滋腎涼血調周法對子宮內膜異位癥合并不孕患者子宮內膜的影響*

林 晶 周 璐 趙珊瓊

浙江省寧波市中醫院 浙江 寧波 315010

滋腎涼血調周法對子宮內膜異位癥合并不孕患者子宮內膜的影響*

林 晶 周 璐 趙珊瓊#

浙江省寧波市中醫院 浙江 寧波 315010

目的：觀察中藥滋腎涼血調周法對子宮內膜異位癥合并不孕患者子宮內膜厚度及阻力指數的影響，探討其提高患者妊娠率可能作用機理。方法：92例內異癥合并不孕患者，其中輕度組52例，中重度組40例，均再隨機分為中藥組和對照組，觀察治療前后子宮內膜厚度及阻力指數的變化。結果：①內異癥輕度組：中藥治療后子宮內膜厚度增大，子宮內膜阻力指數下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；②內異癥中重度組：治療后子宮內膜阻力指數下降，差異有統計學意義（P＜0.05），內膜厚度變化差異無統計學意義（P＞0.05）；③兩中藥組患者與對照組比較，妊娠率均提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：滋腎涼血調周法治療內異癥合并不孕患者，能改善黃體期子宮內膜環境，提高子宮內膜容受性，提高妊娠率。

子宮內膜異位癥 不孕癥 滋腎涼血法 調周治療

子宮內膜異位癥（EMS）是婦科常見疾病，近年來發病率明顯上升，育齡期婦女尤為明顯，可能與其是激素依賴性疾病有關。內異癥患者合并不孕率高達30%～50%，成為影響育齡婦女生育能力的重要因素之一[1]。目前研究發現EMS合并不孕的患者其著床窗口期子宮內膜發育不良，內膜狀態欠佳，子宮內膜容受性差是導致胚胎著床障礙的重要原因[2]。本研究采用滋腎涼血調周療法治療內異合并不孕患者，改善著床期子宮內膜狀態，提高子宮內膜容受性，從而提高妊娠率，為臨床治療本病提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年7月～2016年6月因不孕在本院住院行腹腔鏡手術，并在術中明確為內異患者92例,年齡21～37歲，平均年齡27.0±6.8歲，根據術中情況分為輕度組（內異Ⅰ～Ⅱ期）52例和中重度組40例（內異Ⅲ～Ⅳ期），兩組再隨機分為中藥組和對照組，中藥組與對照組組間病史、病程均有可比性。

1.2 診斷及納入標準：參照《婦科內鏡學》[3]《婦產科學》[4]《不孕與不育》[5]有關內容及《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]《中醫婦科學》[7]相關內容制定診斷標準。內異癥腹腔鏡診斷標準：①子宮直腸窩、腹膜見紫蘭色結節，子宮直腸窩或封閉，腹腔鏡血性積液；②骶骨韌帶增粗，灰白色結節，腹膜有缺損；③卵巢囊腫，穿刺得巧克力樣囊液，表面或有陳舊性出血斑塊；④腹腔鏡內有粘連。以上符合1條或1條以上者。不孕癥診斷標準：育齡婦女婚后有正常性生活，男方生殖功能正常，未避孕不孕2年以上者。上述患者術后均按美國生育協會內異癥R-APS分類法，診斷為Ⅰ期至Ⅳ期內膜異位癥，并按子宮內膜異位癥生育指數進行評分。

1.3 治療方法：分述如下。

1.3.1 輕度組：中藥組：術后第1次月經來潮始服用中藥，按滋腎涼血調周法治療。方藥組成：經期：生蒲黃、丹皮、桃仁各10g，桂枝、乳香、沒藥各5g，丹參30g,同時隨癥加減；經后期：山茱萸、枸杞、生蒲黃、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹參30g，同時隨癥加減。經前期：川斷、公丁香、生蒲黃、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹參30g。連續服用3個月經周期，后再觀察3個月經周期。對照組：術后觀察6個月經周期。

1.3.2 中重度組：中藥組：患者于術后月經第1天皮下注射促性腺激素釋放激素-a（GnRH-a），每隔28天1次，共3針。第3針后30天開始服用中藥。月經來潮前服用滋腎涼血基本方：丹皮、生蒲黃、鱉甲各10g，熟地12g，丹參30g，隨癥加減。月經來潮后服用周期性中藥3個月經周期，方藥組成：經期：生蒲黃、丹皮、桃仁各10g，桂枝、乳香、沒藥各5g，丹參30g,隨癥加減；經后期：山茱萸、枸杞、生蒲黃、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹參30g，隨癥加減。經前期：川斷、公丁香、生蒲黃、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹參30g，其后再觀察3個月經周期。對照組：患者于術后月經第1天皮下注射GnRH-a，每隔28天1次，共3針。月經來潮后觀察6個月經周期。

1.4 觀察指標：監測用藥前后黃體期（月經19～24天）彩色多普勒超聲觀察子宮內膜厚度，類型及阻力指數（RⅠ、PⅠ）。分別評價各組患者妊娠率情況。停經后測血HCG值上升為臨床妊娠。

1.5 統計學方法：采用SPSS19.0統計軟件進行分析統計。計量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述。比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后子宮內膜厚度比較：見表1。

表1 內異癥患者治療前后子宮內膜厚度比較(±s，mm)

表1 內異癥患者治療前后子宮內膜厚度比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別 時間 輕度 中重度中藥組對照組治療前治療后治療前治療后例數25 25 27 27內膜厚度6.2±1.2 8.0±1.4*△6.5±1.3 6.2±1.1例數21 21 19 19內膜厚度7.5±1.1 8.0±1.3 7.2±1.2 7.6±1.1

2.2 治療前后內膜血流參數比較：見表2。

表2 內異癥患者治療前后內膜阻力指數比較(±s)

表2 內異癥患者治療前后內膜阻力指數比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間 輕度中重度中藥組對照組治療前治療后治療前治療后例數25 25 27 27血流參數PI 0.90±0.41 0.66±0.24*△0.89±0.36 0.81±0.27血流參數RI 0.62±0.11 0.44±0.07*△0.64±0.08 0.59±0.09例數21 21 19 19血流參數PI 0.88±0.32 0.80±0.22 0.90±0.21 0.83±0.30血流參數RI 0.71±0.12 0.54±0.14*0.75±0.10 0.68±0.09

2.3 治療后妊娠率比較：見表3。

表3 兩組內異患者治療后妊娠率比較

3 討論

中醫學對本病的論述散見于“痛經”“不孕”“月經前后諸癥”等論述中。腎藏精，主生殖，腎陰虧虛，陰虛有熱，熱迫月經之血未循常道而阻滯于沖任，胞宮、胞脈氣血不通而出現痛經、癥瘕、不孕、月經不調等癥狀。腎虛和血熱夾瘀互為因果，腎陰虧虛腎氣不足，無力行血，致血瘀更甚；而瘀血日久又可耗傷腎之氣陰精血，影響腎之封藏，從而加重腎虛。因此，腎虛血熱夾瘀是不孕的重要病因病機，治療上宜滋腎涼血，活血調經。同時女子月經的產生順應陰陽消長，故用藥上應注重周期用藥[8]。經后期又稱陰長期，宜滋腎養精血，故在滋陰涼血化瘀中藥中，重用熟地、山茱萸、枸杞，促使陰血恢復，達到重陰的生理狀態。經間期是繼經后期，由陰轉陽的轉化期，又稱陽長期，治療應以益腎氣為主，同時予以活血通經，為行經做好準備，故中藥加以公丁香、續斷溫腎補陽，助之達到重陽之態。

研究結果表明，無論是內異癥輕度組還是中重度組，經中藥治療后內膜阻力均有降低，雖然內膜厚度沒有明顯差異，但經中藥治療后妊娠率得到提高，這說明內膜阻力下降，內膜環境得到改善，更容易接受胚胎，內膜容受性加強。結果亦說明，在內異癥患者中內膜厚度并非決定內膜容受性的關鍵，而內膜阻力偏高，內膜局部血瘀狀態是阻礙胚胎著床的原因所在。

[1]Roy KK，Baruah J，Sharma JB，et al.Reproductive outcome following hysterocopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome [J].Arch Gynecol Obstet，2010，281(2)：355-361.

[2]Dawood A，Ai-Talib A，Tulandi T.Predisposing factors and treatment outcome of different stages of intrauterine adhesions[J].J Obstet Gynaecol Can，2010，32(8)：767-770.

[3]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛生出版社，2001：246.

[4]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008:587.

[5]羅麗蘭.不孕與不育[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2002：687.

[6]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012:168-170.

[7]張玉珍.中醫婦科學[M].第7版.北京：中國中醫藥出版社，2007：189.

[8]陳星蓓，章勤.章勤治療子宮內膜異位癥所致不孕經驗[J].浙江中醫雜志，2015,50（8）：553-554.

2016-12-27

浙江省中醫藥科技計劃項目滋腎涼血調周法對子宮內膜異位癥合并不孕患者子宮內膜容受性影響的臨床研究，編號：2015ZA188；寧波市中醫重點學科中西醫結合婦科學，編號：2016-Z03

# 通訊作者：趙珊瓊，E-mail：sprite_angel@163.com