門診病歷質量評價指標設計與應用

——陳厚森 張 蓉 張 麟 李曉娜 盧俊英 龍憲連

門診病歷質量評價指標設計與應用

——陳厚森 張 蓉 張 麟 李曉娜 盧俊英 龍憲連*

目的 提高門診病歷質量。方法 在推行門診電子病歷的基礎上，建立了門診電子病歷書寫率、每份病歷診療要素數量、無依據診斷的數量(比率)、優秀病歷數量(比率)4個門診病歷質量評價指標，調取2015年5月、2016年5月的數據評價整改成效。結果 門診電子病歷總書寫率從26.17% 提高到99.74%，每份病歷平均診療要素數量從1.92個提高到6.79個，無依據診斷的比率從74.94%下降到9.93%，優秀病歷比率從2.41%提高到15.38%，上述差異均有統計學意義(P<0.01)。結論 應用門診病歷質量評價指標，可有效提高門診病歷質量。

門診；病歷；評價指標

First-author's address PLA Rocket Force General Hospital, Beijing, 100088, China

門診病歷是門診醫師對患者疾病發生、發展和變化的客觀記錄，是監測和評價門診醫療質量的主要依據。缺乏質量評價指標、沿用紙質病歷、信息化程度不高是門診病歷質控的三大難點。中國人民解放軍火箭軍總醫院是一所大型三級甲等綜合性醫院，核定床位1 022張，門診科室包括心血管內科、呼吸內科、骨科等普通專科和結直腸肛門外科、胃食管反流病科、血管神經外科、神經介入醫學科、腫瘤放射診療中心、軍人診區等特色專科共計28個科室，近年來年門診量約120萬人次。為了提高門診質量管理水平，更好地確保門診患者安全，該院自2015年6月起開始進行門診病歷質量整改，全面推行門診電子病歷，探索建立定量評價指標，開展動態監測，取得了較好效果。

1 門診病歷質量評價指標設計

1.1 門診電子病歷書寫率

利用質控軟件按月進行自動統計，包括總書寫率(主訴、現病史、查體3項至少1項有記錄的病歷數與就診人次的比例)、主訴書寫率(主訴有記錄的病歷數與就診人次的比例)、現病史書寫率(現病史有記錄的病歷數與就診人次的比例)、查體書寫率(查體有記錄的病歷數與就診人次的比例)等。患者基本信息如姓名、性別、年齡、科室等，由掛號室錄入后在病歷中自動生成，極少出錯，不納入病歷質控內容，如出現問題按特殊個案處理。

表1 門診電子病歷書寫率比較

時間門診人次(人次)書寫率(%)主訴現病史查體總書寫率2015年5月(整改前)9924619.8818.4111.9726.172016年5月(整改后)10026198.8498.3899.6299.74P<0.01<0.01<0.01<0.01

表2 門診電子病歷診療要素數量比較

時間質控病歷 數(份) 每份病歷平均診療要素(個)主訴現病史查體其他合計 2015年5月(整改前)2490.52±1.080.78±3.080.42±1.780.20±0.541.92±4.93 2016年5月(整改后)2471.89±1.061.91±2.422.21±2.630.79±1.036.79±5.07P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

1.2 門診病歷診療要素數量

門診病歷診療要素是指門診病歷主訴、現病史、查體、既往史、家族史、月經史、婚姻史、建議等記錄中能夠為診斷或治療提供幫助的獨立、有效信息。病歷診療要素總數由主訴要素個數、現病史要素個數、查體要素個數、其他要素個數4項之和構成，具體計算方法如下：(1)主訴要素。發病部位、癥狀、發病時間各記1個要素，全身性癥狀(如發熱)記2個要素；(2)現病史要素。每項病情特點記1個要素；(3)查體要素。每項體征或檢查檢驗結果記1個要素；(4)其他要素。既往史、家族史、月經史、婚姻史、建議各記1個要素。一份病歷最少需要書寫5個要素，即主訴要素3個、現病史要素1個、查體要素1個。要素越多，診療依據越充分，病歷質量越高。

1.3 無依據的診斷數量或比率

質控醫師調取當前及以往門診電子病歷資料，對診斷合理性進行評價。如某一診斷在門診病歷中主訴、現病史和查體(含檢查檢驗結果)記錄中均無相應支持依據，即判為無依據的診斷，其中對急性病診斷或初次診斷調閱當次病歷即可，對慢性病或以往診斷則需要調閱全部以往電子病歷。

1.4 優秀門診病歷數量或比率

對每月抽查的門診電子病歷進行評比，每個診斷的診療要素個數達到10個或以上且所有診斷均有依據的病歷評為優秀病歷，不限數量，不分初診、復診。

2 管理措施

2.1 研發質控軟件

門診電子病歷質控軟件由該院信息科研發，有3個主要功能：一是按患者身份、費別、姓名、時段、費用調取門診電子病歷；二是自動按月分類統計病歷書寫率；三是填寫質控意見。所有質控結果均可用Excel導出。

2.2 制定質量標準

2015年6月1日起執行新的門診病歷質量標準，主要要求有3項：一是對所有門診患者均必須書寫電子病歷；二是每份電子病歷必須書寫主訴、現病史和查體；三是每個診斷均要記錄相應診斷依據。

2.3 加強質控

質量管理科設門診病歷專職質控員，每月對所有電子病歷的診斷要素和診斷合理性進行抽查，對處方金額超過2 000元的病歷進行重點檢查。

2.4 落實排行榜

每月對各科室、各門診醫師的門診病歷質量評價指標進行排名，在住院總例會上進行點評，在院網上進行公示，并作為月度質量報表和院內《醫療之窗》的重要內容上報和存檔。

2.5 加強獎懲

一是按未書寫門診電子病歷份數對責任科室和個人進行經濟處罰；二是對處方金額高且出現無依據診斷的，納入處方點評，視為“無適應癥開藥”，該診斷處方作為超常處方處理，對3次以上違規醫師停處方權；三是對優秀病歷給予適當獎勵，開展優秀門診病歷展評活動。

3 效果

對2015年5月和2016年5月的門診電子病歷質量監測數據進行統計，數據采用SPSS 16.0進行統計分析，兩組均值比較采用t檢驗，率比較采用X2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3.1 門診電子病歷書寫率

2015年5月(整改前)，該院門診電子病歷總書寫率僅26.17%，主訴、現病史、查體書寫率均不足20%。經過1年的改進，上述4項指標均達98%以上，基本達到了“份份必寫”的管理要求，見表1。門診電子病歷不書寫情形發生較多的科室是口腔科、急診科。

表3 門診電子病歷無依據的診斷數和優秀病歷比較

時間質控病歷數(份)優秀病歷數(份)優秀率(%)診斷總數(個)無依據的診斷數(個)無依據率(%)2015年5月(整改前)24962.4142331774.942016年5月(整改后)2473815.38423429.93P<0.01<0.01

3.2 門診病歷診療要素數量

每月對每名門診醫生隨機抽取1份病歷，評估書寫診療要素。2016年5月每份門診電子病歷平均診療要素為6.79個，是2015年5月(1.92個)的3.3倍，主訴、現病史、查體等書寫要素增加幅度與之相近，見表2。排名前5的科室依次是發熱門診、放射病與血液病科、婦產科、神經介入醫學科、燒傷科。

3.3 無依據的診斷數量或比率

無依據的診斷比率從2015年5月的74.94%下降到2016年5月的9.93%。最常見的無依據的診斷有高血壓病、高脂血癥、骨質疏松、關節炎、上呼吸道感染等，病歷多寫成“開藥”“復診”“調藥”“同前”等，追溯既往電子病歷記錄及檢查檢驗結果均不支持目前診斷。見表3。

3.4 優秀門診病歷數量或比率

優秀病歷從2015年5月的2.41%提高到2016年5月的15.38%。優秀病歷較多的科室有感染性疾病科、婦產科、結直腸肛門外科、兒科等。見表3。

4 討論

要建立質量評價指標體系，關鍵是要有完整的數據信息和高效的處理手段。以前采用紙質門診病歷，不僅數據收集整理和分析效率低、范圍窄，而且對病歷質量評價的可信性和有效性也不高。門診電子病歷的應用，不僅保證了病歷文字的可辨認性、病歷信息保存的永續性、診療信息調閱的便利性，也為建立信息化基礎上的質量評價指標奠定了基礎[1]。特別是政府、醫保部門通過信息系統進行管理的力度逐年加大，這為門診電子病歷的應用提供了有力支持，也對門診病歷質控提出了更高要求[2]。

本研究建立門診病歷質量評價指標，主要遵循以下4個原則：(1)科學性。即質控意見要“一針見血”，以診療質量為核心，獲得醫生認同；(2)可比性。便于科室之間、醫師之間、時段之間的定量比較和排名；(3)導向性。針對目前存在的主要問題設立指標和目標值，使門診醫師和質控部門有的放矢；(4)實用性。便于信息化，降低質控人員工作強度和難度。

門診病歷合格率低的根本原因是缺乏有效監管，難以引起醫生重視[3-4]。通過全面推行門診電子病歷，開發質控軟件，建立質量評價指標，動態持續改進，實現了門診病歷的有效監管。

(1)全面監管。通過全覆蓋、自動化書寫情況監測，總書寫率和各分項書寫率均提高到98%以上，基本杜絕了不寫病歷而產生的投訴糾紛以及紙質病歷難辨識引起的醫療隱患。

(2)內涵監管。通過追溯歷史病歷信息和檢查檢驗結果審核診斷的充分性、合理性，很大程度上糾正了不問病史、不查體、隨意診斷、隨意開藥、病歷書寫敷衍等陋習，喚醒了醫師的法律意識、質量意識、證據意識，提高了診療規范性。

(3)高效監管。借助質控軟件的自動監測功能和強大的數據調閱能力，簡化了質控流程，實現了日常動態監管和重點缺陷的預警，提高了發現問題的精準度和效率。

(4)自我監管。通過發布和講評各科室、各醫師的門診電子病歷質量監測數據，輔以獎懲措施，激發了科室主任和醫師的榮譽感、責任感，從而主動自查、自覺改正。

在后續的門診病歷質量管理中，還有一些突出問題需要解決：(1)切實采取有效措施，降低醫師在書寫電子病歷時的工作強度，避免醫生勞累過度，如采用語音錄入方式或配備病歷助手；(2)開發專科及專病門診電子病歷模板，提高診療規范性；(3)開發醫師版質控軟件，便于醫師自我質控，同時建立質控醫師和門診醫師實時或延時互動系統，以達到事中控制的效果。

[1] 黃 培,易利華,郝愛民.推行結構化門診電子病歷的實踐與思考[J].中華醫院管理雜志,2015, 31(5):356-358.

[2] 譚 宏,鄭 勇,崔麗萍.我院門診醫療保險病歷質量現狀調查分析[J].中華醫院管理雜志,2007, 23(2):123-125.

[3] 王曙紅,蔣冬梅,馮 梅,等.護理病歷質量分級評價體系的研究[J].中國現代醫學雜志,2010,20 (6):911-913.

[4] 楊 華,譚 躍,黃珊珊,等.門診病歷書寫質量的調查分析[J].現代醫院管理,2012,10(1):52-55.

Design and Application of Quality Evaluation Index of Outpatient Medical Records

CHEN Housen,ZHANG Rong,ZHANG Lin,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):28-30

Objective To improve the quality of outpatient medical records. Methods Based on implementation of outpatient electronic medical records, four quality evaluation indexes were established, including writing rate of outpatient electronic medical records, number of theranostic elements per medical record, number or rate of unfounded diagnosis, number or rate of excellent medical records. The data on May 2016 and May 2015 were compared to evaluate the effect of improvement program. Results The writing rate of outpatient electronic medical records increased from 26.17% to 99.74%, the average number of written theranostic elements per medical record increased from 1.92 to 6.79, the rate of unfounded diagnosis decreased from 74.94% to 9.93%, and the rate of excellent medical records increased from 2.41% to 15.38%, which were statistically significant (P<0.01). Conclusion The quality evaluation index of outpatient medical records can improve effectively the quality of outpatient medical records.

Outpatient; Medical Records; Evaluation Index

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.09

2016-09-07

龍憲連

龍憲連：火箭軍總醫院質量管理科主任

E-mail：longxianlian1970@sina.com

責任編輯：吳小紅

陳厚森 張 蓉 張 麟 李曉娜 盧俊英 龍憲連*

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