快速腸道康復方案在回腸膀胱術患者中的應用

李珊珊 高凌燕 鄭珍珍 吳準

快速腸道康復方案在回腸膀胱術患者中的應用

李珊珊 高凌燕 鄭珍珍 吳準

目的 觀察傳統方法與采用快速腸道康復措施對膀胱全切術圍手術期患者腸道功能恢復方面的比較。方法 比較實驗組和對照組患者腸道功能恢復情況及術后住院天數、術后住院費用、有無并發癥和再入院率。結果 與對照組相比，研究組在肛門排氣和排便時間方面縮短，住院天數和住院費用減少（P＜0．05），并發癥發生率和再入院率對比，兩組差異無統計學意義（P＞0．05）。結論 快速腸道康復方案可改善膀胱全切回腸膀胱術后患者在30 d內腸功能恢復，減少腸道并發癥，縮短住院天數和減少住院費用。

快速腸道康復；回腸膀胱術；護理

膀胱癌是最常見的泌尿系腫瘤之一，根治性膀胱切除術加尿流改道或膀胱重建術是治療浸潤性膀胱癌的標準治療方案[1]。快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS)指采用多種圍術期護理措施達到為患者提供最佳的圍手術期護理方案，減少圍手術期應激及術后并發癥的發生，縮短住院時間，達到促進患者恢復的目的。路徑內容包括術前禁食、腸道準備，術后早期進食，疼痛管理和早期活動等等[2]。ERAS在血管外科和胸外科等復雜手術中的應用效果已得到證實，可減少并發癥發生率和住院時間，促進早期腸道功能恢復和正常生活的恢復。但ERAS在泌尿外科領域的運用較少，特別是在根治性膀胱切除術這樣復雜手術中的應用，可能與多方面因素有關，比如部分醫生持傳統觀念[3]。快速腸道康復理念為ERAS護理方案的一部分，本文探討有利根治性膀胱切除術后腸道功能恢復的護理方案，研究快速康復理念在膀胱全切回腸膀胱術中的適用性，研究如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2014年1月—2015年12月在我院住院治療的膀胱癌患者，根據不同醫療組，采用對照研究方法，研究組28例，應用快速康復外科理念下的圍術期措施；對照組25例，采用傳統圍手術期護理方法。所有患者均接受腹腔鏡下膀胱全切除回腸膀胱術。入選標準：病理學診斷為浸潤性膀胱癌（指浸潤深度達到膀胱肌層或以上的膀胱癌）；手術方式均為行腹腔鏡下根治性全膀胱切除術+回腸膀胱術；能配合治療者，簽署知情同意書。排除標準：有胃腸道手術史。

1.2 一般資料

本研究共納入研究對象53例，兩組在性別、年齡、平均身體質量指數（BMI）進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表1）。

1.3 方法

1.3.1 干預方法 住院期間，兩組均接受常規的泌尿外科治療方案和健康宣教。兩組具體圍手術期護理詳見表2。

1.3.2 評價指標 通過對照性研究比較分析，術后隨訪3個月，數據由研究組護士收集，主要觀察指標有術后是否留置胃管、首次流質飲食時間、首次肛門排氣時間、首次下床時間、首次排便時間以及術后住院天數、術后住院費用、是否有并發癥和再次入院率。比較分析兩組是否有統計學意義。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行處理和統計分析，計量資料用（均數±標準差）表示，采用 t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，用頻數、百分比進行描述，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組的術后恢復情況

研究組在未進行機械性清潔腸道情況下，術后早期進食和早期下床活動，肛門排氣時間和排便時間與對照組比較有顯著差別（表3）。

2.2 兩組患者并發癥情況對比

對兩組患者進行術后30 d隨訪，兩組患者均有因泌尿系感染引起不同程度發熱而再次入院，發生率對照組6例（12%），研究組3例（10%）。對照組中有3例術后出現腹脹、腹痛，不能排除腸梗阻，經留置胃管，并囑禁食，進行肛管排氣、足三里穴位注射后緩解；1例發生腸瘺，1例發生菌血癥，經對癥治療后好轉出院。研究組中有1例患者因術后飲水量過多出現腹脹，經對癥治療后好轉，1例患者由于術后營養攝入不足，導致傷口愈合差，見（表4）。

2.3 兩組患者手術時間等指標對比

兩組在手術時間、術中出血量和術后30 d內并發癥及再住院率沒有顯著差異，但在住院天數和住院費用方面，兩組比較有統計學差異，研究組在住院天數和住院費用方面明顯減少（表5）。

3 討論

快速康復外科理念應用于結直腸外科等科室能夠促進患者的恢復，而其在泌尿外科尤其在根治性膀胱切除術中的適用性尚未證實，本研究評估了快速腸道準備方案在臨床施行的可行性，在臨床療效方面，可以促進腸道功能更快恢復和減少腸麻痹發生率，縮短住院天數和減少住院費用。

術前腸道準備的常規使用（Mechanical bowel preparation, MBP）傳統上推薦用于腸道手術患者，也常規用于根治性膀胱切除術患者，目的是消除大腸固體糞便和降低細菌，從而減少術后并發癥的發生[4]。然而，MBP液化固體糞便，可能增加術中腸道內容物溢出、污染手術視野的風險[5]。且有研究表明患者因灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過量而表現為腸脹氣和腸管水腫，破壞小腸功能的穩定性，并不能降低發生腸瘺的風險，可能引起脫水、電解質紊亂，延遲腸道功能恢復的時間，在擇期結直腸手術患者術后并發癥的發生率和死亡率、再手術方面沒有顯著差異[6]。本研究縮短了術前腸道準備時間，減少了灌腸次數，結果表明與對照組相比未增加手術時間、術中出血量，且兩組術后并發癥發生率無統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 研究組和對照組圍術期護理措施比較

ERAS理念鼓勵患者在術后早期（24 h）經口進食，咀嚼吞咽可反射性引起內臟活動，刺激胃腸蠕動；同時術后早期飲食可以改善營養從而減少胰島素抵抗的代謝反應，降低氮素損失，降低肌肉力量的損失[7]。本研究中研究組患者無需等肛門排氣，均在術后24 h內進行少量流質飲食，對于研究組中出現的1例腹脹患者，因長時間禁食禁水帶來的口渴，導致一次性飲入大量水，可見溝通解釋工作的重要性，醫護人員應跟患者交代清楚如何進行適量飲食，避免出現不必要的問題。

術后期間嚼口香糖被稱為假喂養的一種形式，即食物被咀嚼，但不進入胃。嚼口香糖是增加迷走神經刺激，從而增加胃動力和減少交感神經系統的抑制性輸入[8]。Kouba EJ等探討嚼口香糖在使用腸段在尿路重建后患者的研究中表明，實驗組的肛門恢復排氣時間較對照組相比較短，排便時間減少[9]。

研究表明常規留置胃管可以增加患者的鼻胃管引流擴張和肺炎，術后應盡快拔除[10]。Nelson R等人對43例接受根治性膀胱切除術患者是否留置胃管進行相比較，兩組的肛門排氣時間、術后并發癥和住院天數均無顯著差異，在膀胱全切除術后進行常規留置胃管是不必要的[11]。本研究中，實驗組患者在術后第1 d盡量爭取拔除胃管，研究結果顯示，早期拔除胃管可以方便患者早期下床活動，并在促進腸道康復方面有一定效果。

術后長時間的臥床，會增加術后血栓栓塞和肺部感染等并發癥的風險[12]。膀胱全切術后創傷大，引流管道多，患者和家屬有所顧慮，不敢下床活動，醫護人員應積極指導循序漸進活動，從床上被動運動到床邊活動，可根據患者年齡和耐受情況進行不同的活動方式引導，活動中應固定好各引流管。

快速腸道康復結合ERAS相關措施制定一套可行的方案，在臨床上進行實行，對回腸膀胱術后患者腸道康復是有利的。本研究樣本量的限制，對照組和研究組的術后并發癥和再入院率方面并沒有統計學意義，在后續研究中將擴大樣本量，進一步探討各因素對患者術后康復的影響。

表3 研究組和對照組術后恢復情況的比較

表3 研究組和對照組術后恢復情況的比較

類別對照組研究組t/χ2P機械性清潔腸道（例）流質飲食時間（d）下床時間（d）肛門排氣時間（d）排便時間（d）并發癥發生例數（n）25 6．52±2．25 6．46±2．08 4．36±1．24 6．45±2．65 5 0 2．96±0．88 3．46±0．96 2．18±0．82 3．76±2．08 3 6．957 6．567 4．214 5．646 3．876 0．005 0．008 0．002 0．004 0．139

表4 研究組和對照組并發癥發生情況

表5 研究組和對照組手術時間、住院時間及住院費用等的比較

[1] 樊靜，龐菁春． 腹腔鏡全膀胱切除回腸代膀胱術治療浸潤性膀胱癌的圍術期護理[J]． 護士進修雜志，2014，29（12）：1110-1112．

[2] Roulin D，Donadini A，Gander S，et al． Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery[J]． Br J Surg 2013，100（8）：1108-1114．

[3] 吳現海，楊洪峰，曹先德． 快速康復外科在根治性全膀胱切除術中的應用[J]． 國際外科學雜志，2016，43（3）：209-213．

[4] 吳水清，王自健，何南，等． 腸道準備在膀胱全切回腸輸出道術中的意義探討[J]． 現代泌尿生殖腫瘤雜志，2015，7（5）：275-277．

[5] 劉亞珍，姜巖，申海燕，等． 不同腸道準備方法對膀胱癌患者術前腸道清潔效果的影響[J]． 解放軍護理雜志，2012，29（17）：69-71．

[6] 張雙華，文麗，袁俊云，等．術前不灌腸在促進子宮附件切除術后腸功能恢復中的探討[J]． 護理實踐與研究，2008，5（11）：23-24．

[7] Correia MI，DA SR． The impact of early nutrition on metabolic response and postoperative ileus[J]． Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2014，7（5）：577-583．

[8] Asao T，Kuwano H，Nakamura J，et al． Gum chewing enhancesearly recovery from postoperative ileus after laparoscopic colectomy[J]．J Am Coll Surg，2002，195（1）：30-32．

[9] Kouba EJ，Wallen EM，Pruthi RS． Gum chewing stimulates bowel motility in patients undergoing radical cystectomy with urinary diversion[J]． Urology，2007，70（6）：1053-1056．

[10] 張秀花，徐建． 腹腔鏡結直腸癌根治術后患者胃管留置時間的探討[J]． 腹腔鏡外科雜志，2012，17（11）：817．

[11] Nelson R，Edwards S，Tse B． Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery[J]． Cochrane Database of Systematic Reviews，2007，3（3）：CD004929．

[12] 褚光平． 術后長期臥床病人下肢深靜脈血栓形成的預防探討[J]．中國實用外科雜志，2003，23（7）：426．

Application of Rapid Bowel Rehabilitation Programme in Laparoscopic Radical Cystectomy

LI Shanshan GAO Lingyan ZHENG Zhenzhen WU Zhun Urology Surgery Department, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen

Fujian 361000, China

ObjectiveTo introduce the application of fast bowel rehabilitation in bladder cystectomy and cystectomy, and evaluate the effects of perioperative bowel function recovery.MethodsCompared with experimental group and control group, recovery of intestinal function and postoperative hospital stay, postoperative hospital costs, complications and readmission rate.ResultsThere was no significant difference in the general data of the two groups compared with the control group, the study group had significantly shortened the time of exhaust and defecation aspects, length of hospital stay and hospital costs were significantly reduced (P ＜ 0.05), the incidence of complications and readmission rate between the two groups was not statistically significant (P ＞ 0.05).ConclusionThe application of fast track surgery in intestinal bladder laparoscopic resection is feasible in ileal neobladder, and can improve the recovery within 30 days of intestinal function, reduce intestinal complications, shorten hospitalization time and reduce hospitalization costs.

rapid intestinal rehabilitation; bricker operation; nursing

R473

A

1674-9316（2017）06-0154-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．06．092

福建省衛生廳青年科研課題2011-2-60

廈門大學附屬第一醫院泌尿外科，福建 廈門 361000

吳準