117所三級(jí)綜合醫(yī)院院感工作評(píng)價(jià)結(jié)果與分析

——胡清泉 韓 輝 劉文娟 王圣友 張艷麗 趙 娜 王吉善 陳曉紅*

117所三級(jí)綜合醫(yī)院院感工作評(píng)價(jià)結(jié)果與分析

——胡清泉1韓 輝2劉文娟3王圣友4張艷麗4趙 娜4王吉善4陳曉紅4*

目的 評(píng)價(jià)全國(guó)117所三級(jí)醫(yī)院2011年-2015年間開展醫(yī)院感染防控工作的成效，為衛(wèi)生行政部門制定政策提供依據(jù)。方法 參照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)全國(guó)117所三級(jí)醫(yī)院院感工作的開展情況進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 評(píng)價(jià)指標(biāo)的4個(gè)方面“制度完善、內(nèi)部管理、建筑設(shè)備、人員培訓(xùn)”評(píng)分均集中于“B-良好”及“C-合格”兩個(gè)等級(jí)，存在少數(shù)不及格現(xiàn)象，但核心條款的完成度較高。結(jié)論 117所三級(jí)醫(yī)院開展醫(yī)院感染防控工作基本符合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但各項(xiàng)工作仍須進(jìn)一步深入開展，繼續(xù)完善落實(shí)各項(xiàng)制度和規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)防控質(zhì)量。

醫(yī)院感染；三級(jí)醫(yī)院；評(píng)價(jià)

First-author's address First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi,Nanchang,333006,China

醫(yī)院感染防控是醫(yī)療工作的重要內(nèi)容之一，可確保醫(yī)院為患者提供全程、專業(yè)、安全的醫(yī)療服務(wù)。參照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》[1]的要求和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)30省份117所三級(jí)醫(yī)院2011年-2015年間開展院感工作情況進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 評(píng)價(jià)對(duì)象

2011年-2015年間國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所組織專家對(duì)全國(guó)30個(gè)省份共117所醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。這些醫(yī)院中既有國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局委托評(píng)價(jià)、北京市衛(wèi)計(jì)委委托評(píng)價(jià)、各省衛(wèi)計(jì)委委托評(píng)價(jià)，也有自愿申請(qǐng)參加。

1.2 調(diào)查工具

參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》的標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行調(diào)查，其中醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)100條,其中最基本易行且涉及醫(yī)療安全與患者權(quán)益的條目被列為核心條款，共4條，占院感相關(guān)條款數(shù)目的4%。評(píng)價(jià)采用ABCDE五級(jí)表示，見表1。

1.3 資料收集方法

調(diào)查人員采用病案首頁(yè)數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查結(jié)合的方法，對(duì)各醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄和打分，以了解醫(yī)院感染管理工作的開展情況。

1.3.1 查閱資料 查閱醫(yī)院文件以及院感控制培訓(xùn)工作計(jì)劃；查閱人力資源配置方案、調(diào)配記錄；查看院感控制分級(jí)管理情況、績(jī)效考核制度或方案、責(zé)任制防控要求等。

表1 標(biāo)準(zhǔn)條款統(tǒng)計(jì)分類

ABCDE優(yōu)秀良好合格不合格不適用有持續(xù)改進(jìn),成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目,或不同意設(shè)置的項(xiàng)目

表2 院感評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)平均通過率

類型平均通過率(%)結(jié)果A結(jié)果B結(jié)果C結(jié)果D制度完善16.4940.7539.673.09內(nèi)部管理17.6137.2339.275.90人員培訓(xùn)12.4946.2936.594.64建筑設(shè)備18.2628.8342.4810.42總計(jì)16.9438.0539.445.56

表3 院感評(píng)價(jià)指標(biāo)A、D等級(jí)結(jié)果分布

類型條款數(shù)/個(gè)結(jié)果A通過率/個(gè)>30%10%～30%<10%結(jié)果D通過率/個(gè)>10%0%～10%=0%制度完善2441190204內(nèi)部管理57102423123114人員培訓(xùn)9135252建筑設(shè)備10073442總計(jì)100154540186022

1.3.2 現(xiàn)場(chǎng)巡查 現(xiàn)場(chǎng)檢查院感防控相關(guān)設(shè)備配備情況、輔助用具到位情況等；查看病房環(huán)境，抽查科室排班表；查閱醫(yī)療廢物處理等的記錄與落實(shí)情況。

1.3.3 調(diào)查訪談 隨機(jī)訪談醫(yī)院管理者、院感工作人員對(duì)醫(yī)院感染控制工作及院感培訓(xùn)的態(tài)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 軟件對(duì)醫(yī)院院感管理評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，運(yùn)用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，將100項(xiàng)院感相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為制度完善、內(nèi)部管理、人員培訓(xùn)、建筑設(shè)備四大類進(jìn)行討論，系統(tǒng)梳理醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與不足，尋找共性問題及解決方法。本文重點(diǎn)關(guān)注存在“A-優(yōu)秀”和“D-不合格”的條款及核心條款的評(píng)價(jià)結(jié)果。各條款評(píng)價(jià)為“A、B、C、D”檔的醫(yī)院比率計(jì)算方法為：本條款達(dá)到某項(xiàng)結(jié)果的醫(yī)院比率(%)=本條款某項(xiàng)結(jié)果的醫(yī)院數(shù)/有效評(píng)審數(shù)×100%，其中有效評(píng)審數(shù)=總數(shù)-結(jié)果E個(gè)數(shù)-未評(píng)審個(gè)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 院感防控制度完善情況

完善的制度是順利開展院感防控工作的基礎(chǔ)，相關(guān)條款共有24項(xiàng)，包括各類規(guī)章制度的制定、執(zhí)行及監(jiān)管情況。如“建立緊急搶救配合性輸血管理制度”“醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)”等。經(jīng)計(jì)算，該類指標(biāo)合格及以上平均概率達(dá)到96.91%。其中“A-優(yōu)秀”等級(jí)平均概率為16.49%，與平均值相近，“D-不合格”平均概率為3.09%，低于平均值(表1)。同時(shí)，有4項(xiàng)條款A(yù)等級(jí)通過率在30%以上，4項(xiàng)條款不合格率為零(表3)。

2.2 院感防控內(nèi)部管理情況

良好的醫(yī)院內(nèi)部管理是維持院感工作持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的保障，相關(guān)條款共有57項(xiàng)，包括“定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性”“有緊急意外情況與并發(fā)癥的處理預(yù)案”等。該類指標(biāo)合格及以上平均概率達(dá)到94.10%，其中“A-優(yōu)秀”等級(jí)平均概率為17.61%，稍高于平均值；“D-不合格”平均概率為5.90%，與平均值相近。同時(shí)，有10項(xiàng)條款A(yù)等級(jí)通過率在30%以上，14項(xiàng)條款不合格率為零,但同時(shí)存在12項(xiàng)條款不合格率高于10%(表3)。

2.3 院感防控人員培訓(xùn)情況

相關(guān)工作人員的培訓(xùn)在院感工作開展中尤為重要，相關(guān)條款共有9項(xiàng)，包括“對(duì)感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)”“定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練”等。該類指標(biāo)合格及以上平均概率達(dá)到95.36%。其中“A-優(yōu)秀”等級(jí)平均概率為12.49%，稍低于平均水平；“D-不合格”平均概率為4.64%，稍低于平均值5.56%(表2)。同時(shí)，只有1項(xiàng)指標(biāo)A等級(jí)通過率稍高于30%，兩項(xiàng)條款不合格率為零,兩項(xiàng)條款不合格率高于10%(表3)。

2.4 醫(yī)院院感防控建筑設(shè)備情況

建筑及配套設(shè)備能夠有效提高院感防控工作的有效性，相關(guān)條款共有10項(xiàng)，包括“工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求”“有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑”等。該類指標(biāo)合格及以上平均概率達(dá)到89.58%。其中“A-優(yōu)秀”等級(jí)平均概率為18.26%，高于平均水平；“D-不合格”平均概率為10.42%，遠(yuǎn)高于平均值5.56%(表1)。同時(shí)，所有指標(biāo)A等級(jí)通過率均低于30%，兩項(xiàng)條款不合格率為零,但同時(shí)存在4項(xiàng)條款不合格率高于10%(表3)。

2.5 院感評(píng)價(jià)核心條款評(píng)價(jià)結(jié)果

醫(yī)院感染評(píng)價(jià)中核心條款共4項(xiàng)，其中人員培訓(xùn)方面條款1項(xiàng)，醫(yī)院內(nèi)部管理方面條款3項(xiàng)。除1家醫(yī)院在“有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)”條款中有不合格，評(píng)價(jià)為D，其余醫(yī)院各條款均達(dá)到合格以上，且主要評(píng)分集中于B檔及C檔，見表4。

表4 院感評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心條款通過率

條款類型條款內(nèi)容醫(yī)院數(shù)/個(gè)結(jié)果A結(jié)果B結(jié)果C結(jié)果D人員培訓(xùn)有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)340100內(nèi)部管理有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制1318220內(nèi)部管理有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施126251內(nèi)部管理有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)039140

3 討論

3.1 院感制度建設(shè)不健全，醫(yī)院管理工作不到位

在院感相關(guān)條款中，涉及制度條例方面的條款較多，占總條款數(shù)24%，例如醫(yī)療廢物的管理制度，消毒隔離制度等。為了確保醫(yī)院感染管理工作的實(shí)施，必須建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，同時(shí)，醫(yī)院管理手段在確保醫(yī)院感染工作權(quán)威性，推動(dòng)醫(yī)院感染管理工作深入開展中至關(guān)重要。在評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院院感組織管理體系健全程度有待提高，部分感染管理委員會(huì)形同虛設(shè)，會(huì)議流于形式。查閱記錄，發(fā)現(xiàn)其不能體現(xiàn)感染管理工作的開展、改進(jìn)狀況，不能引導(dǎo)重大問題的討論并提出解決方案。醫(yī)院管理人員應(yīng)以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為本，以全局的眼光看待醫(yī)院感染管理工作，及時(shí)剔除無操作性空殼制度，并對(duì)有效性加強(qiáng)監(jiān)管，將院感工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理范疇。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)措施，提高個(gè)人防護(hù)意識(shí)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院感染管理辦法》[2]《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范(2009版)》[3]《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[4]及《消毒技術(shù)規(guī)范》[5]對(duì)職業(yè)防護(hù)的要求，各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，在進(jìn)行診療、護(hù)理、污物處理等各項(xiàng)工作中應(yīng)按照疾病的不同傳播途徑采取隔離與預(yù)防操作，采取自我防護(hù)措施，避免因操作不當(dāng)造成人身傷害，同時(shí)做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境保護(hù)。在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中，明確提到醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。評(píng)價(jià)結(jié)果中，有多家醫(yī)院的職業(yè)防護(hù)不能嚴(yán)格到位，存在安全隱患，應(yīng)引起重視，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

3.3 院感專職人員配備不足，專業(yè)人員培訓(xùn)有待加強(qiáng)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》對(duì)有不同規(guī)模的醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)和人員配備等進(jìn)行了明確的規(guī)定。其中規(guī)定：300張床位以上的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科；1000張床位以上的醫(yī)院感染專職人員不得少于5人；500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300張～500張床位的醫(yī)院不得少于2人,300張床位以下醫(yī)院不少于1人。在醫(yī)院評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院院感專職人員配備不足，未達(dá)到國(guó)家要求。例如其中某醫(yī)院實(shí)際開放床位1 156張，而院感專職人員僅有3人。同時(shí)，部分醫(yī)院沒有獨(dú)立的院感科室，常常與其它體檢、預(yù)防接種等工作同時(shí)開展。因此，醫(yī)院急需在提高專職人員水平的同時(shí)，及時(shí)將院感職能進(jìn)行分離，改進(jìn)監(jiān)測(cè)方法，必要時(shí)調(diào)整工作重心。

3.4 院感知識(shí)培訓(xùn)繼續(xù)予以重視

院感知識(shí)培訓(xùn)是否到位直接影響到醫(yī)院院感管理工作質(zhì)量。從評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士和行政人員的培訓(xùn)率較高，尤其是行政人員能夠積極參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。這與國(guó)家近幾年來加大醫(yī)院感染的管理力度及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度相關(guān)。同時(shí)，醫(yī)技護(hù)藥人員培訓(xùn)出勤率及合格率較高，這為創(chuàng)造安全的醫(yī)療環(huán)境打下了基礎(chǔ)。但保潔人員與總務(wù)后勤人員的培訓(xùn)率較低。部分原因在于，這類人員年齡及流動(dòng)性較大，文化程度略低。盡管如此，后勤人員的培訓(xùn)工作近年來也有所進(jìn)展，大部分相關(guān)人員具備了初步的醫(yī)院感染知識(shí)。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院存在醫(yī)療垃圾過滿、醫(yī)療垃圾密封不嚴(yán)、醫(yī)療垃圾的記錄不完整等問題，醫(yī)療廢物正確處理率較低等。醫(yī)院應(yīng)在未來繼續(xù)加強(qiáng)思想教育，逐步提升對(duì)醫(yī)院感染防控重要性的認(rèn)識(shí)。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》的通知[EB/OL].2011.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a 213d8413787904e9e6439d88b.shtml.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.醫(yī)院感染管理辦法[EB/OL].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第48號(hào).2006.http://www.gov.cn/ziliao/flfg/2006-07/25/content_344886.htm.

[3] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范[EB/OL].2009.http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9496/200904/40116.shtml.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范[EB/OL].2009.http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9496/200904/40118.shtml.

[5] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《消毒技術(shù)規(guī)范》(2002年版)的通知[EB/OL].2008.http://www.nhfpc.gov.cn/zhjcj/s9139/200804/86d017920ad84e64a90806717 719624f.shtml.

Analysis of Nosocomial Infection Evaluation in 117 Tertiary General Hospitals

HU Qingquan,HAN Hui,LIU Wenjuan,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):18-20

Objective To evaluate the effectiveness of prevention and control of nosocomial infection among 117 tertiary hospitals in China from 2013 to 2015, and to provide evidence for policy making by health administrative departments.Methods According to the criteria and requirements of "The Implementing Regulations of the Tertiary General Hospital Evaluation Criteria (2011 version)" by the Ministry of Health, investigation and analysis was performed on the nosocomial infection evaluation among 117 tertiary hospitals. Results The scores of the four aspects of the evaluation, "system improvement, internal management, construction equipment and personnel training" were concentrated in two grades of "B-good" and "C-qualified". There were a few failed, and the completion of core terms was high. Conclusion The prevention and control of nosocomial infection in 117 tertiary hospitals were basically in line with the criteria. However, the work should be further carried out, and continue to improve the implementation of various systems and norms, and continuously improve the quality of prevention and control.

Nosocomial Infection; Tertiary Hospital; Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.06

2016-10-20

陳曉紅

陳曉紅：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院管理咨詢中心主任

E-mail：xhchen@vip.sina.com

修回日期：2016-12-20

責(zé)任編輯：劉蘭輝

胡清泉1韓 輝2劉文娟3王圣友4張艷麗4趙 娜4王吉善4陳曉紅4*

1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西 南昌 333006 2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250012 3 山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 山東 濟(jì)南 250012 4 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所 北京 100083