患者忠誠影響因素研究進(jìn)展綜述

——周偉嬌 王亞亞 劉聰穎 萬巧琴 龔文濤 尚少梅*

患者忠誠影響因素研究進(jìn)展綜述

——周偉嬌1王亞亞1劉聰穎1萬巧琴1龔文濤2尚少梅1*

患者忠誠有利于增強衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性以及患者對于服務(wù)的依從性，是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。從患者因素、醫(yī)療機構(gòu)因素、醫(yī)療服務(wù)因素、環(huán)境因素4方面，結(jié)合已有文獻(xiàn)研究，分析了患者忠誠的影響因素。并指出了目前研究的不足，提出了未來研究方向。

醫(yī)療服務(wù)；患者忠誠；影響因素；研究進(jìn)展

First-author's address School of Nursing, Peking University, Beijing,100191, China

忠誠的患者更有可能重復(fù)選擇同一家醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，正面評價和宣傳，并推薦他人就診[1]。通過培養(yǎng)患者忠誠度，有助于患者與醫(yī)療機構(gòu)間關(guān)系的連續(xù)性，有利于醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的維持與發(fā)展。患者忠誠是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。近年來，國內(nèi)外對患者忠誠的實證研究已取得了一定進(jìn)展。本研究就患者忠誠概念及影響因素進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)療服務(wù)研究和提供者提供參考。

1 患者忠誠概念

Jacoby等[2]于1978年提出了包括6個條件的忠誠的定義：偏向，購買行為，隨時間而持續(xù)，由一個決策群體做出決定，在一個或多個企業(yè)中選擇行為，是一個心理過程。Dick等[3]于1994年提出忠誠包括態(tài)度(Relative Attitude)和行為(Patronage Behavior)兩個方面，并根據(jù)態(tài)度傾向和重復(fù)購買行為高低將忠誠分為不忠誠、虛假忠誠、潛在忠誠和持續(xù)忠誠4類。Gremler等[4]于1996年把服務(wù)業(yè)顧客忠誠定義為一個顧客對特定的服務(wù)商重復(fù)購買行為的程度和對其所懷有的積極的態(tài)度傾向，以及在對該項服務(wù)的需求增加時將該服務(wù)提供商作為唯一對象的選擇傾向。Oliver[5]于1999年提出忠誠指不受情境影響和導(dǎo)致轉(zhuǎn)換行為的營銷力量的影響，顧客對在未來持續(xù)重復(fù)購買其所偏愛產(chǎn)品或服務(wù)的深刻承諾，從而產(chǎn)生反復(fù)購買同一品牌或品牌系列的行為。從上述內(nèi)容可知：(1)顧客忠誠是一種態(tài)度和行為上的綜合反映，忠誠的顧客必須同時具備積極的態(tài)度傾向和重復(fù)購買行為；(2)情境因素、社會規(guī)范和市場環(huán)境可能影響顧客的重復(fù)購買行為。

嚴(yán)格意義上說，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中的顧客指與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生各種關(guān)系的各類人員，包括患者及家屬、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)管理者和投資者等[6]。由于患者是醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的主要對象，在研究領(lǐng)域，醫(yī)療機構(gòu)顧客通常是指患者。患者忠誠又稱患者行為意向(Behavioral Intention)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場背景下的顧客忠誠。目前，患者忠誠是指由于醫(yī)療服務(wù)價格、品質(zhì)或其它要素引力的影響，患者對某醫(yī)療機構(gòu)的信賴、維護(hù)和需要時會再次購買該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的一種心理傾向和重復(fù)購買行為[7-8]。患者忠誠可以通過推薦意愿、再就診意愿、口碑宣傳等指標(biāo)進(jìn)行測量[9-10]。

圖1 患者忠誠影響因素框架圖

2 患者忠誠影響因素研究

國內(nèi)外關(guān)于患者忠誠影響因素的研究主要從醫(yī)療服務(wù)利用者(患者)和醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)療機構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)、環(huán)境4個方面進(jìn)行。患者忠誠影響因素整合框架如圖1所示。

2.1 患者因素

2.1.1 關(guān)系因素 (1)滿意。滿意是一種感覺狀態(tài)，來源于對醫(yī)療服務(wù)所感知的績效或產(chǎn)出與人們的期望所進(jìn)行的比較[11]。患者滿意對患者忠誠具有正向影響作用。Mortazavi 等[12]于2009年對伊朗4家私人醫(yī)院的240例住院患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，患者總體滿意度與患者忠誠正向相關(guān)，總體滿意度增加可以提高54%～77%的患者忠誠。

但也有部分研究者認(rèn)為，患者滿意對患者忠誠影響較小或者無影響。Kessler等[13]于2009 年以美國678家醫(yī)院為研究對象，探究滿意度與患者忠誠的關(guān)系，結(jié)果顯示，滿意影響忠誠，但影響程度較小，在高滿意度的醫(yī)院，總體滿意度對患者忠誠無影響。Sumaedi 等[14]于2014年以印度尼西亞某醫(yī)療機構(gòu)的165例患者為研究對象，分析患者滿意、感知價值和信任對患者忠誠的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者滿意對患者忠誠無影響。何雍慶[15]于2013年以臺灣地區(qū)某醫(yī)院患者為研究對象，調(diào)查關(guān)系品質(zhì)(包括滿意、信任、承諾)對患者忠誠的影響，結(jié)果顯示，滿意對患者忠誠的影響不顯著。

對于患者滿意如何影響患者忠誠，研究結(jié)果分為兩種觀點：①患者滿意可以直接影響患者忠誠，而且患者滿意是服務(wù)質(zhì)量影響忠誠的中介變量。Woodside 等[16]于1989年對美國某醫(yī)療機構(gòu)392名住院患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，患者滿意是服務(wù)質(zhì)量和患者忠誠的中介變量。Lei等[17]于2012年以上海市646名住院患者為研究對象，調(diào)查質(zhì)量、滿意與忠誠之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，滿意是質(zhì)量和忠誠間的中介變量。②患者滿意通過某些中介變量(信任、承諾)間接影響患者忠誠。Patawayati 等[18]于2013年對印度尼西亞公立醫(yī)院150名住院患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者滿意以信任和承諾為完全中介間接影響患者忠誠。

(2)信任。信任指患者對向其提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)的能力、誠信以及善意的看法[19]。目前，在市場營銷領(lǐng)域，信任對顧客忠誠影響的研究較深入，并認(rèn)為信任是顧客忠誠的重要影響因素[20]。張月莉等[19]于2008年通過元分析和結(jié)構(gòu)方程模型將顧客忠誠領(lǐng)域的諸多實證研究結(jié)果進(jìn)行整合發(fā)現(xiàn)，信任是僅次于顧客承諾的影響因素。

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，關(guān)于信任與患者忠誠關(guān)系的研究較少。現(xiàn)有研究結(jié)果認(rèn)為，信任影響忠誠且影響程度較大。Sumaedi 等[14]于2014年調(diào)查了印度尼西亞初級保健機構(gòu)中患者滿意、感知價值和信任對患者忠誠的影響，結(jié)果顯示，信任是忠誠的影響因素(R2=64%)。何雍慶[15]的研究顯示，信任和承諾對患者忠誠有影響(R2=0.537)。

對于信任影響忠誠的機制，部分研究者認(rèn)為信任可以直接影響忠誠。Moreira 等[21]于2015年采用方便抽樣選取葡萄牙175例患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，患者信任可以直接影響患者忠誠。另有部分研究者認(rèn)為信任可以直接影響忠誠，也可以間接影響忠誠。Patawayati等[18]研究發(fā)現(xiàn)，信任可以直接影響忠誠，并通過關(guān)系承諾的中介作用間接影響忠誠。

(3)關(guān)系承諾。 關(guān)系承諾是患者與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)長久維持交易關(guān)系的意愿。理論上，顧客忠誠是顧客在心理上承諾對產(chǎn)品或服務(wù)持續(xù)的購買和消費，是顧客產(chǎn)生深度承諾的一個心理過程[19]。張月莉等[19]的研究表明，關(guān)系承諾是最重要的影響因素。

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，關(guān)系承諾對患者忠誠影響的研究較少，且結(jié)果存在分歧。Patawayati 等[18]的研究結(jié)果顯示，關(guān)系承諾可以直接影響忠誠，信任和關(guān)系承諾是患者滿意影響忠誠的完全中介變量。Moreira等[21]的研究表明，關(guān)系承諾對患者忠誠無影響。2.1.2 感知因素 (1)感知質(zhì)量。感知質(zhì)量是指患者對服務(wù)期望與感知服務(wù)績效之間的比較[22]。感知質(zhì)量正向影響患者忠誠。Arab 等[23]于2012年以伊朗8家私立綜合性醫(yī)院的943例住院患者為研究對象，分析服務(wù)質(zhì)量對患者忠誠的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服務(wù)質(zhì)量正向影響患者忠誠，解釋度為29%。

感知質(zhì)量對患者忠誠的影響機制尚存在爭議。目前趨于一致的結(jié)論是感知質(zhì)量通過患者滿意度間接影響患者忠誠[10，16-17，22，24-28]。陳學(xué)濤[22]于2009年通過方便抽樣選取我國某綜合醫(yī)院962例住院患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感知質(zhì)量通過患者滿意間接影響患者忠誠。Wu[25]于2011年隨機選取我國臺灣地區(qū)437例患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，感知服務(wù)質(zhì)量可以通過提高患者滿意來提高患者忠誠。Lei等[17]于2012 年通過系統(tǒng)抽樣選取上海市6家三級醫(yī)院的646例住院患者展開研究，結(jié)果顯示，患者滿意是感知質(zhì)量和患者忠誠的中介變量。

部分研究者認(rèn)為感知質(zhì)量可以直接影響患者忠誠。Choi等[10]的研究顯示，服務(wù)質(zhì)量直接影響患者忠誠。Sutharjana等[28]的研究顯示，服務(wù)質(zhì)量和患者滿意是組織公民行為對患者忠誠影響的中介變量，服務(wù)質(zhì)量直接影響患者忠誠。

感知質(zhì)量可能通過其它中介變量間接影響患者忠誠，如信任[21]、承諾[18]、價值[27]等。Patawayati 等[18]的研究表明，服務(wù)質(zhì)量影響患者滿意，患者滿意以信任和承諾為完全中介變量提高患者忠誠。Zarei等[27]的研究表明，感知價值和總體滿意度是服務(wù)質(zhì)量與患者忠誠間的中介變量。

(2)感知價值。 患者感知價值是指患者對醫(yī)療服務(wù)中感知利得和感知利失的一種權(quán)衡。感知利得包括醫(yī)療結(jié)果、服務(wù)過程質(zhì)量等質(zhì)量因素，感知利失包括患者就醫(yī)所付出的貨幣成本、精力成本、時間成本等[22]。Zarei等[27]于2014年調(diào)查伊朗9家私立綜合醫(yī)院969例住院患者發(fā)現(xiàn)，感知價值可以直接影響患者忠誠。

感知價值既可以直接影響患者忠誠，又可以通過患者滿意間接影響患者忠誠。Choi等[10]的調(diào)查結(jié)果顯示，感知價值可以直接影響患者忠誠，也可以通過患者滿意間接影響患者忠誠。陳學(xué)濤[22]的研究結(jié)果顯示，感知價格(價值)可以直接影響患者忠誠，也可以通過影響患者滿意間接影響患者忠誠。

部分研究者則認(rèn)為感知價值對患者忠誠無影響。Sumaedi 等[14]的研究結(jié)果顯示，感知價值對患者忠誠無影響。Kim[29]于2012年對韓國口腔醫(yī)院的438名患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，價值對患者忠誠無直接作用，而是通過患者滿意間接影響患者忠誠。

(3)感知轉(zhuǎn)換成本/障礙。 醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的轉(zhuǎn)換障礙是指醫(yī)療服務(wù)提供者讓服務(wù)使用者(患者)難以轉(zhuǎn)換或轉(zhuǎn)換代價高的因素，其轉(zhuǎn)換成本是服務(wù)使用者(患者)因轉(zhuǎn)換服務(wù)所涉及的成本與風(fēng)險[15]。研究顯示，轉(zhuǎn)移障礙[30-31]和轉(zhuǎn)移成本[32]是患者忠誠的影響因素。張麗娟[30]于2007年以194例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)患者為研究對象，調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)患者忠誠的影響因素，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)換障礙中的“診療成本”會影響患者的態(tài)度忠誠，而“對手技術(shù)”會影響患者的行為忠誠。陳燕[32]于2012年選取常州市4家綜合性醫(yī)院就診的350例住院患者，分析患者忠誠影響因素，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)換成本對態(tài)度忠誠和行為忠誠均有直接正向影響作用。何雍慶[15]分析轉(zhuǎn)換障礙各組成因素對顧客忠誠的影響，結(jié)果顯示，持續(xù)成本和學(xué)習(xí)成本是患者的影響因素，沉沒成本對患者的影響不顯著。

2.1.3 患者特征因素 性別、收入、有無醫(yī)保影響患者忠誠。Anboir等[33]于2010年以也門890例住院患者為研究對象，調(diào)查住院患者服務(wù)質(zhì)量對忠誠的影響，結(jié)果顯示，性別是患者忠誠的影響因素，女性患者忠誠高于男性患者。胡崢毅[34]于2011年選取杭州市公立醫(yī)院332名住院患者及家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者收入和有無醫(yī)保影響患者忠誠，月收入3 001～4 000元的患者忠誠高于月收入4 000元以上的患者，有醫(yī)保的患者行為忠誠高于無醫(yī)保的患者。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)因素

2.2.1 醫(yī)療機構(gòu)形象 醫(yī)療機構(gòu)的品牌形象影響患者忠誠。WU[25]于2011年對臺灣地區(qū)2家大型私立醫(yī)院品牌形象、服務(wù)質(zhì)量和忠誠之間的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院品牌形象直接和間接影響患者忠誠(品牌形象-服務(wù)質(zhì)量-滿意-忠誠)。Bayin 等[35]于2015年調(diào)查了土耳其2家醫(yī)院的醫(yī)院形象對患者忠誠的影響，回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)院形象的4個維度(Physical、Communication、Quality、Social Responsibility)對患者忠誠有影響，解釋度高達(dá)76.6%。

2.2.2 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部因素 員工的組織公民行為間接影響患者忠誠。Sutharjana等[28]于2013年對印度尼西亞產(chǎn)科醫(yī)院的160例產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，組織公民行為可以提高服務(wù)質(zhì)量，但是對患者忠誠沒有直接影響，服務(wù)質(zhì)量和患者滿意是組織公民行為對患者忠誠影響的中介變量。Quinn[36]于2003年調(diào)查了美國102家醫(yī)院員工流失對患者忠誠的影響，結(jié)果顯示，管理者流失率和護(hù)士流失率影響患者忠誠，其中，管理者流失率對患者忠誠的解釋度為13%，護(hù)士流失率的解釋度為11%。

2.2.3 醫(yī)療機構(gòu)特征因素 醫(yī)療機構(gòu)位置和是否為醫(yī)保定點醫(yī)院影響患者忠誠特征因素。Quinn[36]于2013年展開調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院位置影響忠誠(R2=5%)。王靜[37]于2008年隨機抽取4所綜合性醫(yī)院的932例患者進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)療的患者的行為重復(fù)和再就診意愿都高于非定點，推斷認(rèn)為定點醫(yī)院患者忠誠高于非定點醫(yī)院。

2.3 醫(yī)療服務(wù)因素

2.3.1 服務(wù)補救 服務(wù)補救是指醫(yī)療機構(gòu)處理患者對于服務(wù)失誤抱怨的行動[38]。胡崢毅[34]研究果發(fā)現(xiàn)，態(tài)度忠誠主要取決于患者價值、服務(wù)補救、轉(zhuǎn)換成本(R2=0.627)，行為忠誠也主要取決于患者價值、服務(wù)補救、轉(zhuǎn)換成本(R2=0.608)。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時，適宜的服務(wù)補救有利于提高患者忠誠。

2.3.2 關(guān)懷行為 關(guān)懷行為影響患者忠誠。Liu等[39]于2010年通過觀察性研究調(diào)查關(guān)懷行為對急診患者忠誠的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，關(guān)懷行為影響患者忠誠。

2.3.3 服務(wù)等候時間 Bielen等[40]于2007年調(diào)查946例放射門診患者等候時間對滿意和忠誠的影響，結(jié)果顯示，等候時間的滿意度不僅是服務(wù)滿意度的決定因素，而且是滿意-忠誠關(guān)系的調(diào)節(jié)變量。Liu等[39]研究發(fā)現(xiàn)，候診時間影響患者忠誠。

2.4 環(huán)境因素

替代者吸引是指患者感知到具有競爭力的替代醫(yī)療機構(gòu)的可獲得程度。何雍慶[15]的研究顯示，替代者吸引對顧客忠誠的影響不顯著。

3 不足與展望

綜上，國內(nèi)外對患者忠誠影響因素的研究存在不足：(1)研究方法為橫斷面研究，只能分析變量之間的關(guān)系，對因果效應(yīng)的推斷性差。建議研究者采用縱向研究方法，進(jìn)一步研究各影響因素和患者忠誠之間的關(guān)系。(2)研究對象代表性差。部分研究樣本量較小，僅選取1家醫(yī)院或選取某種類型的醫(yī)院(私立/公立)進(jìn)行研究，研究結(jié)果的普遍適用性較差。建議通過增加樣本量、采取隨機抽樣等方式提高研究對象的代表性和研究結(jié)果的可推廣性。(3)大部分研究都是從患者感知角度出發(fā)，對醫(yī)療服務(wù)提供方和情境因素、文化因素的考慮則較少。(4)測量指標(biāo)偏重于意向忠誠，對于行為忠誠的研究較少。建議將忠誠分為態(tài)度和行為兩個方面進(jìn)行研究。(5)忠誠測量工具存在較大差異，使得對患者忠誠現(xiàn)狀缺乏掌握，且研究結(jié)果之間可比性較差。建議開發(fā)較為全面且權(quán)威的患者忠誠測量工具。

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A Review of Research Progress on Influential Factors of Patient Loyalty

ZHOU Weijiao,WANG Yaya,LIU Congying,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):51-55

Patient loyalty is helpful to enhance the continuity of health service and patient's compliance to the service, which is an important content to evaluate the quality of medical service. Based on the literature review, the influential factors of patient loyalty were analyzed from four aspects: patient factors, medical institution factors, medical service factors and environmental factors. The limitations of current studies were pointed out, and future research directions were proposed.

Medical Service; Patient Loyalty; Influencing Factor; Research Progress

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.17

2016-07-21

尚少梅

尚少梅：北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院院長

E-mail：mei916@263.net

修回日期：2016-09-22

責(zé)任編輯：吳小紅

周偉嬌1王亞亞1劉聰穎1萬巧琴1龔文濤2尚少梅1*

1 北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院 北京 100191 2 北京市醫(yī)院管理局 北京 100053