基于德爾菲法的臨床路徑動態化考核管理研究*

——路 陽 李冬梅 陸 晨

基于德爾菲法的臨床路徑動態化考核管理研究*

——路 陽 李冬梅 陸 晨*

目的 構建臨床路徑動態化考核方案。方法 采用專題小組討論法、Delphi法進行三輪評分，經過遴選考核指標、確定指標權重、制定考核細則并組織實施等步驟，構建三階段動態化考核方案。 結果 調查表有效回收率均為100%，專家權威系數(Cr)分別為0.829、0.865和0.799；前兩輪專家協調性系數分別為0.579和0.432，第三輪指標權重專家協調系數分別為0.900、0.650和0.776，卡方檢驗，結果均顯示差異有統計學意義(P<0.001)。 結論 臨床路徑動態化考核方案有一定科學性、可靠性與合理性，具備在各級醫院可復制、可推廣并快速開展的特點。

臨床路徑；德爾菲法；考核管理；研究

First-author's address People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi, Xinjiang,830001, China

質量是醫院管理的永恒主題，而建立質量監控組織是保證系統有序運行的重要支撐[1]。新疆地區各級醫院普遍在實施臨床路徑過程中存在缺乏針對科室的有效監督管理、可提取的質控指標較為簡單有限，而且缺乏對相關指標的有效分析等問題。本研究采用專題小組討論法、專家咨詢法，歷經三輪專家評分，經過遴選考核指標、確定指標權重、制定考核細則并實施等步驟，結合醫院實際，從質量管理角度出發，研究構建動態化的考核方案，以有效保障臨床路徑工作的順利實施。

1 研究方法

專家咨詢法又稱德爾菲法(Delphi Method)，是一種匿名專家評分法或專家咨詢法[2]，適用于客觀材料或數據缺少情況下的技術預測。

1.1 遴選專家標準

各級醫院主管醫務部門的領導、業務骨干，醫院管理領域或者相關領域的研究人員，從事臨床醫療護理、醫院管理10年以上工作，具有中級以上職稱或者中層管理者，并對本研究感興趣，愿意接受咨詢的專家。

為保證咨詢結果的可靠性以及專家組成員的代表性，參考專業、年齡、學歷、職稱及從業年限等因素，通過目的抽樣方法對專家進行選擇，分別從省級/自治區級、地區級和縣級醫療機構抽取了臨床醫療護理、醫院管理專家等13人作為被咨詢對象。

1.2 專家咨詢工具

根據國家相關文件和要求，在文獻復習、專題小組討論的基礎上，本研究根據《綜合醫院評審標準和實施細則》中的相關要求，結合日常工作實際，初步遴選了考核指標，并自行編制了專家評分表，經過兩輪專家評分篩選出考核指標，在第三輪專家評分中確定指標權重。專家根據主觀印象打分，采用Likert五級計分法，很不合適為1分，不合適為2分，一般為3分，合適為4分，很合適為5分。

1.3 分析方法

咨詢專家反饋資料統計處理運用SPSS 20.0統計軟件，主要從專家的權威性、支持性、專家意見的集中性、協調性等幾個方面進行數據分析[3]。

1.3.1 專家權威性 本研究用權威系數(Cr)來衡量專家權威程度。其主要取決于兩個因素：一是專家對標準作出判斷的依據，用判斷系數Ca表示；二是專家對咨詢內容的熟悉程度，用Cs表示，這兩個系數均由專家自我評價后得出。

權威系數Cr為判斷系數Ca和熟悉程度系數Cs的算術平均值，Cr的值在0～l之間，Cr的值越大，說明專家的程度越高，意見越有參考價值，結論越可靠。一般情況下Cr≥0.7視為可接受[4]，權威系數的計算公式為：

Cr=(Ca+Cs)/2

1.3.2 專家意見的集中性 本研究用專家意見得分均數和滿分比來反映專家意見的集中程度[5]。滿分比指認為該指標非常重要的專家占專家總數的百分比[6]。

1.3.3 專家意見的協調性 采用專家協調程度來反映，該指標反映咨詢結果的可信度[7]；包括專家意見協調系數w和變異系數cv兩項指標。

(1)各考核指標評價結果的變異系數。用來說明專家對某一指標的重要性的波動程度[8]，反映專家對某一項目評分的協調程度，其值越小，代表專家們對該條目的分歧越小。本研究中cv≤0.5的指標入選；對于cv>0.5的指標，綜合考慮其均數及專家意見予以刪除。

(2)專家咨詢意見協調系數。反映全部專家對所有指標的協調程度，通常采用Kendall，sw協同系數檢驗，w即表示協調系數[9]。0﹤w﹤1，該數值越接近0，說明一致性程度越低；一般認為0.3以上可取，得分越高，代表專家的協調程度越好。

2 結果與分析

2.1 咨詢專家的情況

小組13名專家均具有中級以上職稱，年齡35歲～55歲，平均年齡41±4歲，臨床工作年限為13年-31年(平均14±5年)，最終全部完成3輪評分。

2.2 專家積極系數

本研究一共進行三輪專家評分，前兩輪針對考核指標遴選，第三輪針對指標權重賦分。共發放39份評分表，回收率100%，由評分表回收情況可知，專家對本研究很有興趣，參與積極性高。

2.3 專家權威系數

本研究中專家判斷系數(Ca)3輪平均值分別為：0.842、0.852和0.813，熟悉程度(Cs)3輪平均值結果為0.815、0.877和0.785，專家權威系數(Cr)得分為0.829、0.865和0.799，均大于0.7，結果可信。

2.4 專家意見的集中程度

在第一輪咨詢法納入的13個指標中，得分均數在4分以上的指標有5個，占全部指標的38.46%。其中，第6～13個指標均值較低，滿分比≤20%，賦分說明中普遍認為考核為月考核，考核周期短，部分病種樣本數太少，無法進行指標的準確計算，故將其剔除。另外，分別有69.23%和53.85%的專家(9名和7名)提出補充意見，認為應加入開展條數、開展日程數，故加入此兩項指標。還有46.15%的專家(6名)建議拆分變異率，經過討論后統一認識，認為由于3家樣本醫院的臨床路徑均實現信息化管理，為區分比較不同病種、不同病例間變異發生程度的不同，本研究中變異不再按照人次計算，而是按照變異的醫囑條數計算，故把變異率拆分為徑內醫囑符合率和徑外醫囑變異率兩項指標。

2.5 專家協調程度

第一輪咨詢中，專家們對第6 ～13個指標的意見分歧較大(變異系數>0.50)。這與專家意見集中程度的統計結果一致，故刪掉這些指標；重新增加了兩個指標，將其中一個指標拆分后，得到第2輪指標表，第2輪咨詢中所有指標的變異系數均<0.35。

在本研究中，專家咨詢和諧系數在兩輪咨詢中進行了卡方檢驗，結果顯示差異有統計學意義(P<0.001)。可見，專家意見協調性比較好，咨詢結果可取。

本研究中兩輪專家咨詢的Kendall，s w協同系數檢驗結果，協調性系數分別為0.579和0.432，經顯著性檢驗P值均<0.001，有統計學意義，說明兩輪德爾菲法專家的意見協調性基本一致，第一輪相對于第二輪較高。

表1 臨床路徑三階段考核指標權重專家賦分情況

指標名稱一階段權重二階段權重三階段權重(分)開展路徑條數19.512.07.0日程分配數25.210.010.2入徑率25.016.515.2完成率30.324.217.6徑外醫囑變異率019.217.7徑內醫囑符合率018.113.8病種平均住院日0011.8病種平均住院費用004.5治療有效率002.2合計100100100

表2 臨床路徑三階段考核指標及解讀

指標名稱指標計算和解讀一階段標準二階段標準三階段標準開展路徑數科室開展臨床路徑的條數≥1個≥2個≥3個日程分配數開展日程段的數量≥3個日程段≥4個日程段≥4個日程段入徑率分子:入路徑病例數分母:已入路徑的病例數+同期未入路徑中第一診斷符合的病例數≥50%三級醫院≥50%二級醫院≥70%三級醫院≥50%二級醫院≥70%完成率分子:完成路徑病例數分母:同期入路徑病例數≥70%三級醫院≥70%二級醫院≥80%三級醫院≥70%二級醫院≥80%徑外醫囑變異率分子:路徑外醫囑條數分母:同期路徑標準方案所有醫囑條數-≤30%≤15%徑內醫囑符合率分子:路徑內醫囑條數分母:同期路徑標準方案所有醫囑條數-≥40%≥60%病種平均住院日每條路徑病種的平均住院日--《二級/三級醫院醫療服務能力標準》病種平均住院費用每條路徑病種的均次住院費用--與上一年度3家樣本醫院平均值比較

2.6 確定考核指標權重

根據考核指標制定專家評分表，對指標進行權重賦分，然后收集資料匯總第三輪專家評分結果，得出考核指標的權重(見表1)。

經過專題小組討論，確定各項指標的解讀和計算方法，并按照第二輪專家咨詢結果的總體賦分高低排序，確定動態化的三階段指標考核標準和方案。第一、第二、第三階段分別為4項、6項和8項指標(見表2)。初步確定每階段的周期為1年-1.5年，循序漸進的對路徑工作開展進行考核。

2.7 制定三階段考核細則

根據第三輪專家評分權重匯總情況，以在全院醫療質量百分考核中占20分的比例，統一進行賦分。按照《綜合醫院評審標準和實施細則》中相關指標的要求，得出三階段的動態化考核細則，既有明確的目標，又有一定的靈活性，操作便捷，實用性強。見表3。

2.8 督導考核實施辦法

由醫務科/質控辦對科室臨床路徑工作進行每月例行檢查，并與醫療質量督導檢查同時進行。利用信息系統收集考核指標數據，按照考核細則打分，結果納入每月醫療質量考核，并以《醫療質量反饋月報》的形式在全院范圍內予以反饋。考核結果與科室績效相掛鉤，使督導考核機制常態化、制度化。

3 討論

3.1 專家咨詢法的可靠性分析

本研究制定考核方案采用的是專家咨詢法(Delphi法)，具有專業性、匿名性、信息反饋性和統計推斷性強等優點[10]。在遴選專家的過程中，充分考慮了專業、年齡、學歷、職稱及從業年限等因素，并采用目的抽樣方法，從不同級別的醫療機構抽取。

本研究中的三輪專家咨詢，積極性系數均為100%，說明專家非常重視和支持這項研究，合作程度非常高。通過專家對指標熟悉程度、判斷依據及其影響程度的自我評價，專家咨詢意見協調系數較高，且有統計學意義，提示專家權威程度較高，對咨詢內容的把握性較大，結果比較一致可靠。

3.2 考核方案的科學性

本研究中各項考核研究均結合醫院的實際情況，無論從考核指標的遴選、考核細則的制定還是考核方案的確定等方面，均體現了“科學性好、可操作性強、可比性佳”的原則。尤其是動態化的三階段管理，從簡至繁、從松至嚴、循序漸進、次第推行，符合國家衛生計生委相關文件中“建立完善綜合績效考核機制”的要求，考核指標簡單易于提取，考核細則明晰易于考量，考核方案易于操作實施，整體具備在各級醫院可復制、可推廣并快速開展的特點，可以較好地保證專家團隊撤離后的實施質量。

表3 臨床路徑動態化考核細則

指標名稱一階段細則標準賦分二階段細則標準賦分三階段細則標準賦分開展路徑條數≥1個4分≥2個2.5分≥3個1.5分0個0分1個1.5分1-2個1分--0個0分0個0分日程分配數≥3段5分≥4段2分≥4段2分<3段0分3段1分3段1.5分--≤2段0分≤2段0分入徑率≥50%6分≥70%3分≥70%3分40%～50%5分60%～70%2分60%～70%2分30%～40%4分50%～60%1分≤60%0分≤30%0分≤50%0分--完成率≥70%7分≥80%5分≥80%3.5分60%～70%6分70%～80%4分70%～80%3分50%～60%5分60%～70%3分60%～70%2.5分40%～50%4分50%～60%2分≤60%0分≤40%0分≤50%0分--徑外醫囑變異率--≤30%3.5分≤15%3.5分--30%～35%3分15-20%3分--35%～40%2.5分20%～25%2.5分--40%～45%2分25%～30%1分--≥45%0分≥30%0分徑內醫囑符合率--≥40%4分≥60%2.5分--30%～40%3分50%～60%2分--20%～30%2分40%～50%1.5分--10%～20%1分30%～40%1分--≤10%0分≤30%0分病種平均住院日----符合要求3分----1個不符合2分----2個不符合1分----3個不符合0分病種平均住院費用----較上年下降1----較上年增加5%以內0.8----較上年增加5%～10%0.6----較上年增加10%以上0.4

3.3 促進醫院醫療質量管理體系的完善

臨床路徑作為一種質量管理工具，在實施過程中，需要醫務管理部門的監督、管理和質控，尤其是實施過程中的質量管理和考核，必須依托完備的醫療質量管理和控制體系開展，因此勢必要求醫院建立和完善三級質量監控組織架構[10]，從而在決策層面、管理層面和執行層面上，促進醫院醫療質量管理體系的完善和持續改進。

[1] 白曉忠.芻議軍隊醫院醫療質量管理體系建設[J].解放軍醫院管理雜志，2012,19(11): 1007-1009.

[2] 美國紡織工業若干問題的預測[J].上海紡織科技，1978，6(6):23．

[3] 袁 青,黃淇敏.應用德爾菲法篩選醫院中層管理人員評價指標的研究[J].中國醫院管理，2009,29(7):9-12.

[4] 代亞麗,姜元方,孫曉莉.應用Delphi法對成人護理專升本課程設置的研究[J].護理學報,2012,19(17):25-29.

[5] 薛 敏,馬 莎,劉 薇,等.基于德爾菲法的衛生監督效能評價指標體系權重研究 以上海衛生監督機構為例[J].中國衛生監督雜志,2014,21(3):212-218．

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Delphi Method Based Dynamic Assessment and Management of Clinical Pathway

LU Yang,LI Dongmei,LU Chen.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):44-47

Objective To establish a dynamic clinical pathway assessment scheme.Methods By using panel discussion and Delphi method for three rounds of marking, the three stages clinical pathway dynamic assessment scheme was constructed after steps of selecting evaluation indicators, confirming the index weight, making performance evaluation rules and implementation. Results The questionnaires effective response rate was 100%, the expert authority coefficients (Cr) were 0.829、0.865 and 0.799. The initial two rounds of expert coordination coefficients were 0.579 and 0.432, respectively. The third round of index weight expert coordination coefficients were 0.900、0.650 and 0.776; and the difference was statistically significant by Chi-square test (P<0.001). Conclusion The clinical pathway dynamic assessment scheme has certain scientificity, reliability and rationality, which has the characteristics of replicability, suitable for promotion and rapid development for hospitals at all levels.

Clinical Pathway; Delphi Method; Assessment and Management; Research

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.15

2016-05-12

新疆維吾爾自治區衛生計生委“青年科技人才科研項目”：阿勒泰地區常見病臨床路徑實施過程中的質量控制 (項目編號2014Y17)；

新疆維吾爾自治區人民醫院院內項目：基于關鍵指標的臨床路徑質量控制研究(項目編號: 20130119)

陸 晨 新疆維吾爾自治區人民醫院 新疆 烏魯木齊 830001

陸 晨：新疆維吾爾自治區人民醫院副院長

E-mail：luchen706@163.com.

修回日期：2016-07-21

責任編輯：劉蘭輝

路 陽 李冬梅 陸 晨*