《2016年美國肝病學會肝細胞癌治療指南》摘譯

李 靜， 祁興順譯， 韓 濤， 李宏宇審校

(1 大連醫科大學 研究生院， 遼寧 大連 116023； 2 沈陽軍區總院 a.消化內科; b.腫瘤科， 沈陽 110840)

《2016年美國肝病學會肝細胞癌治療指南》摘譯

李 靜1，2a， 祁興順2a譯， 韓 濤2b， 李宏宇1，2a審校

(1 大連醫科大學 研究生院， 遼寧 大連 116023； 2 沈陽軍區總院 a.消化內科; b.腫瘤科， 沈陽 110840)

癌， 肝細胞； 治療； 美國； 診療準則

1 指導原則

該指導性文件代表美國肝病學會(AASLD)對成人肝硬化患者中肝細胞癌(HCC)監測、診斷和治療的官方推薦。當前指南不同于以往AASLD實踐指南。當前指南推薦是根據美國醫學研究所制訂的可信賴臨床實踐指南標準而制訂的，并使用GRADE分級系統評估相關證據等級(表1)。指南采用諸多基于文獻的系統評價以支持推薦意見。為此，可通過閱讀系統評價內容以深入理解該指南。此外，對于臨床重要但缺乏足夠證據的部分，更多詳細信息請參見該指導性文件的相關章節。

表1 證據質量和推薦強度(GRADE)

該指南著重解決以下臨床實踐問題，包括肝硬化患者HCC監測、診斷以及各種治療方案。其他問題，如HCC流行病學特征、分期、診治等方面，即將在新的指南中公布，其是基于Bruix和Sherman之前發表的AASLD臨床指南而制訂的。

2 背景

2.1 疾病負擔 據世界衛生組織統計，HCC是全球第五大常見腫瘤、第二大癌癥相關的死因。肝癌患者男女比例大于2∶1，據評估2012年新發HCC病例782 000例，其中約83%HCC患者來自欠發達地區；發病率最高的地區為東南亞和撒哈拉以南非洲地區，其次為南歐和北美地區，再次為北歐和中南亞地區。

過去20年里，美國HCC發病率迅速上升。據國家癌癥研究所SEER數據庫估計，2016年美國將有39 230例HCC患者，27 170人將死于HCC。此外，最近一項應用SEER注冊項目的研究估測，直至2030年，HCC發病率將持續上升；增幅最大的是西班牙裔人，其次是非裔美國人，再次為白種人；相反，亞裔美國人HCC發病率將有所降低。美國HCC發病率的增加主要歸因于丙型肝炎。Petrick等也指出，應針對HCV感染率最高的出生人群(1945年-1965年)采取預防措施。代謝紊亂包括非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和代謝綜合征；最近的數據也表明，美國總體人群中NAFLD患病率高，故代謝紊亂可能為HCC負擔的主要因素，甚至超過HCV。

2.2 高危人群 肝硬化是HCC發生的關鍵危險因素。HCC患者中肝硬化的患病率約為85%～95%，肝硬化患者中HCC年發生率為2%～4%。因此，肝硬化患者是預防和早期檢測HCC的高危人群。HCC患者常伴有潛在肝病，因此不應僅限于HCC的管理和治療。

因Child-Pugh分級應用更為廣泛，所以應用其評估潛在肝功能障礙程度，而非MELD分級。

3 關鍵問題及推薦

3.1 成人肝硬化患者是否需要HCC監測?如需要，哪種監測手段最好?

(1) AASLD推薦需監測成人肝硬化患者，因其可提高總體生存率。(證據質量：中；推薦強度：強)

(2) AASLD建議每6個月進行超聲監測，血清AFP監測無嚴格要求。(證據質量：低；推薦強度：有條件)

(3) 由于Child-Pugh C級肝硬化患者預期生存率低，故AASLD建議，除非是等待肝移植的患者，Child-Pugh C級肝硬化患者無須監測。(證據質量：低；推薦強度：有條件)

3.2 若成人肝硬化患者疑似HCC，應通過多期CT還是MRI進行診斷評估?

由于兩者診斷準確度相似，AASLD推薦可用多期CT或MRI以診斷HCC。(證據質量：CT比MRI低；推薦強度：強)

3.3 若成人肝硬化的肝結節性質未明確，應進行肝活組織檢查、隨訪影像觀察還是替代影像方法來診斷評估?(1)對于未明確性質的肝結節，AASLD推薦隨訪影像、替代影像方法或活組織檢查，但未推薦哪種方法更優。(證據質量：極低；推薦強度：有條件)

(2)對于未明確性質的肝結節，AASLD不推薦常規活組織檢查。(證據質量：極低；推薦強度：有條件)

3.4 若Child-Pugh A級成人肝硬化合并早期HCC(T1或T2)，應手術切除還是局部治療?

對于Child-Pugh A級成人肝硬化合并早期HCC(T1或T2)，AASLD推薦手術切除優于射頻消融。(證據質量：中；推薦強度：有條件)

3.5 當成人肝硬化合并HCC成功手術切除或消融后，是否還需輔助治療?

HCC成功手術切除或消融后，AASLD不推薦常規輔助治療。(證據質量：低；推薦強度：有條件)

3.6 等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(T1)患者，應進行治療還是觀察?

對于等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(T1)患者，AASLD推薦隨訪影像學觀察優于治療。(證據質量：極低；推薦強度：有條件)

3.7 等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(器官獲得和移植網T2)患者，僅行肝移植還是等待肝移植過程中行過渡治療?(1)對于等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(器官獲得和移植網T2 符合米蘭標準)患者，AASLD推薦過渡治療，以減緩疾病進展，甚至可使患者免于肝移植。(證據質量：極低；推薦強度：有條件)

(2)對于等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(OPTN T2 符合米蘭標準)患者，AASLD沒有推薦哪種過渡治療方法更優。(證據質量：極低；推薦強度：有條件)

3.8 等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(T3 超出米蘭標準)患者，是否需降至米蘭標準內再行肝移植?

AASLD推薦超出米蘭標準(T3)的HCC患者需成功降至米蘭標準內之后，才考慮行肝移植。(證據質量：極低；推薦強度：有條件)

3.9 不適合手術切除或肝移植的成人肝硬化合并HCC(T2或T3，無血管侵犯)患者，應行肝動脈化療栓塞、肝動脈放射性栓塞還是外照射治療?

(1)對于不適合行手術切除或肝移植的成人肝硬化合并HCC(T2或T3，無血管侵犯)患者，AASLD推薦局部治療優于無治療。(證據質量：肝動脈化療栓塞，中；肝動脈栓塞，極低；肝動脈放射性栓塞，極低；外照射，極低；推薦強度：強)

(2)AASLD不推薦哪種局部治療方法更優。(證據質量：極低；推薦強度：有條件)

3.10 成人Child-Pugh A/B級肝硬化合并晚期HCC伴大血管侵犯和(或)轉移癌的患者，應行全身治療、局部治療還是無治療?

對于Child-Pugh A/B級肝硬化合并晚期HCC伴大血管侵犯和(或)轉移癌的患者，AASLD推薦全身治療優于無治療。(證據質量：中；推薦強度：強)

[本文首次發表于Hepatology， 2017]

引證本文：LI J, QI XS, HAN T, et al. An excerpt of AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 621-622. (in Chinese) 李靜， 祁興順， 韓濤， 等. 《2016年美國肝病學會肝細胞癌治療指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 621-622.

(本文編輯：邢翔宇)

An excerpt of AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma (2016)

LIJing,QIXingshun,HANTao,etal.

(GraduateSchool,DalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116032,China)

carcinoma, hepatocellular; therapy; United States; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.003

2017-02-13；

2017-02-13。

李靜(1990-)，女，主要從事消化系統疾病診治研究。

祁興順，電子信箱：xingshunqi@126.com；李宏宇，電子信箱：13309887041@163.com。

R735.7

B

1001-5256(2017)04-0621-02