聯合B型超聲在鎖孔入路開顱血腫清除術中的應用

鄭定柯

【摘要】 目的 評價B型超聲導航在鎖孔入路開顱血腫清除術中的應用價值。方法 60例高血壓腦出血患者， 隨機分為觀察組和對照組， 每組30例。對照組常規方法進行手術， 術前影像學檢查確認入路、制定手術方案， 觀察組聯合B型超聲術中定位、血腫量評估。觀察比較兩組患者的手術指征、治療效果及并發癥發生情況。結果 觀察組出血量、手術時間、血腫清除率、第14日血腫清除率、住院時間、第14日Glasgow評分均優于對照組， 比較差異均有統計學意義（t=4.02、2.61、2.72、3.80、3.05、2.73， P<0.05）。觀察組并發癥發生率為33.33%， 對照組并發癥發生率為40.00%， 兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 鎖孔入路中聯合術中B型超聲， 明顯優于沒有使用術中B型超聲的對照組， 有助于縮短手術時間， 減少出血量， 提高血腫清除效果， 從而改善預后。

【關鍵詞】 開顱手術；血腫清除術；鎖孔入路；B型超聲

開顱血腫清除術是治療腦出血、顱腦創傷的重要治療方法， 鎖孔入路是常用的入路方式， 療效肯定， 循證研究顯示， 采用鎖孔入路進行血腫清除術， 可避免傳統開顱手術創傷性較大的缺陷， 充分發揮神經內鏡的微創優勢， 出血少、醫源性神經損傷少、患者恢復速度快， 但該技術往往需要CT術中引導， 對CT技術提出了較高的要求， 同時存在放射性損害。超聲開展容易， 重復性好， 本次研究試評價超聲導航在鎖孔入路開顱血腫清除術中的應用價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年2月本院神經外科收治60例高血壓腦出血患者， 其中男35例， 女25例；年齡56～79歲， 平均年齡（71.4±4.2）歲。原發病：均為高血壓腦出血患者。術前伴有不同程度的意識障礙5例， 淺昏迷11例， 深昏迷17例， 伴癲癇10例， 瞳孔散大17例；基底核區40例， 丘腦區7例， 腦葉7例， 腦室6例。納入標準：①CT檢查明確顱內血腫>30 ml， 無伴腦疝， 有明確手術指征；②肝腎功能及全身一般情況良好；③無其他相關疾病。隨機分為觀察組和對照組， 各30例。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 根據術前影像學診斷， 擬定手術策略， 術中辨別解剖部位、血腫周圍情況， 術后采用CT評價血腫清除效果。

1. 2. 2 觀察組 術前均進行頭部計算機斷層掃描（computed tomography， CT）、磁共振成像（magnetic resonance Imaging， MRI）檢查， 進行明確的診斷， 了解病變部位， 擬定治療策略， 選擇合適的切口入路， 盡量選擇自然間隙， 本組對象納入均為鎖孔入路治療患者。全身麻醉手術， 皮膚切口4.0～5.0 cm， 直徑2.0～3.0 cm骨窗， 皮層造瘺， 顯露血腫， 通過小骨窗完成手術， 雙極電凝止血， 止血纖維、明膠海綿壓迫止血。聯合術中B型超聲儀引導手術， 確認血腫的大小、形態， 與腦室關系、血腫距離皮層最近位置， 顯微鏡下清除血腫， 充分止血， 采用術中超聲檢查， 判斷血腫清除效果， 尋找小血腫病灶。

1. 2. 3 所有患者都給予術后常規治療， 包括血腫持續沖洗引流、顱內壓控制、抗感染治療等。

1. 3 觀察指標 觀察比較兩組患者的出血量、手術時間、血腫清除率、第14日血腫清除率、住院時間、第14日Glasgow評分， 以及并發癥發生情況（包括肺炎、皮下積液、癲癇、應激性潰瘍及再出血）。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者的手術指征及療效比較 觀察組出血量、手術時間、血腫清除率、第14日血腫清除率、住院時間、第14日Glasgow評分均優于對照組， 比較差異均有統計學意義（t=4.02、2.61、2.72、3.80、3.05、2.73， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者的并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為33.33%， 對照組并發癥發生率為40.00%， 兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

神經導航是一種神經外科微創治療重要輔助技術， 其主要依賴于術前的CT/MRI影像學檢查結果， 通過確認標記點， 實現術中定位， 但其有重要的缺陷， 并非實時成像技術， 是一種定位技術， 術前的影像學檢查并不能完全反映手術中的情況， 特別是對于腦出血患者而言， 腦疝的形成對于解剖位置影響較大。采用術中CT引導以及血腫清除效果評估， 需要反復曝光， 不可避免帶來額外的放射學損害[1]。同時CT引導、神經導航系統價格較昂貴， 在基層幾乎無應用的條件。超聲具有實時成像、重復性好等優點， 可作為導航技術。

本次研究顯示， 其輔助神經導航系統， 可有效的縮短手術時間、減少出血量、提高手術血腫清除率、14日血腫清除率， 縮短住院時間， 降低第14日Glasgow評分（P<0.05）， 提示聯合B型超聲確實可為醫師手術提供便利， 通過實時的超聲檢查， 可準確的判斷血腫的量、引導穿刺操作， 觀察病灶的部位及其周圍的鄰近組織， 避免誤傷， 同時還可尋找殘余血腫， 以達到徹底清除血腫的目的， 從而減少醫源性損傷， 提高血腫清除率減輕血腫壓迫作用， 利于術后神經功能恢復。超聲還可探測是否有新的出血病灶， 以及時采用電凝止血[2]。

本次研究限于患者例數不足， 未得出B型超聲導航手術可降低并發癥發生風險結論， 但從B型超聲可減少出血， 利于操作的情況來看， 采用B型超聲引導確實可使患者獲益， 有助于減輕創傷， 利于保留神經功能， 幫助患者及早恢復生活能力， 手術時間的縮短也有助于降低顱內感染等并發癥發生風險， 出血的減少可減輕顱內缺氧缺血表現、改善微循環， 維持正常顱內壓， 降低再出血發生風險。

當然B型超聲也有一定的局限性， 其成像質量影響因素較多， 同時對醫師閱讀超聲聲像的能力提出了較高的要求。B型超聲無法有效的顯像深部的血腫， CT/MRI仍是顱內深部血腫早期診斷的主要方法。有報道顯示， 超聲本身對于血腫具有治療作用， 其通過機械振動作用， 可使較緊密的纖維蛋白結構變得松散， 超聲還可局部作用升溫從而利于凝塊內部溶解。本次研究中超聲對血腫的具體影響有待商榷， 盡管有動物研究證實， 低頻超聲聯合微創治療顱內血腫可使患者獲益， 但其具體作用機制、影響因素仍有待進一步研究。在利用超聲進行引導時， 需把握超聲頻率、作用時間， 避免超聲給血腫清除帶來不利影響。

最后還需注意的是， 超聲設備本身對手術影響較大， 如何有效的獲得高質量的超聲圖像， 選擇何種超聲設備， 這些都有待進一步探討。有報道顯示筆式術中探頭體積小、分辨率高、圖像清晰， 定位效果較好。

綜上所述， B型超聲用于鎖孔入路開顱血腫清除術中， 有助于縮短手術、曝光時間， 減少出血量， 但B型超聲本身是否會對血腫造成影響、影響是好是壞、超聲設備的使用以及選擇都有待進一步研究。

參考文獻

[1] 黃超， 步星耀， 閆兆月， 等. 鎖孔超聲導航顯微手術治療老年高血壓腦出血的臨床觀察. 中國老年學， 2016， 36（10）：2374-2375.

[2] Harrisson SE， Shooman D， Grundy PL. A prospective study of the safety and efficacy of frameless， pinless electromagnetic image-guided biopsy of cerebral lesions. Neurosurgery， 2012， 70（1 Suppl Operative）：29-33.

[收稿日期：2016-12-27]