社區衛生服務中心遠程重癥監護網絡的建立與臨床運用

諸光花+陳靜+張建英+計靜薇+金燕+任傳成+胡小英

摘 要 目的：探索社區衛生服務中心遠程重癥監護網絡建立后的臨床應用效果。方法：以閔行區江川社區衛生服務中心住院的重癥監護慢性病患者為研究對象。2012年6月至2014年1月住院的患者為對照組，遠程監護網絡系統安裝后的2014年1月至2015年6月患者為研究組，收集兩組患者的死亡例數、轉院至第五人民醫院的患者病例數及在重癥監護室的平均住院時間。結果：對照組患者死亡人數占患者總數的20.4%，轉院人數占33.3%，重癥監護平均時間為（5.48±1.69）d；研究組死亡人數占患者總數的9.8%，轉院人數占19.6%，重癥監護平均時間為（4.95±1.48）d。與平臺開通前相比，開通后的死亡和轉院患者人數有所下降，患者重癥監護平均時間縮短，網絡建立前后比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：遠程重癥監護平臺的應用降低了重癥監護慢性病患者的死亡和轉院人數，縮短了重癥監護平均時間，具有重要的臨床應用價值。

關鍵詞 遠程醫療；重癥監護；遠程監護；遠程會診

中圖分類號：R197.324 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）06-0014-03

Establishment and clinical application of the remote intensive care network in the community health service center

ZHU Guanghua1， CHEN Jing2， ZHANG Jianying1， JI Jingwei1， JIN Yan2， REN Chuancheng2， HU Xiaoying1（1.Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200240， China； 2.Shanghai 5th peoples hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical application effect of the establishment of the remote intensive care network in the community health service center. Methods： Taking the intensive care patients with chronic diseases hospitalized the Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District as the research objects， the patients from June 2012 to January 2014 were as a control group and the patients from January 2014 to June 2015 after the remote intensive care network as a research group. The mortality， the number of transferred to the Fifth Peoples Hospital and the average length of stay in the intensive care unit of the patients in the two groups were collected. Results： The number of deaths accounted for 20.4% of the total number of patients， referral number accounted for 33.3% and the average time of intensive care was （5.48±1.69） days in the control group. The number of deaths accounted for 9.8% of the total number of patients， referral number accounted for 19.6% and the average time of intensive care was （4.95±1.48） days in the research group. Compared with the platform before the opening， the numbers of death and the referral were decreased； the average time of ICU patients was shortened after the opening. Before and after the establishment of the network， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Application of the remote intensive care platform reduces the death and referral numbers of the intensive care patients with chronic disease and shortens the average time of intensive care， which has important clinical application value.

KEY WORDS telemedicine； intensive care； remote monitoring； remote consultation

重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）是重癥醫學學科的臨床基地，是醫院集中監護、救治危重病患的臨床科室，它對因各種原因導致的具有生命危險或潛在高危風險的患者提供及時、系統的醫學監護和診療技術[1]。ICU對危重病患的病情進行連續、動態的監護，并給予積極的干預，為患者提供規范系統的、高質量的生命支持。現代ICU設施需配置專業人員，且費用昂貴、技術專一[2]。盡管其在危重癥監護、救治方面的作用不可替代，但是對于許多慢性重癥患者和潛在高危風險的患者的觀察和處理仍然難以顧及，這類患者長期占用床位，極大的浪費了醫療資源，同時又使那些需要進行臨時監護的患者難以得到及時治療。

專業化的ICU建設需要很高的投入和維持，二級以下的基層醫療機構缺乏專業ICU人才和病源，即便有也難以維持正常運轉。建立遠程ICU可以使這一臨床難題得以解決[3]。遠程ICU利用互聯網技術和云平臺，實現了對患者的實時心電、血壓、呼吸、血氧飽和度等生理指標監測結果的遠距離傳輸及網絡會診[4]。遠程監護系統可使患者在社區衛生服務中心得到與綜合醫院一樣的服務，提高我國基層醫療單位的醫療保健水平[5]。

曹茂誠等[6]的研究發現，建設以ICU為核心的家庭與院前急救、社區急救、院內急診四位一體的可視化急危重癥綜合救治信息網絡平臺，可使危重癥患者的救治通過網絡聯系在一起，使患者得到及時的救治。綜合醫院面向社區衛生服務中心開展遠程醫療，可提高社區衛生服務中心的醫療水平及服務質量[7]。本研究旨在比較社區衛生服務中心在遠程重癥監護網絡建立前后慢性病患者死亡率、轉院率及住院時間長短的情況，探討社區衛生服務中心遠程重癥監護網絡建立的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以上海市閔行區江川社區衛生服務中心住院的重癥監護慢性病患者為研究對象。2012年6月至2014年1月住院患者為對照組，遠程監護網絡系統安裝后的2014年1月至2015年6月住院患者為研究組，收集兩組患者的死亡例數、轉院至第五人民醫院的患者病例數及在重癥監護室的平均住院時間。

1.2 建立遠程重癥監護網絡系統

遠程重癥監護網絡系統包括監護中心、遠程監護終端設備和通訊網絡、多媒體技術。監護中心建立在復旦大學附屬上海市第五人民醫院的遠程會診中心，遠程監護啟動后可實時收到監護患者的生命監護儀、電子病歷、檢驗、放射及超聲等信息；遠程監護終端設備安裝在江川社區衛生服務中心的患者病房床邊，包括生命體征監護（心電圖、心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫）、電子病歷資料、臨床檢驗及放射、超聲等影像資料；通訊網絡、多媒體技術包括電信10 M光纜寬帶。信息網絡平臺的構建遵循國際先進的、基于SOA（serviceoriented architecture）架構的醫療信息共享技術、多媒體標準和存儲標準，通過用戶名、密碼安全認證的VPN協議相連。

1.3 監護網絡人員組成

監護中心的醫療團隊由上海市第五人民醫院各科主治醫師級別以上的醫生組成；遠程重癥監護終端則由江川社區衛生服務中心的醫生完成會診網絡終端平臺的操作；硬件技術維護和網絡調度中心人員負責網絡技術支持維護、網絡會診請求應答和專業人員調配。

1.4 監護網絡運行方式

社區衛生服務中心對重癥監護患者進行24 h常規監護，當患者需要遠程會診咨詢時，社區醫生向監護中心發出申請，同時上傳患者的監護信息及影像資料至中央服務器。監護中心收到會診請求，即刻安排值班醫生進行會診。會診醫生根據患者的病史、輔助檢查、目前癥狀、體征和實時生命體征監護信息進行綜合分析，完善疾病診斷，確定治療方案。同時，監護中心可聯系醫生庫內的各科醫生實現多科聯合會診。會診后，對重癥患者繼續進行遠程聯合監護，患者的實時生命體征監護信息和影像會持續在會診中心屏幕上顯示，由會診中心值班醫生對患者進行跟蹤治療和指導。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 患者一般資料

對照組共有93例重癥監護慢性病患者住院，平均年齡（65.99±11.13）歲；其中男性患者53例，占57.0%，女性患者40例，占43.0%；心血管系統的病例數最多，為39例，占41.9%，其次是神經系統及呼吸系統，分別占25.8%和17.2%，胃腸消化系統及內分泌系統較少，分別占9.7%和5.4%。

研究組共有112例重癥監護慢性病患者住院，平均年齡（67.54±11.27）歲；其中男性患者67例，占59.8%，女性患者45例，占40.2%；心血管系統病例數最多，為41例，占36.7%，其次是神經系統及呼吸系統，分別占25.9%和17.6%，胃腸消化系統及內分泌系統較少，分別占9.8%和8.0%。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者死亡、轉院人數和住院時間比較

對照組有19例患者死亡，占20.4%，有31例患者轉入上級醫院，占33.3%，患者重癥監護平均時間為（5.48±1.69）d；研究組有11例患者死亡，占9.8%，有22例患者轉入上級醫院，占19.6%，患者重癥監護的平均時間為（4.95±1.48）d。

遠程監護平臺網絡開通后，死亡人數及轉院人數均有所下降，兩組患者比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；重癥監護平均時間縮短，兩組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表2。

3 討論

本次研究結果顯示，遠程重癥監護網絡的建立顯著改善了重癥監護患者的死亡率、轉院率，縮短了其重癥監護時間。遠程監護平臺能夠提供非常良好的人-機交互界面，為遠程監護與會診雙方提供快捷清晰的音像平臺，使會診中心的專家能夠全面連續的掌握患者的生命體征信息和病情變化，基本上可以實現除體格檢查外的所有需要掌握的醫療信息，并且能夠在會診后對患者持續進行密切監護，進一步提高了對患者病情變化的掌握度，從而能夠準確、全面的指導社區醫生對患者進行救治。及時而準確的治療一方面能夠降低患者由于醫治不當造成的死亡率與轉院率，另一方面能夠縮短重癥監護的時間，節省醫療資源。

遠程醫學涉及醫學的多個領域，包括診斷、治療、監護、手術、護理、健康教育、醫學信息、圖像存檔傳輸、醫學培訓、病例研討、學術交流、家庭醫療保健等方面[8]。遠程醫學使醫學資源得到共享，大大減少了醫護人員、患者及家屬不必要的路途奔波，同時還可減少醫療費用，提高工作效率和醫療質量。遠程醫療使患者的就診不拘束于空間和時間上的限制，并方便快捷地獲得綜合性醫院醫療資源的支持，極大的提高了區域醫療整體水平，同時可加強醫療服務體系間的聯系與合作，進一步加強醫學專家之間的交流和合作，緩解醫療衛生資源的缺乏和分布不均，使優質醫療資源得到充分利用，有利于構建完善合理的分級診療模式[6，9-10]。

計算機技術及信息網絡的飛速發展為遠程監護提供了良好的發展前景。遠程監護技術的監護對象可以從患者到健康人群[11]，監護參數可以從生理參數到日常生活狀態[12]，應用領域可以從急診救護、極限狀態下的人體生理狀態研究到面向千家萬戶的家庭健康保健。對于缺乏專業化ICU建設的二級以下基層醫療機構，許多慢性重癥患者和潛在高危風險的患者的觀察和處理有極其重要的意義。由于我國遠程醫療起步比較晚，且遠程重癥監護信息網絡平臺是跨區域的醫療行為，真正推行尚面臨一些困難，比如缺乏系統的管理規范，醫患雙方的認知差異，遠程醫療標準化的問題，投資回報的問題，患者病情及隱私的保護等。因此，遠程醫療真正的普及應用還需各級行政管理部門和醫療保險機構制訂相關的法律法規和制度，統一標準，明確醫療責任，提高遠程醫療的投資回報[13]。

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