腰痛案*
——名老中醫教學查房實錄（18）

王 曄 黃 瑤 陳 敏 王慶其

1 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437 2 上海中醫藥大學 上海 201203

名醫查房

腰痛案*
——名老中醫教學查房實錄（18）

王 曄1黃 瑤1陳 敏1王慶其2#

1 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437 2 上海中醫藥大學 上海 201203

腰痛 中醫教學 醫案 王慶其

1 住院病史

趙某某，女，86歲，退休工人。入院時間：2017年1月5日。患者因“腰痛伴右下肢放射痛2天”入院。

患者于2016年12月19日下樓梯時不慎摔倒。當時患者無明顯不適，故未予重視。2日前自覺腰部疼痛伴右下肢放射痛，家屬遂送至某院就診，攝得腰椎MRI，懷疑腰突癥可能（未見報告），現患者為求進一步診治至我院就診，擬“腰痛癥，瘀血阻絡證”收治入院。刻下：患者神清，精神可，腰部疼痛伴右下肢放射痛，偶有頭暈，飲水嗆咳，胸悶，心慌，口干，便秘，無腹脹，多矢氣，小便調，胃納尚可，夜寐安。舌質胖邊尖紅、苔薄膩，脈濡滑。患者既往反復頭暈數年，有腔隙性腦梗死史；糖尿病史10余年，有房顫病史1年余，陣發性房顫，均控制尚可；有胰腺炎史，服中藥后痊愈。專科檢查：雙上肢近端、遠端肌力5-級，雙下肢近端肌力5-級，遠端肌力5級。右側直腿抬高試驗+，右側屈髖屈膝試驗+，右側4字試驗+。其余查體無殊。

中醫診斷：腰痛病，瘀血阻絡證；西醫診斷：腰椎間盤突出癥，2型糖尿病，原發性高血壓病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心律失常陣發性房顫，腔隙性腦梗死。

2 查房記錄

腰痛是臨床常見病、多發病，如處置失當，會明顯影響患者日常生活，嚴重者甚至有致殘的風險。本案為超高齡患者，病情龐雜，以嚴重腰腿痛為主訴，同時伴有多系統多器官疾患，診治過程中易相互干擾，影響療效。腰痛的臨床證型復雜多變，應掌握疼痛“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，辨證施治中方可執簡御繁，王師反復強調臨證需審癥求因，針對治則遣方用藥，同時兼顧他證。

2.1 辨治思路：分述如下。

2.1.1 風寒濕腰痛：外邪引起，風寒濕雜至引起的痹癥，往往和氣候變化密切相關，例如天氣爆冷，氣溫驟降的時候，感邪以寒為主，《素問·痹論》“痛者，寒氣多也。有寒，故痛也”，患者主要表現為疼痛，行動受限，經云“寒性凝滯”，寒邪凝滯氣血，不通則痛，同時內有瘀血，主以溫經散寒，選用治痹祖方蠲痹湯，藥以附子、烏頭散寒，姜黃、延胡索行氣走血，生姜、甘草中和胃氣，共奏驅風散寒止痛的功效。感邪以濕為主，黃梅天氣，霧霾污染，空氣氣壓低，濕度大的季節，久處濕地，濕邪留注腎經。臨床可表現為腰部重墜欲斷，肢體沉重困頓，精神萎靡，頭昏嗜睡，舌體胖、苔白厚膩，脈濡滑，但疼痛的程度較輕，《金匱》甘姜苓術湯主之，方中甘草、干姜、茯苓、白術辛溫甘淡，健脾化濕，正如尤在涇所言“燠土以勝水”。寒濕腰痛，則具備上述兩種證型的特點，治以溫經散寒化濕。

2.1.2 濕熱腰痛：濕熱痹阻引起的腰痛，可由寒濕感染之后，郁久化熱，也可直接感受濕熱之邪，如黃梅季節，多雨天氣，患者對天氣非常敏感，疼痛特點為局部有熱感，伴身熱汗出，動止滯重，不能轉側，舌體胖、苔黃膩，脈多洪滑，遇天陰或者久坐而發作。治以清燥滲濕，四妙丸加減，藥物酌加萆薢、木瓜、澤瀉、絡石藤、砂仁、白蔻仁、虎杖、茵陳等清利濕熱。

2.1.3 瘀血阻絡：老年期病人，多存在骨質疏松的情況，經磁共振等檢測可證實有腰椎間盤突出的基礎病變，但平素耐受性較好，可無嚴重臨床表現，外傷后則誘發并加重椎間盤突出的癥狀，同時出現神經根壓迫的腿部疼痛。本案患者即屬于瘀血阻絡。首先，有明確的外傷史；其次，瘀血阻滯脈絡，不通則痛，以疼痛為主；第三，查體可見局部有明顯壓痛，直腿抬高試驗、屈髖屈膝試驗以及4字試驗均為陽性。該患者應急則治其標，宜用身痛逐瘀湯加減，并酌加和胃的藥物。另外還可根據患者體質和癥狀，如畏寒，可酌加桂枝、姜黃、細辛，取其辛可通絡；久病有痰，久痛入絡，故還可用白芥子、半夏、膽星化痰通絡。

2.1.4 腎虛腰痛：老年人多見，勞累后誘發或加重，經云“勞則氣耗”，腎氣虧耗。陽虛為主者，伴頭暈耳鳴、小便清長，舌淡、苔薄；陰虛為主者，伴口干便秘，咽燥身癢，舌紅、少苔。或為陰陽兩虛，此種虛痛與實痛的鑒別要點，是疼痛的程度較輕，甚至無明顯壓痛點。治以補腎活血。可選用當歸、川芎、赤芍、徐長卿等活血藥物，以及雞血藤、絡石藤、海風藤等藤類藥，即藤可通絡。靜止期即可表現為腎虛腰痛，治以補腎活血。但不能忽略正常的生理性老化，補腎過于偏頗，要以活血為主，輔以養腎。腎虛腰痛多為虛實夾雜，如確為單純腎虛不足，可選擇左歸丸或右歸丸，即張介賓“陰中求陽、陽中求陰”之意。還可選用青娥丸壯筋補虛、添精益髓，藥用杜仲補陽強腰膝、補骨脂溫陽、胡桃肉滋潤肝腎、大蒜辛可通陽，治療肝腎虛腰腿重痛的患者。

本案患者乃跌撲后誘發腰痛，局部疼痛顯著，雖經側隱窩封閉術緊急處置，但查體中陽性體征仍在，為日后疼痛復發埋下隱患；同時患者因久服中藥后嘔吐胃脹，胃氣已傷，再者此患者年事已高，身體多恙。結合四診資料，王師認為證屬本虛標實，脾腎不足為本，瘀血痰濕為標，因此診治過程中需標本兼顧，處處顧護胃氣。

2.2 用藥心驗：分述如下。

2.2.1 臨床醫生當精準用藥：如白術，王師認為健脾當用炒白術，通便則用生白術，而腰痛應用鹽水炒白術，正如王海藏所云：“本草本條下無蒼與白之名。近代多用白術治皮間風，止汗消痞，補胃和中，利腰臍間血。”其中白術的炮制方法體現了不同的應用目的，鹽水炒白術，咸入腎，可引領藥物直達腎之外府，利腰臍間血而止腰痛；麩皮炒白術，健脾益氣；土（伏龍肝）炒白術，補脾止瀉。本案患者對癥治療，應取用鹽水炒白術，同時需加大劑量，王師建議30～60g為宜。如患者舌體胖、舌苔膩，濕邪較重，屬寒濕痹阻，則炒白術、制蒼術并用。蒼術用量不可過大，可引起口干等不適。

2.2.2 久痛入絡，可酌加蟲類藥：用藥時需根據具體病因病機選用，若外邪所致，當用烏梢蛇、蜈蚣、地龍、全蝎、僵蠶、蟬衣等藥物驅風通絡；內邪為患，應選擇地鱉蟲、九香蟲、山甲片、水蛭、虻蟲等藥物活血通絡。久病入絡應以活血通絡為主，但考慮到天氣變化、勞倦內傷、內外合邪等綜合因素的存在，有時也需輔以驅風通絡的蟲類藥。同時臨床用藥需注意同中有異、異中存同的原則，各種藥物均有使用的側重點，如水蛭抗凝活血，傷科多用地鱉蟲，胃病久痛入絡使用九香蟲、山甲片軟堅散結通絡等，風寒濕痹、瘀血阻絡可酌情使用。

2.2.3 久病慢調，輔以藥酒：患者存在腰肌勞損、腰椎間盤突出等慢性腰痛，還有梨狀肌綜合征、強直性脊柱炎等情況，在藥物治療的同時，可輔以藥酒：①寒濕腰腿痛，以川烏、草烏、紅花（西紅花更佳）各10g，川牛膝、懷牛膝、延胡索、伸筋草各30g，入高度酒500～700ml，浸泡1周，每日適量；②如需平補，則以杜仲、炒白術、狗脊各30g，補骨脂、鹿角霜各20g，入高度酒750～1000ml，浸泡1周，每日適量，效果頗佳。

2.2.4 腰腿痛還需綜合治療：包括輔以針灸、推拿、拔罐、理療、熏蒸、外敷等手段。現王師擬一外敷方以饗讀者，方用吳茱萸、肉桂、花椒、細辛各等份，研細炒熱入布袋外敷，可有效緩解急性疼痛。

腰痛以久病多見，病性偏于寒凝及絡脈阻滯，用藥注重溫陽，尤其強調辛可通絡，辛味的藥物性走竄，易透皮吸收，發散橫行，直達病所，改善局部血液循環的功能狀態，有利于癥狀的緩解。臨床上熱痹較少，急性期可見紅腫熱痛等炎性反應，患者局部水腫、壓痛明顯，則不適用溫熱的藥物，有加劇軟組織損傷的可能。日常生活中尤其要注意避寒，體力勞動的時候，適當的體位可減少誘發急性疼痛的可能。

3 脈案

本案依據四診合參，證屬腰腿痛，瘀血痰濕阻絡、胃氣不和證。治擬活血化瘀，化痰和胃，理氣止痛。

王師擬方：當歸、川芎、桃仁、地龍、伸筋草、杜仲、秦艽、制半夏、藿香梗、紫蘇梗各12g，炒白術30g，延胡索15g，紅花9g，陳皮、地鱉蟲、甘草各6g。7劑。每日1劑，水煎分服。

按：王師以清代王清任身痛逐瘀湯加減，意在活血化瘀、通痹止痛、祛風除濕。方中當歸、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀，秦艽祛風除濕，二陳降逆止嘔、化痰祛濕，藿香、蘇梗芳香行氣化濕，延胡索、地龍、地鱉蟲驅風通絡止痛，牛膝、杜仲、伸筋草強腰膝、利關節，重用炒白術既利腰臍間血，又健脾和胃、益氣燥濕，實為一舉兩得之妙用，甘草和中，諸藥合用，既直達病所，宣痹止痛，又強健脾胃，壯筋補虛，臨床實可收良效。

2017-01-25

國家中醫藥管理局王慶其全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目，編號：國中醫藥人教發〔2013〕47號；上海市中醫藥發展三年行動計劃丁氏內科學術流派裘沛然學術思想傳承規律和模式研究，編號：ZY3-CCCX-1-1001

# 通訊作者：王慶其，E-mail：wang_qin_qi@sina.com