《2016年美國胃腸病學會臨床指南：異常肝生化指標的評估》摘譯

楊亞婷， 閆力婷 譯， 陳 紅， 李俊峰 審校

(蘭州大學第一臨床醫學院 感染科， 蘭州 730000)

《2016年美國胃腸病學會臨床指南：異常肝生化指標的評估》摘譯

楊亞婷， 閆力婷 譯， 陳 紅， 李俊峰 審校

(蘭州大學第一臨床醫學院 感染科， 蘭州 730000)

肝疾病； 生物學標記； 美國； 診療準則

臨床工作中最常見的異常肝生化指標有AST、ALT、ALP和膽紅素。健康男性ALT正常范圍為29～33 U/L，女性為19～25 U/L。多項研究表明ALT升高與肝臟疾病的病死率增加具有相關性。臨床上ALT和AST的升高程度有助于指導評估。肝源性ALP升高時應進行原發性膽汁性膽管炎(PBC)和原發性硬化性膽管炎(PSC)的篩查。血清TBil水平升高分為DBil和IBil來評估，循環中主要以IBil為主，而DBil升高提示肝細胞疾病或膽汁淤積。并且，肝細胞性、膽汁淤積性肝損傷是AST、ALT、ALP水平不成比例的升高。肝細胞性損傷需要評估的疾病包括甲、乙、丙型病毒性肝炎，非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病，遺傳性血色素沉著病，自身免疫性肝炎，Wilson病，α1-抗胰蛋白酶缺乏癥以及藥物性肝損傷。當血清學檢測和肝臟影像學檢查不能明確診斷、確定疾病分期，或者存在多個診斷時，可行肝活組織檢查。

1 推薦意見

本指南提出的19條推薦意見旨在供臨床醫生和保健人員使用，ACG委員會將其推薦強度分為強或有條件，支持強弱推薦的證據標準分為高、中等低以及非常低3個級別，19條推薦意見如下：

推薦意見1：在評估異常肝功能前，應重復實驗室檢查和(或)進行澄清測試(如血清GGT是否升高)以確認肝化學指標確實存在異常(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見2：采用抗-HCV進行測試，并通過HCV RNA檢測確診慢性丙型肝炎。丙型肝炎的危險因素包括鼻內或靜脈內藥物使用、紋身、身體穿孔、輸血、高風險性行為和1945年-1965年出生的人群。急性丙型肝炎應進行抗-HCV和HCV RNA檢測(強推薦，證據質量非常低)。推薦意見3：根據HBsAg指標檢測慢性乙型肝炎。根據HBsAg和抗-HBc IgM指標檢測急性乙型肝炎。以下人群具有乙型肝炎高危風險：出生于流行或高流行區的人群(HBsAg陽性率>2%)、男性同性戀者、注射毒品人群、透析患者、HIV感染者、感染HBV的孕婦、HBV感染者的家庭成員及與其性接觸者(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見4：在急性肝炎和糞-口傳播暴露的患者中進行急性甲型肝炎(HAV IgM)檢測。對來自疫區的人員及急性甲型、乙型、丙型肝炎檢測為陰性者應該檢測急性戊型肝炎(HEV IgM)(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見5：對BMI升高以及具有代謝綜合征特征(包括糖尿病、超重或肥胖、高脂血癥或輕度ALT升高的高血壓)的患者應進行超聲篩查非酒精脂肪性肝病(NAFLD)(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見6：每周攝入酒精超過140 g的女性或每周攝入酒精超過210 g的男性且表現AST>ALT者，具有患酒精性肝病的風險，建議戒酒(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見7：非急性肝炎患者出現肝化學指標異常時均應檢測血鐵水平/轉鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白，以篩查遺傳性血色素沉著癥。轉鐵蛋白飽和度≥45%和(或)血清鐵蛋白升高的患者應進行HFE基因突變分析(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見8：AST和ALT水平異常，特別是合并其他自身免疫性疾病的患者，應進行自身免疫性肝病包括抗核抗體、抗平滑肌抗體和Glo水平的檢測(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見9：AST和ALT持續升高的的患者，特別是年齡<55歲的患者，應用血清銅藍蛋白試驗進行Wilson病的篩查。 在低血漿銅藍蛋白的情況下，應進行24 h尿銅和裂隙燈檢查以確認病理性單發Kayser-Fleischer環的發生(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見10：AST或ALT持續升高的患者，應用α1-抗胰蛋白酶表型檢測篩查α1-抗胰蛋白酶缺乏癥(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見11：臨床醫師應詢問肝功能異常患者所應用的處方/非處方藥物、非處方補充劑或替代藥物、飲食或引起藥物性肝損傷的中草藥服用情況(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見12：當血清學檢測和影像學無法明確診斷、分期或存在多個診斷可能時，應考慮行肝活組織檢查(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見13：ALP升高的患者應檢測GGT以確定二者同時升高的一致性。由于GGT缺乏檢測肝臟疾病的特異性，故不應該單獨用作潛在肝臟疾病的篩查(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見14：ALP升高伴或不伴膽紅素升高的患者，應接受抗線粒體抗體檢測以篩查PBC(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見15：具有或不具有膽紅素升高的ALP升高患者，應行磁共振胰膽管造影或經內鏡逆行胰膽管造影，檢測IgG4以篩查PBC(強推薦，證據質量非常低)。推薦意見16：在ALT和(或)AST水平<5×正常值上限(ULN)的患者中，應根據病史和實驗室檢查篩查病毒性乙型肝炎和丙型肝炎、酒精性和NAFLD、血色素沉著癥、Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、自身免疫性肝炎和藥物/補品相關的肝損傷(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見17：在ALT和(或)AST水平為5～15×ULN的患者中，除了評估AST/ALT升高<5×ULN的所有病因外，還應評估急性甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎(強推薦，證據質量非常低)。

推薦意見18：在ALT和(或)AST水平>15×ULN或ALT>10 000 U/L的患者中，還應評估對乙酰氨基酚毒性和缺血性肝病(休克肝)(強推薦，證據質量非常低)。推薦意見19：急性肝炎合并PT升高和(或)腦病的患者需立即轉診至肝病專科(強推薦，證據質量非常低)。

通常在綜合性代謝中檢測的肝生化指標是肝膽疾病的間接標志，不能真實反映肝功能，因此最好稱為肝臟生化指標或肝臟檢測。本指南旨在解釋正常、異常肝生化指標，以及提供評估的優選方法。要點總結：

(1)ALT、AST、ALP和膽紅素是肝損傷的標志物，并不能反映肝功能，應被稱為肝生化指標或肝臟檢測。

(2)Alb、膽紅素和PT是肝細胞功能的標志物，受肝外因素的影響。

(3)ALT、AST和ALP的實驗室檢測具有高度可重復性。(4)AST和(或)ALT、ALP以及膽紅素的升高提示存在肝細胞損傷，并且是需要或可能需要評估的異常肝生化指標。

(5)ALT比AST特異性高。

(6)肝源性ALP水平升高可以通過GGT的升高或ALP的分級來確定。

標準的綜合代謝指標包括AST、ALT、ALP、膽紅素和Alb，此外，也可包括PT。其中AST和ALT是肝細胞損傷的標志。AST存在于肝臟、心肌、骨骼肌、腎、腦等器官和組織中，而ALT主要存在于肝臟中，因此ALT是肝細胞損傷更具有特異性的標志物。僅有AST升高而不伴ALT升高提示可能存在心肌或骨骼肌損傷。

ALP是鋅金屬蛋白酶家族的一部分，存在于小管膜上的肝細胞中，此外也存在于骨、胎盤、腸和腎臟中，其中以骨中最常見。血清ALP可因脂肪膳食導致腸ALP水平增加而升高。通常情況下，膽管阻塞使膽小管合成ALP增加，隨后移位到肝血竇，使血清ALP水平升高，是衡量肝損傷的一個指標。即使阻塞較小且不足以增加血清膽紅素水平，也會引發上述情況。需要注意的是，兒童和老年人的ALP水平增加，特別是50歲以上的女性，部分可能是由骨轉換而來。

在ALT、AST和ALP水平正常或接近正常時，血清TBil的分類對于評估是最有幫助的。如果血清TBil升高并且IBil為主，則不可能通過肝細胞疾病來解釋；DBil升高表示肝細胞功能障礙或膽汁淤積，存在膽汁流出受阻。

Alb是由肝臟合成的血漿蛋白，循環半衰期為3周。Alb減少(正常≥3.5 g/dl)通常表示肝臟疾病持續時間超過3周，但任何重大的疾病都可能由于細胞因子效應而降低Alb水平。PT在嚴重肝病發生24 h內即可能延長，因此是比Alb更敏感的肝細胞功能檢測指標，反映外源性凝血途徑，是衡量血液凝固傾向和凝血因子1、2、5、7、9、10的一個指標。由于凝血因子2、7、9、10是維生素K依賴性的，當存在膽汁淤積時維生素K不被吸收，延長PT。雖然顯著的肝細胞功能障礙可以導致PT延長，但這通常在凝血因子濃度降至正常值的10%以下時才發生。一般來說，在沒有肝臟疾病的情況下，PT延長是由于維生素K缺乏和(或)手術所致，但在彌散性血管內凝血和低體溫，或使用華法林、肝素時PT也會延長。

本指南將討論主要肝化學指標，并對其升高進行解釋和評估，包括ALT、AST、ALP和膽紅素。其他肝臟檢查(包括GGT、Alb和PT)將納入上述主要肝化學指標的評估，但不做單獨討論。

2 什么是正常肝臟化學檢測？

要點總結：

(1)在沒有可識別的肝臟疾病危險因素的前瞻性研究人群中，健康男性ALT正常范圍為29～33 U/L，女性為19～25 U/L，高于此水平應由臨床醫師進行評估。

(2)在沒有可識別的危險因素的群體中，ALT或AST的升高超過ULN則與肝相關病死率的增加具有相關性。

(3)臨床醫生評估時應考慮ALT水平和BMI之間存在線性關系。

(4)ALT水平正常不排除存在顯著肝臟疾病的可能。

(5)男性ALT水平高于女性。

(6)AST和ALT ULN范圍在不同的實驗室之間可能有所不同。

(7)臨床醫生可能需要依據當地實驗室ALP和膽紅素ULN的范圍以協助評估。

3 各種肝臟疾病的診斷檢查

3.1 病毒性肝炎 慢性丙型肝炎的篩查是檢測丙型肝炎抗體，其敏感度為92%～97%。急性丙型肝炎的診斷應考慮近期用藥史及男性性行為等危險因素，檢測包括抗-HCV，通常在暴露6～8周后呈陽性。在確診急、慢性丙型肝炎時必須通過PCR檢測HCV RNA水平，具有高敏感度和特異度。RNA陽性的患者應由專家進一步界定并對慢性感染者進行肝纖維化評估，以指導抗病毒治療。

慢性乙型肝炎可通過HBsAg陽性和(或)高度敏感的HBV DNA測定來確診。確診的患者應轉診給專科臨床醫生，并通過HBeAg、抗-HBe、乙型肝炎基因型、HBV DNA載量和纖維化程度進一步評估，以指導抗病毒治療。急性乙型肝炎的診斷可通過IgM、抗-HBc IgM和HBsAg陽性來確診。與成人急性丙型肝炎不同，急性乙型肝炎感染通常有肝炎的癥狀、體征。

3.2 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) NAFLD是與代謝綜合征相關的疾病，在肥胖癥、糖尿病、血脂異常和高血壓共存的患者中最為常見。AST/ALT水平輕度升高的個體應高度考慮NAFLD。與酒精性肝病不同，一般情況下NAFLD的ALT高于AST水平，且轉氨酶很少>300 U/L，但是ALT和AST沒有獨特的升高模式。目前沒有血清學測試可用于建立NAFLD的診斷，因此一般通過獲得一系列實驗室數據以首先排除其他病因。雖然肝活組織檢查在診斷NAFLD時是必要的，但目前肝臟超聲、MRI在確定肝臟脂肪變方面有所幫助，故很少行肝活組織檢查。3.3 酒精性肝病 飲酒是引起肝化學指標升高較為常見的原因，可以作為獨立因素引起肝損傷，也可以參與其他慢性肝病(如HCV感染)引起的肝損傷。因此，指導性詢問和界定患者酒精攝入對于確定酒精性肝病是否為肝損傷的誘因至關重要。建議將顯著飲酒定義為：每周酒精攝入量男性>210 g，女性>140 g。酒精性肝病引起肝損傷的模式與NAFLD在放射學和組織學上相似，并且二者可以重疊作為急、慢性肝病的雙重因素。酒精性肝病篩查中，往往AST/ALT≥2，且AST或ALT值很少>300 U/L，AST/ALT>3或更高進一步增加酒精性肝病的可能性。所有肝生化指標異常的患者均應詢問飲酒史，并建議所有患者完全停止飲酒，特別是行緊急血清學檢查被推遲和計劃進行密切監測的患者。

3.4 自身免疫性肝炎(AIH) 慢性AIH是引起肝生化指標持續升高的重要原因。通常AIH女性比男性更常見(4∶1)，其患病率比病毒性肝炎或酒精性肝病/NAFLD低(1∶6000)，可通過特征性血清學標志物來診斷，包括抗核抗體、抗平滑肌抗體，較不常見的是抗肝腎微粒體抗體或抗可溶性肝抗原抗體。在IgG或血清蛋白電泳的檢測中，高丙種球蛋白血癥的存在雖然不能診斷該病，但具有提示意義。AIH可通過活組織檢查確診。

3.5 代謝/遺傳疾病 遺傳性血色病仍然是引起肝損傷最常見的遺傳性疾病之一。大多數遺傳性血色病患者發生HFE基因突變。如果有陽性家族史或有肝臟、胰腺、皮膚、關節或心臟中鐵超負荷受累病史或體格檢查特征，均提示該病的可能。所有AST/ALT水平及鐵代謝異常的患者均應篩查此病(進行HFE基因突變分析)。需要注意的是，鐵蛋白也是急性期反應物，因此在急性肝炎存在的情況下升高的鐵蛋白可能不代表鐵過載。對于AST/ALT升高或鐵蛋白>1000 μg/L的非HFE相關血色素沉著的患者，應考慮肝活組織檢查，對肝纖維化進行分期，并確定肝臟鐵超負荷量，以指導治療。

Wilson病是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，由于ATP7B銅轉運蛋白缺陷引起膽汁銅排泄異常。雖然該病診斷的患者以年輕男性最為常見，但仍可見于任何年齡。Wilson病可引起肝臟、神經和(或)精神表現。肝臟表現多樣，包括肝脾腫大、肝酶異常、肝硬化和急性肝衰竭。所有AST/ALT持續升高的患者應考慮通過血清銅藍蛋白檢測來篩查本病。如果銅藍蛋白水平低，可通過24 h尿銅和(或)血清銅水平、裂隙燈檢查K-F角膜色素環篩查，必要時行肝活組織檢查。

α1-抗胰蛋白酶缺乏癥是兒童肝臟疾病最常見的肝臟遺傳性代謝性疾病，在成人中比較罕見。α1-抗胰蛋白酶的產生缺陷可導致全腺泡性肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、以及進行性肝病、肝硬化和肝細胞癌。所有AST/ALT持續異常的患者應考慮篩查本病，包括α1-抗胰蛋白酶定量檢測和PiZZ突變的基因型檢測。3.6 藥物和膳食補充劑誘發的肝損傷 藥物和膳食補充劑也是引起急 、慢性肝損傷的常見原因，但識別首要的致病藥物具有一定的挑戰性。無論有無肝毒性，幾乎所有的藥物至少與ALT、AST、ALP或TBil中的一種小風險升高具有相關性。可能引起肝生化指標升高的常見藥物包括抗生素、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥、他汀類藥物、抗結核藥、用于HIV的抗逆轉錄病毒藥物、生物制劑以及部分中草藥(如茶麻、麻黃、梔子、胚芽、綠茶提取物和鯊魚軟骨等)。臨床醫生可以通過livertox.nih.gov網站確定藥物或膳食補充劑是否有肝毒性。

藥物性肝損傷常需要停藥來觀察肝生化指標是否完全恢復。發生急性或重癥暴發性肝炎時，可能需要肝活組織檢查以確定肝損傷的嚴重性和明確首要的致病藥物。

3.7 膽汁淤積性肝病 PBC以前稱為原發性膽汁性肝硬化，是一種罕見的慢性肝病，主要在微觀層面影響小葉內膽管。雖然PBC是引起肝生化指標異常的罕見原因，但是最常見的慢性膽汁淤積性肝臟疾病，多見于女性。患者可出現疲勞和瘙癢癥狀。實驗室檢查中反映膽汁淤積的生化證據是ALP升高伴或不伴膽紅素升高，此外，抗核抗體陽性是篩選和診斷的血清學標志，約95%的患者可呈陽性。陰性者可進一步行肝活組織檢查，但不作為常規檢查。

PSC也是一種少見的慢性肝病，雖然PSC沒有明確的血清學標志，但IgG和抗中性粒細胞胞漿抗體通常升高，IgG4可能提示特定的IgG4相關性PSC。以下檢查可建立診斷：影像學結果提示膽管增厚、腫脹、肝內膽管擴張且磁共振胰膽管造影(MRCP)和經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)提示局灶性膽管狹窄。雖然膽管串珠樣改變及“洋蔥”樣纖維化改變是PSC特征性組織學表現，但上述征象并不常見，肝活組織檢查也很少用于診斷。在不存在PBC或PSC的情況下需要進一步探究慢性膽汁淤積性肝損傷的不常見病因，如膽管梗阻、藥物、敗血癥、完全腸外營養、vanishing膽管綜合征和結節病。

3.8 罕見病因 一些非肝性疾病也可導致肝生化指標的異常，例如一些先天性或獲得性肌肉疾病以及肌肉創傷、劇烈運動所致的橫紋肌紊亂可導致以AST為主的AST/ALT比值異常。甲狀腺功能減退和亢進也與肝酶異常有關，尤其在嚴重的黏液性水腫和甲狀腺毒癥時，因此在篩查肝生化指標異常時也應檢測促甲狀腺激素、三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺素。此外，妊娠期膽結石導致的肝內膽汁淤積、急性脂肪肝、先兆子癇也會導致肝酶異常。在美國，蜱傳播疾病如萊姆病、巴貝蟲病和埃立克體病等與肝細胞損傷為主所致的肝化學指標異常雖無明顯的關系，但在一些合并病史的患者中，可以特異性篩查萊姆病螺旋體、微小巴貝西蟲以及人粒細胞無形性病或人單核細胞無形性病的埃立克體病毒。4 肝化學指標異常的臨床評估

肝化學指標升高的臨床評估應包括完整的病史和體格檢查。在開始評估前，應重復實驗室檢驗以確保肝生化指標是異常的。詢問病史時首先應評估肝臟疾病的危險因素，包括病毒性肝炎、代謝性肝病、藥物性和酒精性肝病，以及其他病史如炎癥性腸病、血液病、肺部疾病、心臟病以及遺傳性肝病。

肝生化指標異常患者的體格檢查通常是正常的，但某些體征也有助于慢性肝病的診斷，包括黃疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣和肝性腦病。蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育和頭頸部腫瘤通常是終末期肝病的表現。存在K-F環合并有神經系統癥狀和肝功異常可見于Wilson病。在遺傳性血色素沉著病中可見皮膚的青銅化。肝腫大可見于急性病毒性肝炎或酒精性肝炎，結節性腫大多提示存在惡性腫瘤可能。墨菲征陽性并有右上腹壓痛可提示患有膽囊炎。α1-抗胰蛋白酶缺乏癥可有明顯的呼吸音降低，在沒有明顯腹水的情況下雙肺呼吸音降低可考慮肝性胸腔積液。

5 肝生化指標升高的形式

肝生化指標異常的程度和AST/ALT的比值有助于臨床評估。常見的肝化學指標異常形式有：(1)肝細胞性(AST、ALT與ALP比值不成比例的升高)；(2)膽汁淤積性(ALP水平與AST、ALT水平相比不成比例升高)；(3)混合性(ALP和AST/ALT同時升高)；(4)膽酶分離(膽紅素升高，ALP和AST/ALT水平正常)。膽紅素也可在前3種類型中表現為水平升高。值得注意的是，盡管這些分類主要涉及酶的升高，但也可能同時伴隨其他肝臟指標升高。

近年來，R值已應用于藥物性肝損傷的分類中，以鑒別肝細胞性、膽汁淤積性或混合性肝損傷。R值計算公式：R=(ALT÷ALT ULN)÷(ALP÷ALP ULN)。R>5為肝細胞性肝損傷，R<2為膽汁淤積性肝損傷，R=2～5為混合性肝損傷。

6 AST、ALT升高的評估

AST、ALT升高的程度取決于肝細胞損傷的原因。本指南將AST、ALT升高的臨界值定義為<2×ULN，輕度升高：2～5×ULN，中度升高：5～15×ULN，重度升高：>15×ULN，極重度升高：>10 000 U/L。

AST和ALT升高的原因如表1所示。在評估前，應了解病史，行體格檢查，停用肝毒性藥物并停止飲酒。其中，中、重和極重度ALT和(或)AST升高的患者應立即評估。如果有急性肝衰竭的跡象，應立即進行急性肝病咨詢，轉診肝移植中心。另外，肝活組織檢查最常用于評估疾病的嚴重程度和分期，也可用于特異性疾病的鑒別診斷，如Wilson病、血色素沉著病及α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。

表1 AST和ALT升高的原因

7 ALP升高的評估

ALP升高的原因如表2所示。由于兒童骨骼快速生長和妊娠期胎盤的產生可導致ALP生理性增高。通常ALP升高的特異性病因無需肝活組織檢查，臨床上可作為一個單獨診斷。如果ALP合并其他肝化學指標升高，則無需肝源性鑒定。若單純ALP升高，可通過評估GGT與ALP升高的關系區分是否為肝源性。但GGT對肝臟疾病的診斷缺乏特異性，在無其他肝化學指標異常的基礎肝病中，GGT不應作為篩查指標。

若ALP升高確定為肝源性，應行超聲檢查。膽管擴張提示肝外原因，非膽管擴張提示肝內原因。肝外原因一般包括膽總管結石和惡性腫瘤導致的膽道梗阻，但部分肝外原因如PSC或HIV/獲得性免疫缺陷綜合征膽管病變無法通過超聲波顯現，應進一步行MRI/MRCP或ERCP檢查。

對于肝內膽汁淤積應篩查自身免疫標記物，包括抗線粒體抗體，抗核抗體和平滑肌抗體，以評估PBC或自身免疫性膽管病變。同時也可行MRI/MRCP，ERCP或超聲內鏡檢查。育齡婦女應行孕檢測試，以評估妊娠期肝內膽汁淤積情況。此外，充血性疾病、結節病、非典型真菌感染或惡性腫瘤也可導致ALP升高。肝活組織檢查可用于鑒別PBC和其他充血性疾病。8 膽紅素升高的評估 首先，應確定是DBil還是IBil升高。IBil升高是由于膽紅素的產生過度(例如溶血)、肝重吸收減少或肝結合能力下降所致。IBil升高最常見的原因是吉爾伯特綜合征(肝功能不良、遺傳性非溶血性高膽紅素血癥)，美國的發病率為3%～7%。但其TBil水平幾乎不超過6 mg/dl，通常<3 mg/dl。空腹或嚴重疾病可使IBil升高2～3倍，相反，進食或服用苯巴比妥藥物可降低IBil水平。

表2 ALP升高的原因

溶血時可表現為單純的IBil升高，伴有血清Glo降低以及網織紅細胞計數、LDH升高。然而，溶血很少導致膽紅素>5 mg/dl，除非合并腎病、肝病或嚴重急性溶血癥。一般來說，評估IBil輕度升高(<4 mg/dl)的患者時，在排除藥物性和溶血因素，明確血清轉氨酶和ALP水平正常后，則可行吉爾伯特綜合征的推定診斷且無需額外的評估。

與間接型高膽紅素血癥相反，直接型高膽紅素血癥通常意味著肝實質損傷或膽汁淤積導致膽紅素進入膽管，以及膽紅素從肝細胞進入血液循環減少。嚴重肝損傷(包括酒精性肝炎肝硬化)患者的血清TBil水平可能超過30 mg/dl，或可見于晚期肝硬化合并膿毒癥或腎衰竭的患者中。此外，單純高膽紅素血癥可見于手術后，通常可以恢復。

與直接型高膽紅素血癥相關的罕見遺傳病共有2種：Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征，表現為DBil占TBil的50%以上，所有其他肝臟指標(包括ALP和GGT)正常。Dubin-Johnson綜合征是由于多藥耐藥性小管酶缺陷而發生，而Rotor綜合征與肝細胞對膽紅素等有機陰離子的攝取和貯存障礙有關。目前，尚無必要區分上述2種疾病。

總之，臨床醫生經常能夠遇到肝化學指標升高的情況。對于AST和ALT升高，除了應排查血色素沉著病、脂肪肝和病毒性肝炎以外，還需評估自身免疫性肝病、Wilson病和α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。如果存在急性肝衰竭的跡象，應立即進行急性肝病咨詢，轉診至肝移植中心。若存在ALP升高，而AST、ALT和膽紅素正常，應明確GGT水平。如果GGT升高，應行肝臟超聲檢查；如果GGT正常，應檢測自身免疫標記物。膽紅素的升高應評估是DBil還是IBil為主，其中DBil升高提示肝實質損傷或膽汁淤積。此外，還應評估是否存在肝外原因，例如溶血。DBil和ALP升高的患者應行右上腹超聲以評價膽管擴張。不排除需行肝活組織檢查以確診。

[本文首次發表于Am J Gastroenterol， 2017，112(1): 18-35]

引證本文：YANG YT, YAN LT, CHEN H, et al. An excerpt of ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 632-637. (in Chinese) 楊亞婷， 閆力婷， 陳紅， 等. 《2016年美國胃腸病學會臨床指南：異常肝生化指標的評估》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 632-637.

(本文編輯：邢翔宇)

An excerpt of ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries

YANGYating,YANLiting,CHENHong,etal.

(DepartmentofInfectiousDiseases,theFirstClinicalHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China)

liver diseases; biological markers； United States； practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.006

2017-02-28；

2017-03-05。

楊亞婷(1992-)，女，主要從事肝病方面的研究；閆力婷(1992-)，女，主要從事肝病方面的研究。

陳紅，電子信箱：chenghong1956@126.com。

R575

B

1001-5256(2017)04-0632-06