韓麗華教授運用利水中藥辨治心衰經驗淺探

張曉青++韓麗華

【摘要】中醫認為心衰的病因為心腎陽虛為本，血瘀水停為標。韓麗華教授運用利水中藥辨治心衰臨床療效確切，副作用少?，F將其臨床經驗總結如下，以饗同道。

【關鍵詞】心衰；利水中藥；韓麗華；辨證施治

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）07-0082-03

韓麗華教授是著名的心血管專家，河南中醫藥大學博士生導師，從事中醫及中西醫治療心血管疾病三十余年，有著豐富的臨床經驗。韓麗華教授尤善利用中藥辨證治療心衰，筆者具體歸納為“辨證施治，攻補兼施，善用對藥?！爆F將其辨治心衰經驗介紹如下。

1病因病機

中醫學并無心衰病名，但根據其癥狀可以將其歸屬為“喘證”、“痰飲”、“水腫”、“胸痹”、“心悸”。中醫認為陽氣虧虛為心衰病機之本，血瘀水阻為標?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸靶闹魃碇}”，氣為血帥，氣行則血行，心氣不足，鼓動無力，則致瘀血痰飲水濕內停；津液是血液的組成部分，津液不斷地出入脈道而與血液交換，當血脈瘀阻時，津血交換不利，則潴留為水，發為腫脹。臨床癥見心悸、氣短、水腫、腹脹、咳喘等?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸八?，下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病也?！薄督饏T要略》：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”、“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黛黑，其脈沉緊”，形象地描述了類似于右心衰時的表現。

2利水中藥在心衰治療中的作用

唐容川在《血證論》中言：“水化于氣，亦能病氣”、“水與血相為倚伏”、“治血即以治水”等。由于氣、血、水之間的密切關系，血瘀、水阻一旦形成，又可阻遏陽氣，日久陽氣被耗，陽虛加重。然陽愈衰則血愈瘀，水愈停，進而形成一種心衰特有的惡性病理循環。水液停留是果而非因，故臨床利水消腫屬于治標之法，一般不單獨應用，多與其他治法合用。如溫陽利水法，活血利水法，瀉肺利水法等。西藥利用利尿藥可有效降低前負荷，減輕肺循環或體循環瘀血癥狀，但長期過度利尿則會引起電解質紊亂及有效循環血量驟減，易導致低血壓、心臟驟停、休克及氮質血癥等嚴重后果，亦常成為頑固性水腫的誘因[1]。中藥在治療心衰方面，有改善心功能、緩解臨床癥狀、改善客觀心功能指標的作用，且不良反應小，安全系數大，能夠整體調節、不易反復。且中藥利水藥較少引起電解質紊亂，對心衰時神經內分泌的影響較小[2]，因此運用利水中藥治療心衰合理且有效。

3運用利水中藥的原則

31常用的利水中藥在韓麗華教授治療的各型心衰中，都可見到利水中藥的應用。韓麗華教授提出只要臨床出現心衰癥狀，原則上就可運用利水中藥，及早運用，及早獲益。韓麗華教授常用的利水中藥有葶藶子、桑白皮、豬苓、澤瀉、車前子、茯苓、白茅根、土茯苓、澤蘭、益母草、大腹皮等。對于葶藶子、桑白皮等逐水之品，韓麗華教授指出，因其藥性苦寒，易傷津耗氣，體虛者需謹慎避之，如遇腫勢急甚著，則需輔以扶正之品補之。

32辨證施治利水是心衰的治標之法，不可或缺，韓麗華教授在長期臨床實踐基礎上根據心衰“氣虛陽虛為本，血瘀水阻為標”的病機，以溫陽益氣、活瘀利水為治則，在臨床運用中多與益氣溫陽養陰活血藥物共同組方應用。

對于心血瘀阻為主者，常選活血化瘀藥為主，如丹參、紅花、當歸等；對于血瘀兼氣陰不足者，宜選活血和補氣藥物共用，常選用太子參、麥冬、五味子、川芎、紅花等。對陽虛欲脫、水飲凌心者，宜選溫陽利水之藥，如附子、肉桂、山萸肉、葶藶子、北五加皮等。對陽虛日久，損傷脾腎者，宜回陽救逆、化瘀利水，常選用紅參、白術、茯苓、干姜、附子、澤瀉、車前子等。

33擅用對藥

331葶藶子、桑白皮葶藶子和桑白皮是韓麗華教授治療心衰肺失宣降型的主要藥對。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”、“支飲不得息”。《醫宗金鑒》曰：“ 喘咳不得臥，短氣不得息，皆水在肺之急癥也”。心衰為本虛標實之證，肺虛不能通調水道，脾虛運化失司，腎虛氣化不利，水飲停積胸中，水飲凌肺，以致胸悶咳喘，面目浮腫，小便不利，甚則不能平臥。針對此種證型，韓麗華教授善用瀉肺利水對藥，葶藶子和桑白皮聯合應用，尤其適用于左心衰。《開寶本草》中葶藶子有“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”之功，現代藥理研究[2]表明葶藶子具有顯著利尿作用，其作用機制可能與抑制腎小管對Na+、Cl-和水的重吸收，從而促進Na+、Cl-和水的排除相關。

332豬苓、茯苓豬苓和茯苓是韓麗華教授治療心衰心脾陽虛型的常用對藥。豬苓性甘、淡、平，歸腎、膀胱經，具有利水滲濕作用。茯苓性甘、淡、平，歸心、脾、腎經，具有利水滲濕，健脾，寧心的作用?，F代研究[3]表明茯苓、豬苓可有效改善心衰模型大鼠的心臟收縮功能，其機制可能是通過抑制腎臟AQP2表達，降低尿液AQP2的排泄率，從而增加尿液排出，減少心衰大鼠的水潴留所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《傷寒論》中記載有五苓散，其中有豬苓、茯苓，甘淡入肺，配合白術、肉桂，健脾溫陽，使邪去而不傷正。

333澤蘭、益母草澤蘭和益母草是韓麗華教授治療瘀血型的常用對藥。澤蘭性苦、辛，微溫，歸肝、脾經。具有利水消腫，活血調經的作用。益母草性辛、苦、微寒，歸心、肝、膀胱經。具有利水消腫，活血調經，清熱解毒作用。實驗研究表明[4]澤蘭水煎液具有利尿作用，此外，澤蘭還具有對血管平滑肌具有松弛作用。益母草中的水蘇堿能有效增加大鼠尿量，其作用均在2h內達高峰，尿液離子分析表明，水蘇堿可增加Na+、Cl-的排出量，減少K+的排出，由此可見益母草可作為一種作用溫和的保鉀利尿藥使用[5]。兩藥均入肝經，為活血利水之要藥，兩須相用，相得益彰。對于心血瘀阻伴見水腫者，韓麗華教授每以澤蘭、益母草運用，收效顯著。

4經驗拾菁

李某某，男，55歲，2010年9月因雙下肢水腫于河南省中醫院就診，診斷為：心衰，后長期口服螺內酯、呋塞米、芪藶強心膠囊等治療。癥狀未明顯改善，尋求中醫治療。

2013年6月20日初診，癥見：心悸氣短、胸痛憋悶，遇勞咳喘發作，休息可緩解，面頰紫紅，口唇發紺，舌質瘀暗，脈細數，雙下肢浮腫。辨證為：心血瘀阻。中藥處方：當歸15g，丹參30g，紅花15g，五靈脂10g，黃芪15g，葶藶子15g，車前子15g，白術10g，川芎10g，三七花10g，茶樹根15g，大棗5枚。水煎，1劑/d。

2013年7月5日二診，服上藥后，心悸、胸悶、雙下肢水腫較前好轉。仍有遇勞咳喘，在上方基礎上加大葶藶子、車前子用量至25g。

2013年7月20日三診，雙下肢水腫基本消失，活動耐量增加，偶有心煩不寐、口干咽燥，舌紅少津，脈細數。于上方減葶藶子20g車前子20g，加太子參20g，麥冬20g，五味子10g，玉竹20g。定期隨診，患者病情穩定好轉。

按：氣滯血瘀，心脈痹阻，肺氣不能正常貫心脈以行呼吸，肺失肅降，水道運化失常發為水腫。本患者起病表現為雙下肢水腫，西藥長期口服利尿劑效果一般，就診時以心胸憋悶、心悸氣短、面頰紫紅、下肢浮腫為主，韓師辨證為心血瘀阻，以活血定心湯加減，治療上活血化瘀、降氣平喘共舉；首診后患者癥狀雖較前好轉。仍有遇勞咳喘，葶藶子、車前子加量至25g，增強瀉肺利水之作用；上方經調整后，患者雙下肢水腫基本消失，偶有陰虛燥熱表現，上方減葶藶子20g，車前子20g，加太子參20g，麥冬20g，五味子10g，玉竹20g以養陰生津。服藥后患者癥狀明顯減輕，生活質量提高，繼續服用鞏固治療。

目前已有實驗研究證實了利水中藥在治療心衰方面的作用，韓麗華教授運用利水中藥臨床經驗豐富，療效明顯，副作用少，在治療心衰水腫方面有明顯優勢。故運用利水中藥治療心衰可收到更好效果，值得臨床推廣運用。

[1]韓麗華，王振濤，朱明軍，等.孫建芝中醫內科臨證經驗[M].北京：人民軍醫出版社，2013：6.

[2]張曉丹，范春蘭，余迎梅，等.葶藶子水提液對CHF大鼠利尿作用的影響[J].中國現代應用藥學，2010，27（3）：210.

[3]許頂立，鄔真力，賴文巖，等. 豬苓和茯苓對心衰大鼠模型尿液水通道蛋白尿2和心功能的影響[J].中華心血管病雜志，2008，36（6）：374.

[4]劉君.澤蘭的化學成分及藥理研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2008，10（1）：23-24.

[5]晁志，馬麗玲，周秀佳，等.益母草中生物堿成分對大鼠的利尿作用的研究[J].時珍國醫國藥，2005，16（1）：11-12.

（收稿日期：2017-01-23編輯：穆麗華）