胸腔鏡胸膜固定術治療大量惡性胸腔積液的臨床療效及安全性分析

曲博　姜威　劉永欣

【摘要】 目的 分析胸腔鏡胸膜固定術治療大量惡性胸腔積液（MPE）的臨床療效及安全性。方法 98例大量惡性胸腔積液患者作為研究對象， 使用隨機數表法分為對照組與觀察組， 各49例。給予對照組胸腔閉式引流術， 給予觀察組胸腔鏡胸膜固定術， 進行為期12周的隨訪， 對比兩組治療效果及并發癥發生情況。結果 觀察組總有效率為95.92%， 明顯高于對照組的73.47%， 差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率為6.12%， 低于對照組22.45%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 大量惡性胸腔積液患者采用胸腔鏡胸膜固定術治療的臨床療效顯著優于胸腔閉式引流術， 兼具較高安全性， 值得推廣。

【關鍵詞】 惡性胸腔積液；胸腔鏡胸膜固定術；閉式引流術；療效

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect and safety by thoracoscopic pleurodesis in the treatment of massive malignant pleural effusion （MPE）. Methods A total of 98 patients with massive malignant pleural effusion were divided by random number table into control group and observation group， with 49 cases in the each group. The control group received thoracic closed drainage， and the observation group received thoracoscopic pleurodesis. Follow-up lasted for 12 weeks. Comparison was made on curative effects and complications between the two groups. Results The observation group had obviously higher total effective rate s 95.92% than 73.74% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had lower incidence of complications as 6.12% than 22.45% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of malignant pleural effusion for patients with massive malignant pleural effusion provides remarkably better clinical effect than thoracic closed drainage， along with high safety. This method is worth promoting.

【Key words】 Malignant pleural effusion； Thoracoscopic pleurodesis； Closed drainage； Curative effect

惡性胸腔積液是淋巴癌、肺癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤晚期主要并發癥之一， 可引發低蛋白血癥、肺不張及反復性感染， 導致進行性呼吸及循環障礙[1-3]。我國癌癥患者基數大， 每年新增惡性胸腔積液患者多， 而相關研究表明惡性胸腔積液患者預后普遍較差[4-6]。目前臨床尚無惡性胸腔積液有效根治性手段， 本研究給予49例大量惡性胸腔積液患者胸腔鏡胸膜固定術， 旨在分析其臨床療效及安全性， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年11月～2015年11月收治的98例大量惡性胸腔積液患者作為研究對象， 使用隨機數表法分為對照組與觀察組， 各49例。對照組男26例， 女23例；平均年齡（62.95±11.36）歲；腫瘤類型：淋巴癌19例， 肺癌21例， 乳腺癌9例。觀察組男24例， 女25例；平均年齡（62.34±11.67）歲；腫瘤類型：淋巴癌19例， 肺癌18例， 乳腺癌12例。兩組性別、年齡、腫瘤類型等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 給予對照組胸腔閉式引流術：X線或B超下使用多孔胸腔引流管行胸腔閉式引流術， 如可觀察到肺基本復張則注入10～20 ml含2%的利多卡因及滑石粉膠漿， 夾閉引流管后幫助患者變換體位， 2～4 h后松開引流管， 于肺復張情況好轉后拔除。給予觀察組胸腔鏡胸膜固定術：開胸準備完畢后取患者健側臥位， 行雙腔管插管全身麻醉（全麻）。麻醉效果測試滿意則于患側腋中線第7肋于取手術切口， 鈍性分離皮下組織至胸膜處， 探查粘連情況并分離。使用套管吸盡胸腔積液后置入胸腔鏡， 另2只套管插入部位常選擇腋前線第4肋間及腋后線第6肋間， 首先各取一切口， 分離膜狀粘連， 最大程度剝脫包裹于胸膜上的纖維素膜， 取胸膜上可疑病灶3～4塊。完成后患側肺通氣以觀察肺復張情況， 電凝切斷妨礙復張的粘連；隨即健側單肺通氣， 紗布墊摩擦壁層胸膜以使其充血。橡皮管結扎前段， 制作管壁小側孔4～6個， 經套管將前段插入胸腔， 尾端則連接滑石粉吹入器， 均勻噴灑滑石粉至胸膜腔。最后檢查胸腔內有無漏氣或出血情況， 如未見異常則于切口處放置引流管并膨肺關胸。術后連續2 d引流液<100 ml/d且胸片顯示肺復張良好則可拔除引流管。

1. 3 觀察指標及療效判定標準 定期行CT及胸片復查， 依據第12周觀察結果判定胸水控制情況：以胸腔積液完全消失， 維持時間≥4周為完全緩解；胸腔積液減少量≥50%且維持時間≥4周為部分緩解；胸腔積液減少<50%或增加≤25%為穩定；增加量>25%為進展?？傆行?（完全緩解+部分緩解）/總例數×100%[7， 8]。同時統計兩組并發癥發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.92%， 明顯高于對照組的73.47%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發癥發生情況比較 治療期間， 對照組發生并發癥11例（22.45%）， 其中胸痛4例， 發熱7例；觀察組發生并發癥3例（6.12%）， 其中胸痛1例， 發熱2例。兩組并發癥發生率比較， 觀察組低于對照組， 差異具有統計學意義（χ2=5.333， P<0.05）。

3 討論

臨床以中、大量惡性胸腔積液較為常見， 多數患者積液量增長速度較快， 持續性加重患者縱膈及肺部所受壓力， 導致嚴重血液血環障礙及通氣功能障礙的發生[9-12]。胸痛、胸悶、呼吸困難、心慌是惡性胸腔積液患者常見臨床癥狀， 可隨積液量增加呈加重態勢， 嚴重影響其生活質量， 如不及時采取干預措施將影響患者生存期[13， 14]。

既往臨床以全身化療聯合胸腔內局部治療為惡性胸腔積液主要治療手段， 其中全身化療以原發腫瘤病理類型確定具體化療方案， 但受胸膜屏障作用影響， 所給化療藥物無法在胸腔局部達到預期濃度， 因而常輔以胸腔注射藥物硬化劑、抗腫瘤藥物及其他相關生物制劑等， 以加強局部治療效果[15]。胸腔閉式引流術聯合胸腔膜內抗腫瘤藥物注射曾是惡性胸腔積液局部治療的金標準， 但臨床實踐發現， 患者腔內易因穿刺及胸腔藥物注射次數增加而發生多發性粘連、積液包裹， 影響藥物作用的發揮及肺復張， 增加醫源性氣胸及拔管后積液復發幾率。與傳統胸腔閉式引流術對比， 胸腔鏡胸膜固定術具有如下優點：①胸腔鏡引導下可將滑石粉均勻噴灑至臟壁層胸膜， 于胸腔閉式引流術中藥物受重力作用下沉積于胸腔內某一低洼部位不同， 從而迅速緩解胸痛、呼吸窘迫等臨床癥狀， 降低復發幾率；②胸腔鏡直視下可更好的清除各種包裹性積液及粘連， 徹底吸凈積液， 改善肺復張程度；③術中胸悶病理活檢及基因突變檢測更為便捷， 有助于優化后續治療方案[16]。本研究結果顯示， 觀察組總有效率為95.92%， 明顯高于對照組的73.47%， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 提示胸腔鏡胸膜固定術治療大量惡性胸腔積液效果優于閉式胸腔引流術。本研究中觀察組并發癥發生率為6.12%， 低于對照組22.45%， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 可能與滑石粉噴灑不均而對胸膜造成的化學刺激有關。

綜上所述， 胸腔鏡胸膜固定術對大量惡性胸腔積液臨床療效顯著， 優于傳統閉式胸腔引流術， 兼具較高安全性， 值得臨床推廣應用。

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[收稿日期：2016-12-26]