922例重癥院前急救患兒流行病學(xué)分析及轉(zhuǎn)運(yùn)探討

李敬衡　王東曉　鐘柳明

【摘要】 目的 探討922例重癥院前急救患兒的流行病學(xué)特點(diǎn)及轉(zhuǎn)運(yùn)方法， 總結(jié)本地區(qū)重癥患兒院前急救的流行病學(xué)特點(diǎn)。方法 回顧性分析急救中心受理的922例重癥患兒的性別、年齡、疾病類型、救治情況、轉(zhuǎn)運(yùn)效果等指標(biāo)。通過數(shù)據(jù)分析， 找出本地區(qū)重癥患兒院前急救疾病譜、發(fā)病時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)高峰、救治關(guān)鍵的規(guī)律和特點(diǎn)。結(jié)果 疾病分布中以新生兒疾病最多（560例， 占60.74%）， 比例最高的為早產(chǎn)兒生活能力低下（264例， 占47.14%）；市內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)696例， 占75.49%；市外運(yùn)轉(zhuǎn)226例， 占24.51%；運(yùn)轉(zhuǎn)半徑為3～150 km， 院前急救反應(yīng)時(shí)間為3～40 min。結(jié)論 通過對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)危重患兒病情的早期識(shí)別、生命支持措施等轉(zhuǎn)運(yùn)策略優(yōu)化， 能夠提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率， 提高危重患兒的救治率。

【關(guān)鍵詞】 院前急救；轉(zhuǎn)運(yùn)；小兒危重癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.06.093

【Abstract】 Objective To explore the epidemiological analysis and transfer method of 922 cases of severely ill children with pre-hospital emergency， and to summarize epidemiological features of severely ill children with pre-hospital emergency in this region. Methods Retrospective analysis were made on indexes of gender， age， disease types， treatment situation and transfer effect in 922 critical illness children accepted in emergency center. Through data analysis， the rule and character of disease spectrum of pre-hospital emergency， onset time， transshipment peak and secure key were find out in severely ill children of this region. Results Newborn disease had the most cases （560 cases， accounting for 60.74%） in disease distribution， with highest percentage as low life ability for premature babies （264 cases， accounting for 47.14%）. There were 696 cases of inner city transfer cases， accounting for 75.49%， and 226 cases of outside city transfer cases， accounting for 24.51%， with transfer radius as 3～150 km， and pre-hospital emergency response time as 3～40 min. Conclusion Through early identification and life support measures for the disease of critically ill children， the success rate can be improved， and the secure rate of critically ill children can be improved.

【Key words】 Pre-hospital emergency； Transfer； Pediatric critical illness

兒童急救轉(zhuǎn)運(yùn)是一項(xiàng)主動(dòng)把流動(dòng)的重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）送到重癥患兒身邊的雙程轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。與成人相比， 兒科急癥以感染性和先天性疾病為主， 意外傷害因其發(fā)生率日益增高， 已成為兒童期死亡的首位原因。同時(shí)， 兒科疾病具有起病急、變化快、發(fā)展猛、病情險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)， 因此兒科急癥的高風(fēng)險(xiǎn)性需要建立兒科急診醫(yī)療體系[1]。而轉(zhuǎn)運(yùn)均需運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的救護(hù)車， 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要完善填寫生命體征、血流動(dòng)力學(xué)及通氣數(shù)據(jù)的表格。因此， 建立轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度、早期干預(yù)和強(qiáng)化質(zhì)量控制十分必要。本院通過多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出小兒危重癥遠(yuǎn)距離院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)的有效方法及注意事項(xiàng)， 現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年12月～2016年11月本院急救中心受理的922例重癥兒科患兒為研究對(duì)象， 其中， 男510例， 女412例， 年齡5 d～11歲；調(diào)查對(duì)象均為研究期間受理的120院前急救的重癥患兒。

1. 2 急救方法

1. 2. 1 院際轉(zhuǎn)診的接、轉(zhuǎn)診 ①本院120調(diào)度人員篩除功能：120調(diào)度人員使用標(biāo)準(zhǔn)話語和專業(yè)業(yè)務(wù)通過患兒家屬的描述分檢出可行病例， 進(jìn)一步了解患兒所處的狀況， 評(píng)估患兒病情， 就潛在危險(xiǎn)因素提醒院際轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患兒病情的影響及不可抗力的各種困難， 讓患兒、家屬權(quán)衡利弊合理選擇， 在安全第一的前提下， 最終將有能力實(shí)施轉(zhuǎn)接的任務(wù)傳至急救院際轉(zhuǎn)運(yùn)中心[2]。②分診人員負(fù)責(zé)接診：未經(jīng)本院醫(yī)生會(huì)診同意轉(zhuǎn)往本院的患兒， 調(diào)度人員接診時(shí)把需要轉(zhuǎn)診的患兒姓名、年齡、性別以及基本的病情登記清楚， 再向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告并得到同意， 經(jīng)過人員調(diào)配后才進(jìn)行院際轉(zhuǎn)診。

1. 2. 2 院際轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理和設(shè)備維護(hù) 院際轉(zhuǎn)診一般由醫(yī)生、護(hù)士和司機(jī)各1名負(fù)責(zé)所管區(qū)域， 護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。接診醫(yī)生應(yīng)盡量在轉(zhuǎn)運(yùn)前完善相關(guān)輔助檢查（血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀⑿仄龋?運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)早期預(yù)警評(píng)分（EWS）， 采用呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）、體溫、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)、尿量等指標(biāo)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒情況。將分值≥3～4分的患兒設(shè)為潛在危重患兒， 按要求做好院前和院內(nèi)急救無縫隙鏈接， 做到院前和院內(nèi)信息互通， 患兒合理轉(zhuǎn)送與安置， 急救患兒病情通報(bào)以及交接器材與設(shè)備。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中， 采取以下措施保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全：①維持患兒血糖穩(wěn)定；②維持體溫穩(wěn)定、維持呼吸道通暢：清除患兒呼吸道分泌物， 必要時(shí)進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)支持， 維持有效通氣。③循環(huán)支持：患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度[3， 4]。

1. 2. 3 院際轉(zhuǎn)診制度管理 建立院際轉(zhuǎn)診的接診制度、病情告知制度、設(shè)備管理制度、轉(zhuǎn)運(yùn)車使用制度、交接班制度等制度。并以文書制定下來要求全科醫(yī)護(hù)司人員嚴(yán)格遵守[5]。

1. 3 觀察指標(biāo) 回顧性分析急救中心受理的922例重癥患兒的性別、年齡、疾病類型、救治情況、轉(zhuǎn)運(yùn)效果等指標(biāo)。通過數(shù)據(jù)分析， 找出本地區(qū)重癥患兒院前急救疾病譜、發(fā)病時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)高峰、救治關(guān)鍵的規(guī)律和特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2. 1 發(fā)病年齡及疾病類型分析 ①發(fā)病年齡：所有922例患兒中， <1個(gè)月患兒560例， 占60.74%；1個(gè)月～1歲患兒204例， 占22.13%；2～3歲患兒91例， 占9.87%；≥4歲患兒67例， 占7.27%。②疾病類型：所有922例患兒中， 新生兒疾病560例， 占60.74%；重癥肺炎56例， 占6.07%；中樞感染97例， 占10.52%；其他感染性疾病34例， 占3.69%；小兒驚厥133例， 占14.43%；意外傷害9例， 占0.98%；其他疾病33例， 占3.58%。新生兒疾病560例中， 早產(chǎn)兒生活能力低下264例， 占47.14%；新生兒窒息77例， 占13.75%；敗血癥54例， 占9.64%；肺透明膜病31例， 占5.54%；高膽紅素血癥40例， 占7.14%；胎糞吸入綜合征22例， 占3.93%；新生兒肺炎46例， 占8.21%；其他疾病26例， 占4.64%。

2. 2 運(yùn)轉(zhuǎn)范圍 市內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)696例， 占75.49%；市外運(yùn)轉(zhuǎn)226例， 占24.51%；運(yùn)轉(zhuǎn)半徑為3～150 km， 院前急救反應(yīng)時(shí)間為3～40 min。

2. 3 運(yùn)轉(zhuǎn)高峰 每年3～6月份為轉(zhuǎn)運(yùn)高峰期， 其中普兒：新生兒比例約為1∶1 ；其他時(shí)間普兒：新生兒比例為1∶2左右。

2. 4 轉(zhuǎn)運(yùn)措施 主要有呼吸支持， 液體復(fù)蘇；其中新生兒氣管插管、呼吸囊輔助呼吸比例高， 氣道管理、循環(huán)支持、神志監(jiān)測(cè)同樣重要。

3 討論

由于患兒年齡差距較大， 病情復(fù)雜多樣， 且病情重、進(jìn)展迅速， 在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。因此， 要求轉(zhuǎn)運(yùn)工作者需要具備較高的急救水平和意識(shí)， 較好的應(yīng)變能力和心理素質(zhì)， 熟練掌握急救技能， 包括握供氧、呼吸道清理及合理使用藥物等， 并通過急救網(wǎng)絡(luò)， 將危重患兒直接轉(zhuǎn)入ICU， 盡快得到救治[6-10]。

本院院前急救隊(duì)是粵閩贛邊區(qū)域最大的一支急救隊(duì)伍， 目前急救范圍以覆蓋梅州市及江西、河源、福建、汕頭等地， 近1年來每月平均完成重癥患兒院前急救100余例。接診患兒均有專科兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)， 轉(zhuǎn)運(yùn)急救車內(nèi)配備心電監(jiān)測(cè)儀、復(fù)蘇囊、氧氣瓶、基本急救藥物和設(shè)備等， 以保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中患兒安全。

根據(jù)本院多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵是轉(zhuǎn)運(yùn)前穩(wěn)定病情， 把握轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)。其依賴于：①有經(jīng)驗(yàn)的、設(shè)備齊全的、兒科專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍；②熟練掌握各類操作技術(shù)：③轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患兒進(jìn)行危重病例評(píng)分， 嚴(yán)格評(píng)估患兒的病情情況， 科學(xué)確定轉(zhuǎn)運(yùn)方案， 是評(píng)價(jià)患兒危重程度是否能夠轉(zhuǎn)運(yùn)的指征；④現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)為轉(zhuǎn)運(yùn)成功奠定基礎(chǔ)， 轉(zhuǎn)運(yùn)前做好初步救護(hù)處理， 使患兒病情較穩(wěn)定， 適于轉(zhuǎn)運(yùn)；⑤保持呼吸道通暢， 適當(dāng)放寬氣管插管指征；⑥建立有效靜脈通道， 及時(shí)糾正低血糖、低體溫、酸中毒；⑦轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)十分重要， 應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)生命體征， 嚴(yán)密觀察患兒病情變化， 維持生命體征穩(wěn)定， 病情變化隨時(shí)搶救處理；⑧與本院急救中心、新生兒 ICU（NICU）、兒科 ICU（PICU）保持移動(dòng)電話聯(lián)系， 開通的綠色救護(hù)通道， 使危重患兒快速進(jìn)入相應(yīng)科室進(jìn)行搶救；⑨入院后應(yīng)按病情輕重做好分類和診治工作[11-13]。

同時(shí)， 作者通過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)， 所有922例患兒中， <1個(gè)月患兒560例， 占60.74%；1個(gè)月～1歲患兒204例， 占22.13%；2～3歲患兒91例， 占9.87%；≥4歲患兒67例， 占7.27%。新生兒疾病560例， 占60.74%；重癥肺炎56例， 占6.07%；中樞感染97例， 占10.52%；其他感染性疾病34例， 占3.69%；小兒驚厥133例， 占14.43%；意外傷害9例， 占0.98%；其他疾病33例， 占3.58%。新生兒疾病560例中， 早產(chǎn)兒生活能力低下264例， 占47.14%；新生兒窒息77例， 占13.75%；敗血癥54例， 占9.64%；肺透明膜病31例， 占5.54%；高膽紅素血癥40例， 占7.14%；胎糞吸入綜合征22例， 占3.93%；新生兒肺炎46例， 占8.21%；其他疾病26例， 占4.64%。市內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)696例， 占75.49%；市外運(yùn)轉(zhuǎn)226例， 占24.51%；運(yùn)轉(zhuǎn)半徑為3～150 km， 院前急救反應(yīng)時(shí)間為3～40 min。

每年3～6月份為轉(zhuǎn)運(yùn)高峰期， 其中普兒：新生兒比例約為1∶1 ；其他時(shí)間普兒：新生兒比例為1∶2左右。轉(zhuǎn)運(yùn)措施主要有呼吸支持， 液體復(fù)蘇；其中新生兒氣管插管、呼吸囊輔助呼吸比例高， 氣道管理、循環(huán)支持、神志監(jiān)測(cè)同樣重要。

本地區(qū)兒童院前急救， 特別是院際轉(zhuǎn)運(yùn)的病例數(shù)有逐步上升的趨勢(shì)， 可能與生育政策的轉(zhuǎn)變及分級(jí)診療的深化有關(guān)。故試提出以下對(duì)策探討：①根據(jù)疾病譜加強(qiáng)對(duì)嬰幼兒重癥肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（中樞感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)）[14]、早產(chǎn)低出生體重患兒的病情監(jiān)測(cè)。②重癥新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是當(dāng)前兒內(nèi)科院前急救的重點(diǎn)， 其中極低、超低體重兒的安全轉(zhuǎn)運(yùn)更是難點(diǎn)所在， 關(guān)鍵在于氣道管理及循環(huán)保障。③可適當(dāng)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員組織定期培訓(xùn)， 培養(yǎng)其對(duì)重癥兒童病情的早期識(shí)別[15]。

總之， 通過流行病學(xué)分析， 明確網(wǎng)絡(luò)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的疾病譜， 疾病分布的時(shí)間規(guī)律及轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間高峰。有計(jì)劃地協(xié)調(diào)有關(guān)各方面， 分工協(xié)作， 才能達(dá)到有序成功轉(zhuǎn)運(yùn)的目的。本研究由于收集數(shù)據(jù)的時(shí)間段較短， 且所處地區(qū)區(qū)域較局限， 所得結(jié)果存在一定局限性， 今后需進(jìn)一步深入研究， 以提高分析結(jié)果的科學(xué)性。

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[收稿日期：2016-12-01]