367例普外科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性應用情況觀察

2017-04-24 11:30:41王桂芝張麗香郭憲清董大偉王越

中國實用醫藥 2017年6期

王桂芝　張麗香　郭憲清　董大偉　王越

【摘要】目的統計本院普外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物的情況。方法根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》等制定評價標準，對本院普外科367例Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用情況進行分析。結果 367例Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物的使用率為4.36%（16/367），有適應證用藥率100.00%（16/16）；品種選擇合格率為68.75%（11/16）；給藥時機合理率81.25%（13/16）；術后預防用藥時間偏長，按總的預防用藥時間<24 h計算合理率為56.25%（9/16）；抗菌藥物的用法用量、溶媒選擇均合理，溶媒量合理率為62.50%（10/16）；術中追加、給藥途徑、聯合用藥等方面無不合理用藥現象。結論本院普外科Ⅰ類切口手術圍手術期應用抗菌藥物的使用率非常低，符合規定。但預防應用抗菌藥物的病例存在品種選擇錯誤、給藥時機錯誤、總預防用藥時間偏長、溶媒量大等問題，臨床應加強管理，規范抗菌藥物的預防性應用。

【關鍵詞】普外科；Ⅰ類切口手術；抗菌藥物

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.06.067

普外科Ⅰ類切口手術為清潔手術，通常不需預防性應用抗菌藥物，只在特殊情況下需要應用抗菌藥物，但必須嚴格掌握適應證、品種選擇、用藥時機和用藥療程[1-6]。通過本次統計分析為本院圍手術期規范化使用抗菌藥物提供依據。

l 資料與方法

1. 1 一般資料采用整體抽樣方法收集本院2015年1～12月普外科Ⅰ類切口手術患者367例（已剔除術前有感染或疑有感染且已開始使用抗菌藥物的患者）。年齡1～88歲，其中甲狀腺切除術181例，充填式無張力疝修補術54例，疝囊高位結扎術62例，體表腫物切除術56例，其他14例。

1. 2 方法根據《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（以下簡稱“專項整治活動方案”）和《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[以下簡稱“指導原則（2015版）”]，填寫住院患者Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用情況調查表，包括適應證、抗菌藥物使用率、品種選擇、用法用量、溶媒選擇、溶媒用量、用藥時機、術中追加、用藥療程、聯合用藥、病例數總數等項目[7， 8]，對普外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況進行統計，具體評價指標及相關合理用藥標準：①有適應證用藥；②藥物選擇：第一、二代頭孢菌素（過敏者可用克林霉素）；③給藥時機：一般在皮膚、黏膜切開前 0.5～1.0 h內（個別抗菌藥物除外）；④術中追加：手術時間> 3 h或成人出血量> 1500 ml，術中應追加1次；⑤用藥療程：總用藥時間≤24 h；⑥用法用量：符合藥動學和藥效學及藥品說明書；⑦溶媒：選擇合理、用量正確；⑧給藥途徑：靜脈注射；⑨聯合用藥：無不合理聯合用藥。

2 結果

2. 1 抗菌藥物使用率和品種選擇 367例普外科Ⅰ類切口手術中預防使用抗菌藥物的病例共16例，使用率為4.36%。有適應證用藥率100.00%（16/16）。品種選擇11例合理，合理率為68.75%；5例不合理，分別為美洛西林/舒巴坦3例、氨曲南2例。

2. 2 給藥時機預防使用抗菌藥物的16例病例中，給藥時機合理的有13例，占81.25%，均為使用β-內酰胺類藥物的患者，術前0.5～1.0 h內給藥。給藥時機不合理的包括：2例術后給藥；1例應用克林霉素（1.2 g）的患者術前1.0 h內給藥。

2. 3 用藥療程預防使用抗菌藥物的16例患者，總的用藥時間<24 h的有9例（56.25%）， 24～48 h的有2例（12.50%）， 48～72 h的有1例（6.25%）， >72 h的有4例（25.00%）。按總的預防用藥時間<24 h計算用藥療程合理率為56.25%。以下術式用藥療程合理率分別為：甲狀腺切除術50.00%（4/8），充填式無張力疝修補術50.00%（1/2），疝囊高位結扎術66.67%（2/3），體表腫物切除術66.67%（2/3）。

2. 4 用法用量預防使用抗菌藥物的16例患者中，抗菌藥物的用法用量、溶媒選擇均合理，溶媒量合理率為62.50%（10/16）。

2. 5 其他術中追加、給藥途徑、聯合用藥等方面未出現不合理用藥現象。

3 討論

3. 1 抗菌藥物使用率根據“專項整治活動方案”腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術等七項手術原則上不預防使用抗菌藥物。普外科Ⅰ類切口手術多數為上述“原則上不預防使用抗菌藥物”的手術。本院普外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率為4.36%，符合規定。根據“指導原則（2015版）”，只有在手術范圍大、手術時間長、污染機會增加及存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下等，可考慮預防用藥。本院16例用藥患者都存在上述高危因素，有適應證用藥率為100.00%，使用率合理。

3. 2 品種選擇按照“指導原則（2015版）”的要求，普外科Ⅰ類切口手術通常選擇對金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌屬敏感的抗菌藥物，第一、二代頭孢菌素，過敏者可用克林霉素。本次統計結果品種選擇合理的有頭孢硫脒和克林霉素（頭孢皮試為陽性）；品種選擇不合理的有美洛西林/舒巴坦和氨曲南。美洛西林/舒巴坦為青霉素類廣譜抗菌藥物，易致細菌耐藥；氨曲南只對革蘭陰性菌桿菌有效，對革蘭陽性菌無效，不能覆蓋可能感染的細菌導致預防感染失敗。

3. 3 給藥時機抗菌藥物給藥時機一般應控制在皮膚、黏膜切開前 0.5～1.0 h內給藥，藥物輸注完畢后開始手術。術前1.0 h以上給藥，藥物經代謝轉化，切口切開時藥物濃度不足難以殺滅定植菌；術后給藥，更是導致切口切開時沒有抗菌藥物的保護，細菌定植，造成術后感染[9-12]。本院給藥時機合理率81.25%；不合理：2例術后給藥；1例應用克林霉素（1.2 g）術前1.0 h內給藥。1.2 g克林霉素應在術前1.0～2.0 h給藥。術前1.0 h內給藥，手術開始時克林霉素并未滴注完畢，無法保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中污染細菌的藥物濃度。

3. 4 用藥療程普外科Ⅰ類切口手術確需用藥，術前1次用藥即可，術后無污染，無需繼續給藥。特殊情況可再用1次或數次到24 h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間> 48 h，耐藥菌感染機會增加。本院預防感染用藥療程合理率僅為56.25%，醫院應加大管理力度，縮短預防用藥時間。

3. 5 溶媒量預防用藥應靜脈給藥并在術前滴完[13， 14]。溶媒量大，滴注時間長，藥物經代謝轉化，切口藥物濃度不足以殺滅侵入的污染菌，故β-內酰胺類抗菌藥物都應選用100 ml的0.9%氯化鈉注射液作為溶媒。而克林霉素給藥速度不能過快， 1.2 g克林霉素溶于250 ml注射液中，滴注時間至少為1.0 h，術前應1.0～2.0 h給藥；本院抗菌藥物術前用藥存在溶媒量過大現象，臨床應加強管理。

本院普外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防性應用存在不合理現象，存在藥物品種選擇錯誤、給藥時機錯誤、用藥時間過長、溶媒量大等情況，臨床應加強管理，規范抗菌藥物的預防性應用，希望通過本次統計分析，為本院圍手術期規范化使用抗菌藥物提供依據，促進抗菌藥物的合理使用，保障患者用藥安全。

參考文獻

[1] 劉金巖，謝曉輝，白慧東，等. Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥合理性的調查分析. 醫藥前沿， 2012， 2（19）：345-346.

[2] 李妍. 抗菌藥物規范化管理前后Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性應用分析. 吉林大學， 2015.

[3] 韓英華，劉麗達，張紅艷，等. 普外科清潔手術干預前后圍術期抗菌藥物應用評價. 中國臨床研究， 2014， 27（9）：1153-1155.

[4] 吝戰權，楊秋亞，沈司京，等. 抗菌藥物在Ⅰ類切口手術圍術期的應用分析. 中國醫院用藥評價與分析， 2011， 11（3）：204-205.

[5] 李童云，劉芳艷. 基層醫院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的合理性評價. 中國藥業， 2013， 22（23）：50-52.

[6] 呂冬梅，王允，王來成，等. Ⅰ類切口清潔手術圍術期預防使用抗菌藥物評價. 臨床和實驗醫學雜志， 2012， 11（11）：860-863.

[7] 孟現民，董平，張永信. 認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》. 上海醫藥， 2016， 37（5）：3-6.

[8] 樊洪中，姜云達，岳德永. 專項整治活動期間上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院抗菌藥物應用分析. 藥學服務與研究， 2014， 14（3）：234-236.

[9] 劉香香，何麗展，金玲. 手術切口感染的原因及護理分析. 世界最新醫學信息文摘（電子版）， 2014（21）：429-430.

[10] 諶赟，符一嵐，龔倩，等. 某院甲狀腺手術預防用藥及手術部位感染調查分析. 腫瘤藥學， 2016， 6（3）：226-229.