非特異性腰痛的研究概況

張浩 梁瀟 徐浩 李濤 池雷霆

【摘要】非特異性腰痛發病機制尚未明確，臨床治療方法多樣。脊神經后支源性腰痛、椎間盤源性腰痛、脊柱不穩定性腰痛是最常見的三大類非特異性腰痛。治療該類腰痛主要采用脊神經后支阻滯、微創治療、運動療法、中醫中藥治療等。筆者對NSLBP發病機制、治療方法進行概述，以期為該病的臨床治療提供一定的參考。

【關鍵詞】非特異性腰痛；病因；治療方法；綜述

【中圖分類號】R27434【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）07-0059-04

The Status of Treatment of Nonspecific Low Back Pain

ZHANG Hao1LIANG Xiao1XU Hao1LI Tao1CHI Leiting2*

1. Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075，China；2. Sichuan 2nd Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610031，China

Abstract：The etiology of Nonspecific low back pain is unclear yet. Treatment methods were varied. The most common three major types of nonspecific low back pain are spinal cord posterior branch， discogenic pain， and lumbar intervertebral disc. After the treatment of this kind of low back pain mainly adopts spinal nerve block， minimally invasive therapy， exercise therapy， Chinese medicine treatment，etc.In this paper ，the pathogenesis and treatment options of the disease were outlined， hope to help the clinical treatment of the disease.

Keywords：NSLP； Etiology； Treatment Methods； Summary

腰痛（Low Back Pain， LBP） 是指后背的腰、腰骶部的疼痛或不適感，可伴或不伴有下肢放射痛。其中少部分可找到明確的病因，如骨質疏松、椎間盤突出、椎管狹窄、風濕、腫瘤等，而大部分患者找不到明確的誘因，X線、CT、MIR檢查往往無陽性發現，這部分找不到確切原因的腰痛稱為非特異性腰痛（Nonspecific Low Back Pain，NSLBP）[1]。目前多認為是脊后神經主干部受機械刺激[2]導致腰痛；椎間盤是導致腰痛的一個重要部位，椎間盤源病也是一很種常見的非特異性腰痛[3]；國外有研究者指出基因遺傳可能導致腰痛的發生[4]。該病病因未明，臨床治療方法多樣，但缺乏針對性。筆者總結了幾種非特異性腰痛的病因以及對因治療，以期為臨床應用提供參考。

1發病機制

雖然NSLP病因發病機制尚未完全明確，但多數學者認為脊神經主干受刺激是其主要原因。患者腰痛長期反復發作，肌肉緊張，使小血管受壓，代謝產物蓄積刺激局部產生無菌性炎癥，炎癥刺激神經產生腰痛。該種脊神經后支源性腰痛亦稱為脊神經后支綜合征[5]。椎間盤纖維環外層由竇椎神經分支支配，外1/3的纖維環組織中有大量傳遞疼痛信號的神經末梢；退變椎間盤終板軟骨乃至軟骨下的松質骨中，有多于正常數量的神經末梢和神經肽出現。椎間盤在損傷或修復過程中會產生白介素（LF）等炎癥因子，這些化學物質與神經末梢接觸就會導致所支配區域出現疼痛。同時會使神經處于超敏狀態，從而在輕微壓力下即產生疼痛[6]。慢性勞損是非特異性腰痛的產生機制之一[7]。脊柱的肌肉和韌帶起著維持脊柱穩定的重要作用。肌肉勞損、韌帶出現退行性病變等，會引起椎節的失穩、松動、椎間隙變窄，刺激、壓迫神經；肌肉韌帶損傷會導致結締組織代償增生、粘連造成神經結構的改變；同時韌帶過度牽拉和肌肉護性痙攣導致腰痛和腰椎活動功能受限，這些因素均可導致腰痛的發生。

2診斷

診斷標準[8]。①腰部、臀后部、股前后及大轉子等處疼痛，活動、久坐、久站后加重，癥狀反復發作； ②腰部壓痛陰性、直腿抬高試驗陰性、無神經根損害體征； ③腰部 X 線和 CT 檢查均無異常，MRI 檢查正常或出現黑間盤、腰椎間盤局限性高信號區、Modic 征。

3治療

31脊神經后支源性腰痛脊神經后支源性腰痛是非特異性腰痛的常見類型之一[9]。其痛區常位于下腰正中腰骶部、髂嵴附近、臀部，也可伴有大腿后外側痛，但不超過膝關節。相鄰的腰脊神經后支及其分支交通廣泛，形成了一種多階段的重疊分布模式，某1支或2～3支腰脊神經后支損傷后，不會出現感覺及運動喪失[10]。臨床采用脊后神經封閉、經皮穿刺深部低溫冷凍脊神經后支、射頻熱凝脊神經后支等方法處理此類腰痛。這類治療方法的關鍵在于尋找邵氏點[11]（下腰主訴痛區上方2～3個脊椎節段的橫突根部有壓痛點，該點是脊神經后支主干的體表投影點）。康海龍等[12]利用射頻熱凝脊神經后支治療患者34例，起效快，并發癥少，術后隨訪療效較入院前明顯改善。張軍等[13]利用脊神經后支阻滯聯合臭氧治療患者31例，經治療后腰部疼痛消失，腰椎活動度正常。胡金城等[14]通過深冷凍技術治療患者50例，經隨訪1～4月，近期優良率為86%。陳新榮等[15]采用CT 引導下射頻熱凝腰脊神經后支治療慢性腰痛患者35例，經治療后患者疼痛明顯好轉，不適癥狀減少。脊神經根阻滯治療腰痛近期效果好，但缺乏遠期隨訪資料。此類治療所需設備簡單，在醫療條件匱乏地區亦可開展。

32椎間盤源性腰痛椎間盤病變是產生腰痛的重要原因之一，椎間盤源性腰痛又稱為椎間盤內紊亂，是由于椎間盤的退變、炎癥介質等刺激椎間盤內痛覺感受器產生的一種腰痛[16]。根據臨床特點，結合MRI、椎間盤造影結果，可對椎間盤源性疼痛作出正確的診斷[17]。具體如下。①無明確外傷史中青年患者，反復發作性腰痛，持續時間超6個月；②疼痛特點為無法久坐及長時間站立，坐位可加重疼痛。疼痛主要位于下腰部偶向下肢放散，不超過膝關節；③腰椎MRIT2加權像顯示椎間盤低信號（黑間盤 ），無椎間盤突出或脫出；④椎間盤造影提示椎間盤內部結構紊亂并疼痛誘發試驗陽性。以往多采用保守療法，或采用脊柱融合法。隨著微創脊柱技術的進展，可采用經皮穿刺纖維環電凝術、等離子髓核成形等多種方法。任大江等[18]利用等離子刀髓核成形術治療患者172例，術后 1周時優良率為 879%，術后 1 年優良率 724%，術后 3 年優良率 677%，末次隨訪優良率為 631%。王建等[19]利用經皮內鏡腰椎間盤切除術治療慢性椎間盤源性腰痛患者52例，優11例，良23例，優良率6538%。何鵬宇等[20]用低溫等離子髓核消融術配合腰椎牽引治療腰痛患者65例，治療后 1 個月和 6 個月生活質量和滿意度評分均高于治療前，取得了良好療效。微創手段治療椎間盤源性腰痛不會損傷背部重要肌肉，創傷小，術后恢復快，療效確切。即使疼痛緩解不明顯，也不會影響其他手術治療（關節成形術、椎間融合術等）。微創治療椎間盤源性腰痛值得推薦。

33脊椎不穩定性腰痛慢性腰肌勞損導致腰部肌肉肌力下降、韌帶斷裂，腰椎生物力學結構失衡，是導致腰痛的又一重要原因。加強腰椎穩定性和肌力的訓練成為治療慢性腰痛的關鍵[21]。懸吊運動法是一種常見的治療方法，該方法通過肢體運動和收縮肌肉增強肌肉的力量及耐力、加強腰椎的穩定性，從而明顯減少腰痛的復發來促進機體各種功能的恢復。方法簡介如下。①側臥抬高骨盆，然后患者左髖關節保持輕度后伸，右下肢不用力，僅用左側下肢向下壓位于膝關節處的窄懸吊帶，從而抬起骨盆主要訓練臀中肌、腹橫肌、腰多裂肌、腰方肌、豎脊肌；②仰臥位抬高骨盆，然后患者右下肢向下壓窄懸吊帶，同時抬起左下肢和骨盆并保持骨盆水平位。主要訓練胭繩肌、腹橫肌、腰多裂肌、豎脊肌、臀大肌、腹內外斜肌。胡鶯等[22]利用懸吊運動療法治療慢性腰痛患者26例，在初次就診、治療6周、完成治療3個月后對患者的疼痛程度、運動功能進行評估，經治療后患者臨床癥狀較前明顯改善。郭險峰等[23]利用懸吊運動訓練為核心的運動治療慢性腰痛患者246例，完成治療216例，患者的局部穩定肌群和整體運動肌群的力量和耐力得到加強，有效改善患者腰痛癥狀。林科宇等[24]利用懸吊式核心穩定訓練治療腰痛患者15例，有效地減輕了疼痛和提高了伸肌肌力，同時也增加穩定性與協調性，獲得更好的身體穩定性與功能能力。陳麗霞[25]等采用太極拳、健身走、健身瑜伽等有氧運動治療慢性腰痛患者120例，健身瑜伽練習明顯優于太極拳和健身走鍛煉，療效顯著， 可以被認定為非特異性腰痛的首選運動處方。茹文亞[26]通過運動療法治療慢性 LBP患者 122 例，臨床療效顯著，臨床有效率達到8688%。運動療法對患者肌力及疼痛癥狀的改善有顯著的療效。

34腰痛的中醫中藥治療非特異性腰痛屬中醫“腰痛”范疇。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》言：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴無失其宜而已。”寒濕、濕熱等外邪痹阻筋脈，氣血運行不暢，不通則通；或腎虛精氣虧虛，腰府失其濡養、溫煦，不榮則痛。經脈以通為常，氣血運行不暢，不通則痛[27]。可辨證擬方甘姜苓術湯（寒濕）、四妙丸（濕熱）， 身痛逐瘀湯（瘀血）、左歸丸（腎虛）加減治療腰痛。針灸、推拿、刺絡法、中藥外敷等傳統外治法行氣導滯散瘀，能明顯改善患者腰痛癥狀[28]。袁啟令等[29]采用針刺治療慢性非特異性腰痛患者150例，患者腰部疼痛癥狀、腰部功能較治療前明顯好轉。吳云蘭等[30]收治腰痛患者72例，采用中醫綜合療法進行治療，治愈率為597%，好轉率264%，總有效率為861%。張紹寬[31]利用補腎活血法（方擬補腎化淤湯加減，枸杞、鹿角片、熟地、骨碎補、續斷、黃芪、巴戟天、淫羊藿各30g，川牛膝20g，川芎、當歸、桂枝各15g，土鱉10g。用水煎服，3次/d。）治療慢性腰痛患者50例，痊愈35例，顯效8例，好轉5例，總有效率96%。王以山[32]采用中藥熱敷加局部封閉治療非特異性腰痛患者206例，治愈率623%，顯效率312%，有效率65%。中醫中藥治療NSLP操作簡單方便，易于掌握；療效確切，能很快的解決患者疼痛癥狀；價格低廉，不會對患者形成較大的經濟負擔，值得臨床推廣應用。

4結語

綜上所述，慢性非特異性腰痛是一種發病機制尚未明確的疾病，除外脊神經卡壓、椎間盤源性、慢性勞損、脊柱不穩等因素，工作與生活環境所造成的心理應激也是引起腰痛的常見原因[33]。臨床治療該病時，要認真進行體格檢查、認真病史采集，辨證采用針灸、推拿、中藥外敷等療法，亦可應用經皮穿刺深部低溫冷凍脊神經后支、射頻熱凝脊神經后支、髓核成形術等微創技術。脊神經后支阻滯、微創技術治療NSLP效果顯著，對患者損傷小，術后恢復快，適用于部分耐受性較差的患者[34]。中醫中藥治療NSLP簡、便、廉、驗，患者接受程度較高，有利于臨床推廣應用。而對于部分頑固的、其它治療方法無效的椎間盤源性腰痛，椎間融合術也不失為一種可行的治療方法[35]。但對各種治療方法的對比研究，還需要大樣本隨機對照研究，而對遠期臨床療效的判定，尚缺乏長期隨訪資料。相信隨著診斷方法的進步、臨床研究的深入，將會出現更加有效的治療手段。

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