公立醫院電子病歷一體化建設中的問題點探討

摘要：現代公立醫院發展中應注重電子病歷一體化建設，共同助力各大醫療機構之間的信息化建設，提高醫療信息的真實性和傳播效率，為患者就診提供便利和更加優質的醫療服務。特別是公立醫院承擔了社會中大部分的醫療任務，公立醫院需在醫療系統信息化改革中起到帶頭作用，保證各類醫療機構穩步發展。本文主要分析公立醫院電子病歷一體化建設中遇到的常見問題，并論述臨床一體化診療平臺在醫療發展中的重要性。

關鍵詞：公立醫院;電子病歷;一體化建設

引言：

我國衛生部門對當代醫療機構的信息化建設提出了明確要求，要求各大醫療結構結合政策和發展現狀加快信息系統建設速度、提高醫療服務質量，為患者提供更加便攜、人性的醫療服務，并在醫院內部建立臨床一體化診療平臺，結合電子病歷共同打造數字化醫院，從多個方面提升醫院管理質量。特別是解決傳統醫療系統之間信息不聯網的問題，建立醫療大數據平臺，促進公立醫院的穩定發展。

1.公立醫院電子病歷一體化建設現狀分析

電子病歷一體化建設是結合信息技術，以提高醫療服務質量為目的的便民服務，比如湘雅醫院在13年建立全國首家病友呼叫服務中心，并在醫院內部建立病友信息管理系統，能夠根據服務呼叫中心的數據實現病人信息共享，對病人開展全過程的醫療服務。全病程服務管理打造的健康類服務平臺，成功實現了平臺與醫院患者信息的共享，但系統目前還存在數據與患者真實信息不符合的問題。因此，建設一體化診療平臺可以將醫囑和病人信息整合在一起，無論是門診、急診、住院、健康管理中心都可以通過一體化診療平臺為患者提供服務，一體化診療平臺就是將所有資料資源整合起來，實現現代化移動就醫和護理。公立醫院發展電子病歷一體化建設，能夠實現內部急診、門診、體檢之間的分流，根據患者不同需求提供預約和網上就診服務，有效提升醫療服務質量和效率。

2.公立醫院電子病歷一體化建設的重要價值

2.1實施閉環管理

公立醫院內部以電子病歷為媒介的診療一體化系統建設中，以電子病歷為基礎，建立了門診、住院、急診、檢查等多個管理系統，電子病歷將醫院各個工作站和護士站的工作結合在一起，為醫生的診療服務提供更多時間，如電子病歷中的住院管理將查房、護理、病歷、臨床用藥等多個板塊整合在一起，減少了紙質或電話溝通的不必要時間。隨著大數據時代來臨，電子病歷一體化建設即將實現閉環管理，其中包括醫療機構內部的各個方面，另設有耗材管理、醫學廢棄物處理等相關系統，使醫療工作質量更高。把病人就診過程中的所有信息集合在一起，形成醫學方面的大數據庫，逐步提升現代醫療水平。

2.2促進臨床路徑建設

臨床路徑是醫生在工作中獲得的診療指南和醫學證據，臨床路徑具備疾病管理和治療指導的功能，能夠規范各個醫療機構或醫生的醫療行為。我國許多大型公立醫院已經根據患者病況執行配套診療計劃，醫生在服務過程中只需要根據電子病歷系統操作即可，規定的治療路徑具有限制醫療行為的功能，在醫療過程中起重要引導作用，如果患者的下一階段路徑改變治療方式，醫生將會提交方案，患者的電子病歷中將保存治療方案變更信息，系統還能針對臨床路徑實現自定義。

3.面向臨床的集成一體化流程

3.1以電子病歷為核心實現一體化發展

電子病歷一體化系統能夠實現對患者病例信息的詳細記錄，例如患者的個人信息和身體狀況、就診歷史、藥物服用記錄等，上述信息能夠幫助患者提高就診效率，醫生也可根據信息提供更加精準的醫療服務，為臨床治療提供科學依據。電子病歷一體化建設對于醫患雙方來說都是利大于弊，對于患者來說將獲得更高效、人性化的醫療服務。對于醫生來說，電子病歷具有功能完善、集成度高的優點，特別是一些表達能力不強的患者，醫生可直接從就診記錄中了解重要信息。目前國內各大醫院電子病歷的內容越來越豐富，如電子醫囑、臨床治療、用藥信息、檢驗報告、報告儲存等多個項目，未來的電子病歷系統將具備更加豐富的患者信息。

3.2電子病歷系統的流程再造

現代醫院的各項業務開展都結合了信息技術，比如網上預約掛號、報告單查詢、網上問診等，都是醫院結合現代信息技術所提供的互聯網服務。目前醫院的整個醫療服務都在全程管控中，患者從就診開始直到出院或治療結束，其中的每一個環節都將以網絡數據的形式被記錄，公立醫院全面實現數字化管理。以醫囑為主要內容實現閉環醫囑功能，全程信息化管理的質量和效率都非常高。電子病歷具備監督工作，使診療過程更加規范和具體，病例系統還具有智能糾錯和用藥提醒功能，部分功能中具有二次確認機制，減少醫生在忙碌之中出現醫療差錯的幾率。

3.3質控流程再造

公立醫院原有的質控流程主要針對住院和出院的患者，一旦發現患者病歷出現問題，質控系統將自動反饋，醫護人員可根據反饋信息進行及時處理和修改。在醫院電子病歷一體化建設中，能夠有效解決過去質控環節數量較多的問題，縮短質控流程、提升質控效果。

3.4檢驗報告無縫調閱

電子病歷一體化建設使住院流程獲得創新，傳統紙質病歷的流通過程中，醫生將手動書寫或者輸入報告，病歷中的信息斷斷續續不完整且容易在后續就診過程中遺失。而電子病歷能夠把各項就診信息結合在一起，比如放射、檢驗、病理等多項檢查報告，醫生問診時能夠通過電腦直接調閱病人往期檢查報告、并把檢查報告的內容備注至電子病歷中，患者的電子病歷不再以文字為主，數據和圖片報告結合更加具體和真實。

結論：

在醫藥行業的未來發展中，電子病歷將應用于各個醫療環節，實現醫療護理一體化和臨床治療一體化，公立醫院的醫療服務閉環管理，將改變死板的傳統醫療結構，數字化和智能化管理將是未來發展的大方向，結合分析各項醫療數據，提升公立醫院醫療護理質量水平，助推國內醫藥行業正向發展，為人民就醫提供更加優質的服務。

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黃蕾，女，漢族 重慶，1989年8月3日，本科，助理工程師 ， 重慶大學附屬腫瘤醫院 （重慶） （400030）研究方向：信息管理與信息系統（醫藥衛生方向）