哈爾濱市人感染H7N9禽流感風險關鍵點分析

周浩張宇劉金茹張加勇孫剛王建

哈爾濱市人感染H7N9禽流感風險關鍵點分析

周浩1張宇1劉金茹2張加勇4孫剛5王建3

目的 了解人感染H7N9禽流感近況、疾病自然史、病原變異情況，與我市現有情況進行對比，有助于我們對該病進行風險評估，為采取更科學有效的防控措施提供指導。方法 查閱國內外相關文獻，收集國家疾控風險評估報告結果，媒體發布的病例個案信息，建立數據庫，對文獻數據重新進行統計分析，與本市現有數據對比。結果 在與“H7N9”入選文獻研究結果與我市數據結果對比顯示，我市流感、重癥肺炎、禽流感血清學及禽流感外環境監測數據均未檢測出H7N9陽性樣品；我市氣候特點，飲食習慣與H7N9病例高發地區存在差異。結論 研究表明關閉活禽市場是現階段控制人感染禽流感的主要控制措施，我市目前不存在出現本土H7N9病例風險的關鍵因素。

人感染H7N9禽流感；研究現狀；風險評估

流感病毒包括甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，甲型抗原變異性最強，常引起世界性大流行。迄今為止，根據病毒表面的兩大類蛋白質血凝素（hemagglutinin，HA）和神經氨酸酶（neuraminidase，NA）結構及其基因特性的不同，發現甲型流感病毒HA存在16個亞型（H1～H16），NA存在9個亞型（N1～N9），2013年以前有某些H7病毒（H7N2、H7N3、H7N7）感染人類的報告，但沒有出現人類感染H7N9病毒的報告。

2013年3月中國上海和安徽出現全球首例人感染H7N9流感病毒疫情，隨后在江蘇、浙江等省市也發現疫情。截至2016年4月30日全國共報告人感染H7N9流感病例758例，其中死亡309例（病死率40.7%）。其他國家及港澳臺地區報告病例均為中國大陸輸入性病例；該病曾一度引起民眾恐慌，了解疾病近況、疾病自然史、病原變異情況，有助于我們對該病進行風險評估，為采取更科學有效的防控措施提供指導。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集國際有影響的雜志（新英格蘭、柳葉刀、自然等）刊登相關文獻；國內專業文獻檢索網站（CNKI、萬方、維普等）檢索到的資料；H7N9病例信息來自中國疾病預防控制中心網站每月公布“全國突發公共衛生事件及需關注的傳染病風險評估”的匯總資料；我市流感監測數據來自“中國疾病預防控制信息系統”；重癥肺炎檢測數據來自市級監測點；禽類養殖監測數據由黑龍江省動物疫病預防控制中心提供；氣象資料來自中國氣象網。

1.2 方法

剔除標準：省級以下期刊；重復發表的論文；綜述、評論或講座；不能提取統計學內容的研究。利用Epidata、Excel等軟件建立數據庫，對文獻自身信息及文獻中記載的人感染H7N9禽流感病原學、臨床特征、流行病學等相關信息進行收集，收集的結果采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。

2 結果

檢索2009—2016年公開發表的相關研究的英文、中文期刊、碩博論文。對相關文獻及疾病特征進行系統描述。

3 文獻結果

本次共檢索到含有“H7N9”字段的文獻14 410個，篩選后其中內容與“H7N9”相關文獻共2 574篇，鑒于研究方法要求，依據剔除標準，排除明顯不符合納入標準的文獻，共有85篇文獻，其中中文期刊60篇，英文18篇，碩博論文7篇（均為博士論文），文獻作為本次H7N9病例信息的主要依據。見表1。

4 臨床特征

臨床治療研究10篇均為回顧性隊列研究，共有226例病例，明確記載107例患者有基礎性疾病，重癥149例，死亡62例。病例多有發熱、咳嗽、喘促等癥狀，這些患者的臨床特點表明，人感染H7N9禽流感病毒可以引起嚴重疾病，包括肺炎和ARDS，65.9%的患者需要入住ICU[1]，27.4%的患者死亡?？赡苓€有更多的已發生感染、但因癥狀不太嚴重而未被診斷的患者。流感與不明原因肺炎監測是發現H7N9病例的主要途徑[2]，我市有18家市級流感監測點醫院，3家國家級流感監測點醫院，共有59家醫療機構設置發熱門診，自流感病原學監測以來，流感陽性率13.5%[3]，未檢測出H7N9及其它人禽流感病原；2013—2015年共監測重癥肺炎病例數226例，經檢測45份陽性樣品，病原學陽性率為19.9%，未檢測出H7N9及其它人禽流感病原。

5 流行病學特征

5.1 時間特征分析

疾病報告發病主要為冬春季[4]，與季節性流感相似；2013年3月該病首次報告發病高峰在13～18周，2014年至今該病主要發病高峰在第3周或第6周。我市氣候因素所致，近年我市流感發病高峰在第9周與11周[5]，與文獻發病地區流感高峰有一定差異。見圖1。

5.2 人群特征分析

文獻累計統計病例3 080例，根據發病日期去除重復統計病例，文獻中最大樣本量為628例；男女比為2.33：1[6]；年齡0～91歲，中位年齡62歲；79%病例有明確的活禽接觸史或到過活禽市場[4]；有少量家庭聚集病例出現，無證據顯示人傳人跡象。

5.3 地域差異分析

5.3.1 氣候因素 病例主要集中在浙江、廣東、江蘇、福建、上海五個?。ㄊ校7]，占所有報告病例的83.8%，氣候以溫暖濕潤為主。我市氣候寒冷干燥，與其差別較大。如：廣東氣溫高溫潮濕，日均最高溫度是31℃，日均最低溫度是24℃，降水272 mm；福州氣候高溫潮濕；上海、杭州、南京的氣候特點以溫暖濕潤為主。我市日平均最高氣溫-13℃，日均最低氣溫-24℃，降水量為4 mm。

5.3.2 候鳥遷徙 養禽場、野鳥、活禽市場是H7N9傳播系統[8]；其中我省候鳥遷徙主要有兩條路線，一是在長江中下游地區及黃河流域越冬的候鳥，沿渤海海岸經松嫩平原，飛越大、小興安嶺到俄羅斯境內繁殖；二是在長江中下游地區及黃河流域越冬的候鳥，沿渤海海岸向北經過圖們江流域進入我省的三江平原到俄羅斯境內繁殖，部分鳥類留在三江平原繁殖，主要棲息地為扎龍自然保護區；兩條遷徙路線距離哈爾濱境內均有200公里以上距離，通過野生鳥類傳染家禽類疾病風險較低。

5.3.3 生活習慣 南北方飲食習慣不同，南方販賣的禽類為現殺現賣，我市無明確的活禽交易市場，食用禽類為超市銷售速凍禽類制品。

表1 復習文獻出處統計表

圖1 人感染H7N9禽流感病毒發病時間分析圖

6 其它結果

6.1 外環境監測情況

2011—2016年文獻中累計完成7 682份禽流感外環境監測，其中國家級監測5 000份，其他地市級完成2 682份監測；共監測出陽性722份，陽性率為9.4%；外環境陽性率2014年高于2015年，活禽市場高于親養殖場?；\具表面陽性率最高達8.4%，其次為禽類飲用水陽性率為6.9%，禽類糞便陽性率為5.5%；國家監測結果顯示，人感染H7N9禽流感高發季節，籠具表面的陽性率高達60%。

2013—2015年哈爾濱市疾控中心共監測禽流感外環境樣品288份，其中H7N9檢測均為陰性；2015年監測172家次禽類養殖點（共養殖禽類993 955羽），采樣檢測7 600羽，血清學禽流感抗體合格率90.8%，形成了具有一定保護率的免疫屏障。

6.2 病原變異情況

H7N9禽流感病毒HA與NA基因的進化分析表明，在世界范圍H7N9禽流感病毒大致分為兩支：一支為美洲來源，一支為歐亞來源。研究則指出我國H7N9病毒與2010—2011年途經香港境內的候鳥分離H11N9和H2N9病毒高度同源。亦有研究表明H7N9禽流感病毒對禽類的低致病性使它具有隱蔽性，從而增加了傳染給人并發生更多基因突變的機會。

7 討論

調查結果顯示，人感染H7N9禽流感多發生在冬春季，目前多發生在東南沿海地區，有研究表明病原可能為野生鳥類與家禽攜帶的禽流感病毒重新組合，在環境中得到傳代滋生，最后經過活禽攜帶傳播給人。我市監測數據顯示，氣候特點及無活禽市場致使季節性流感與其它報告地區存在一定差別；候鳥遷徙路線距市區有較大距離。以后會不會出現新亞型感染，無法預測。如何準確快速發現禽流感病毒變異和傳播規律及速度成為防控、治療的關鍵。

飲食習慣與活禽市場被認為是主要病原載體，關閉活禽市場是目前控制人感染H7N9禽流感的有效措施[9-10]；禽類養殖業缺乏規范的管理和有效的監管機制；活禽交易過程難以進行有效檢疫檢驗，禽類宰殺市場未實現規范化管理[11]；中國居民的飲食習慣增加流感病毒感染概率；人類與禽流感高密度接觸為病毒傳播提供條件。

系統收集、嚴格評價每一次禽流感在禽類和人類傳播的流行病學、病原學、診療、預防、基礎和機制研究及新藥和新疫苗研發、使用的數據，認真分析其內在規律和相互關系。依靠全球當前可得到的最佳綜合性證據，中西醫并重，中西藥并用，做到循證決策，才能有效防控疫情、治療患者、減少損失。

2013年以來上海、江蘇、浙江、廣東陸續出臺了定期消毒、休市、甚至關閉活禽市場的一系列地方法規，對當地疫情的控制效果顯著，建議應加強家畜、家禽的禽流感疾病監測，建立地方政府主導下的農業、衛生部門信息交流及聯防、聯控機制，引導并采取相應的措施逐步取締農貿市場的現場活禽交易。永久性關閉活禽市場，是現階段控制人感染禽流感的重要措施。

[1] 楊美芳． H7N9禽流感重癥化預警臨床研究[D]． 杭州：浙江大學，2015．

[2] 龍云鑄，李丹，唐雨新，等． 不明原因肺炎監測與 H7 N9禽流感早期識別研究[J]． 世界中醫藥，2016，11（B6）：2232-2234．

[3] 劉金茹，劉保華，楊超，等． 哈爾濱市人感染H7N9禽流感疫情防控實踐[J]． 中國農村衛生事業管理，2014，34（2）：181-183．

[4] 許可，鮑倡?。?人感染H7N9禽流感流行病學研究進展[J]． 江蘇預防醫學，2015，26（1）：43-47．

[5] 楊麗，周浩，車明杰，等． 哈爾濱市2005-2009年流感相關超額死亡分析[J]． 中國公共衛生，2013，29（7）：1031-1033．

[6] 姜慧芬，包葉江，徐笑紅，等． 2013年中國人感染H7N9禽流感疫情分析[J]． 中華全科醫學，2015，13（4）：650-652．

[7] H Yu，BJ Cowling，L Feng，et al． Clinical severity of human infection with avian influenza A（H7N9） virus[J]． Lancet，2013，382（9887）：138．

[8] 盧受昇． H7N9流感傳播的生態學分析及防控對策[J]． 廣東畜牧獸醫科技，2016，41（3）：1-3．

[9] H Yu，JT Wu，BJ Cowling，et al． Effect of closure of live poultry markets on poultry-to-person transmission of avian influenza A H7N9 virus: an ecological study[J]． Lancet，2014，383（9916）：541．

[10] BJ Cowling，L Jin，EHY Lau，et al． Comparative epidemiology of human infections with avian influenza A（H7N9） and A（H5N1） viruses in China[J]． Lancet，2013，382（9887）：129-137．

[11] 于秋燕，徐淑慧，李站，等． 2009-2014年濟南市人群禽流感病毒感染風險分析[J]． 中國病原生物學雜志，2015，10（10）：915-918．

Risk Analysis of Human H7N9 Avian Influenza Infection in Harbin

ZHOU Hao1ZHANG Yu1LIU Jinru2ZHANG Jiayong4SUN Gang5WANG Jian31 Quality Control Section, Harbin Center for Disease Control and Prevention, Harbin Heilongjiang 150056, China; 2 Mergency Response Office, Harbin Center for Disease Control and Prevention, Harbin

Heilongjiang 150056, China;3 Harbin Center for Disease Control and Prevention, Harbin Heilongjiang 150056, China;4 Clinical Laboratory, Heilongjiang Center for Animal Disease Control and Prevention, Harbin Heilongjiang 150069, China; 5 Heilongjiang Center for Animal Disease Control and Prevention, Harbin Heilongjiang 150069, China

ObjectiveUnderstand the H7N9 bird flu disease status, natural history, pathogenic variation of human infection, it would help us to evaluate the risk of the disease, provide guidance to adopt a more scientific and effective prevention and control measures by compared with the existing situation of our city.MethodsThe related literature at home and abroad, the collection of national disease control risk assessment reports, information, media release case database, the literature data to statistical analysis and comparison of the data of the existing city.ResultsIn the “H7N9” selected literature research results show that the data and results of our city comparison, influenza, severe pneumonia, environmental monitoring data of avian influenza virus and avian influenza were not detected in H7N9 positive samples; climatic characteristics in our city, there were differences in eating habits and H7N9 cases in high incidence areas.ConclusionClose live poultry market is currently the main control measures for the control of avian influenza, there is no risk factor for the presence of local H7N9 cases in our city.

human infection with H7N9 avian influenza; research status; risk assessment

R183

A

1674-9316（2017）06-0002-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．06．002

哈爾濱市科技局科技攻關項目（2014AB3AS048）

基金項目：黑龍江省衛生計生委科研課題（2016-273）

1哈爾濱市疾病預防控制中心質量控制科，黑龍江 哈爾濱150056；2哈爾濱市疾病預防控制中心應急辦公室，黑龍江 哈爾濱 150056；3 哈爾濱市疾病預防控制中心，黑龍江哈爾濱 150056；4 黑龍江省動物疫病預防與控制中心檢驗科，黑龍江 哈爾濱 150069；5 黑龍江省動物疫病預防與控制中心，黑龍江 哈爾濱 150069

王建