點評,建立藥物使用評價體系4.15.5.3(★)落實各類手術(特別是Ⅰ類清潔切口)預防性應用抗菌藥物的有關規定4.15.6.1(★)實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度,建立有效的藥害事件調查、處理程序4.15.6.2(★)有完善的突發事件藥事管理應急預案,藥學人員可熟練執行4.15.8.1由科主任和具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作4.16.1.2實施危急值報告制度4.16.2.1有實驗室安全管理制度和流程4.16.5.1有管理試劑與校準品制度,保證檢驗結果準確合法4.7.1.3麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓,完成繼續教育4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范4.7.4.3有麻醉效果評定4.7.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組,開展質量與安全管理4.8.2.2醫院管理部門對急診實施管理與協調

注：★為核心條款。

表4 藥事管理核心條款評價結果表*

項目編號項目名稱A醫院數比率(%)D醫院數比率(%)4.15.5.4加強抗菌藥物購用管理7261.5421.714.15.6.2有完善的突發事件藥事管理應急預案,藥學人員可熟練執行6656.4100.004.15.5.1抗菌藥物管理有適當的組織,并制定章程,明確職責,對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施5446.1543.424.15.5.2根據《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”,并檢查落實情況4740.1721.714.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度,建立有效的藥害事件調查、處理程序2218.8000.004.15.5.3落實各類手術(特別是Ⅰ類清潔切口)預防性應用抗菌藥物的有關規定1815.3800.002.6.1.1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇權利;相關制度保證醫務人員履行告知義務119.4065.13

注：*該表所有條款“E-不適用”醫院數均為0。

2.3 核心條款的評分結果

藥事管理核心條款中評價結果為“A-優秀”的醫院比率為9.40%～61.54%。評價結果為“D-不合格”的醫院比率為0%～5.13%。其中有3條核心條款評價結果為“D-不合格”的醫院率為0，核心條款評價結果見表4。

3 藥事管理的亮點

3.1 藥事管理質量管理體系完善

隨著醫院領導越來越重視藥事管理工作，藥事管理質量管理體系日趨完善。大多數醫院加強抗菌藥物使用管理，建立了完善的突發事件藥事管理應急預案及藥品召回管理制度。同時，在評價中發現臨床藥師在抗菌藥物及門診處方點評方面開展了大量的統計分析工作，對醫院合理用藥提供了一定的技術支持，促進了臨床合理用藥。藥品不良反應的上報也日益得到重視，藥品不良反應上報例數逐年提高。

3.2 硬件方面建設進一步加強

評價中發現，許多醫院建立了靜脈藥物配置中心，能夠對腸外營養液及細胞毒性等危害藥品進行集中調配管理；門診藥房引進自動發藥系統，提高工作效率和藥品調劑準確率；部分醫院購進單劑量口服分裝機，對住院患者口服藥實行單劑量配發。這些措施為醫院藥事和藥物使用管理持續改進提供了有力的技術支持。

4 藥事管理的不足

4.1 規章制度建設有待加強和完善

部分核心制度尚有待加強，如藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備應符合有關規定；依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范(GCP)要求開展臨床試驗，實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序；落實各類手術(特別是Ⅰ類清潔切口)預防性應用抗菌藥物的有關規定。醫院對規章制度制定、修訂流程管理不夠重視。部分醫院的制度無制度生效日期或修訂的制度未注明修訂時間；上墻的制度存在錯別字和內容錯誤。這可能導致臨床醫務人員對制度的理解不一致、執行不一。

4.2 部分規章制度落實不到位

有的醫院雖然制訂了藥事管理規章制度，但是在實際執行過程中存在“有規不行”和“執行打折扣”的現象。部分醫院臨床科室對評審標準理解和把握還存在差距，對醫療質量與安全管理體系，內涵理解存在偏差，對醫院的規章、制度和培訓的重點理解不深，致使科室提供的工作制度、規范、流程等資料和實際工作脫節，尚未真正形成院、科兩級醫療質量控制體系。如臨床科室基數藥管理不規范，未能定期檢查、監管搶救車藥品，特殊管理藥品和危險化學品管理存在缺陷等均需引起重視。以醫院備用藥品管理為例，藥品在流通環節中受到多種因素的影響，難以保障用藥安全，這是醫院藥品管理面臨的嚴峻挑戰。醫院需對各類備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。如對存放在臨床科室的藥品、病房(區)急救室(車)藥品、手術室及各診療科室的備用藥品進行管理，建立使用、領用、補充管理制度等。在實際檢查中發現部分醫院病房備用藥品管理存在監管盲區。病房急救備用藥品品種、數量確定隨意，部分藥品堆積、混批放置，無目錄清單，存在用藥安全隱患；基數藥品實際數量與每天檢查登記數量不符。領用計劃未與HIS系統中藥品消耗數量對應，不符合國家藥品管理相關規定。

4.2 藥事管理專業人員仍然緊缺

部分醫院藥事管理專業人員缺位。藥事管理工作尚未充分發揮應有作用，參與臨床工作不深入，應向“專職”邁進，為合理用藥提供更多支持。同時，醫院藥事管理中，尚缺乏有效的臨床藥師參與臨床用藥管理機制，藥事管理部門與其它職能部門的協調機制有待進一步完善。

5 建議

5.1 健全藥事管理規章制度體系

將藥事管理工作納入中、遠期醫院發展規劃。醫院藥事管理和藥物治療學委員會需進一步加強功能建設，履行職責，在用藥安全、合理用藥等方面發揮積極作用。逐步擴展、優化管理項目，健全藥事管理規章制度體系，實現藥事管理與醫院發展的協調。同時做好藥事管理制度的頂層設計，在遵循法律法規標準等技術規范的前提下，充分運用PDCA這一有效的管理工具[5]，不斷完善現有制度進行，建立藥事管理的長效和機制。

5.2 通過信息技術實現信息共享

通過信息系統實現藥事管理的動態監管，提高數據的真實性和可靠性，并在機構內建立信息整合與共享機制，充分發揮部門協調作用，促進藥事管理工作向專職邁進，提高藥事管理工作的臨床參與度，為合理用藥提供更多的支持，進而提高服務效能。

5.3 硬件建設與人才隊伍建設兩手抓

加強軟硬件建設是提升醫療服務水平的必要條件。一方面良好的硬件設施是醫護人員發揮醫療水平的重要前提；另一方面，人才建設是一個醫院發展的根本動力，是醫院穩定持續發展的重要基礎。在醫院藥事管理中，最重要的內容就是提高藥事管理隊伍的整體素質，解決缺乏藥學專業人才的問題。醫院要不斷的引進人才，加強專業人才隊伍建設。醫院還要對已有員工進行教育培訓，根據實際情況制定培訓計劃，提升藥事管理人員的專業知識和技能。要定期組織藥學交流會，讓工作人員探討工作中發現的問題，然后尋找合理的措施解決，不斷的提升工作人員的綜合素質，從而促進藥事管理水平提升[6]。

三級綜合醫院在我國的醫療系統中，起著中流砥柱的巨大作用，承擔著我國人民身體健康的重要責任。隨著醫療體制、藥品流通體制改革的不斷深入,人們醫療消費意識的不斷增強,社會對藥事工作提出了更高的要求,促使藥事管理工作從“以藥品為中心”的保障供應型向“以服務患者為中心”轉變。藥事管理工作者應以評價為契機，針對問題進行持續改進，切實保障患者用藥安全，提高服務水平。

[1] 王 岳.淺談醫院臨床藥學服務中藥事管理的作用[J].中國民族民間醫藥，2010(18)：41.

[2] 季麗珠, 胡 杰，金 彥. 貫徹《醫療機構藥事管理暫行條例》的經驗. 第十屆全國兒科藥學學術會議[R]. 2005. 南昌.

[3] 衛生部辦公廳． 關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則( 2011 年版) 》的通知[EB/OL]． [2012 - 06 - 20]．http: / /www． moh． gov． cn /publicfiles /business /htmlfiles /mohylfwjgs /s3577 /201112 /53721． htm．

[4] 王耀磊,陳 虎,陳曉紅,等. 追蹤方法學在醫院評審中的應用及案例分析[J].中國衛生質量管理, 2014，21(1): 19-22.

[5] 陳 艷,宗 強,陳愛民,等.PDCA 循環管理法在醫院藥事與藥物使用管理工作中的應用[J].安徽醫藥, 2014(18): 365-368.

[6] 周振強.綜合醫院評審中發現的藥事管理相關問題與改進探討[J].中外健康文摘, 2014(23): 23-24.

Highlights and Limitations of Pharmacy Management in Tertiary General Hospitals in China

ZHAO Na,ZHANG Yanli,WANG Shengyou,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):14-17

Objective To promote medical institutions to strengthen their own construction and management, improve the quality of hospital pharmacy management. Methods Based on "The Implementing Regulations of the Tertiary General Hospital Evaluation Criteria (2011 version)" by the National Health and Family Planning Commission, evaluation data of 117 tertiary general hospitals were analyzed. Results Although there had some highlights in the hospital pharmacy management, there still existed some problems in the construction and implementation of rules and regulations and the shortage of professionals in pharmacy management. Conclusion Hospital pharmacy management staff should take hospital evaluation as an opportunity to continuously improve the problems and ensure the safety of patients' medication and improve the service level.

Hospital Evaluation; Pharmacy Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.05

2016-10-20

王吉善 1 國家衛生計生委醫院管理研究所 北京 100083 2 南昌大學第一附屬醫院 江西 南昌 333006

王吉善：國家衛生計生委醫院管理研究所醫院管理咨詢中心副主任

E-mail：wangjishan@sina.vip.com

修回日期：2016-12-20

責任編輯：劉蘭輝

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