腹腔鏡胰腺中段切除術的現狀

曹 陽， 劉達人， 李江濤

(浙江大學醫學院附屬第二醫院 外科， 杭州 310009)

腹腔鏡胰腺中段切除術的現狀

曹 陽， 劉達人， 李江濤

(浙江大學醫學院附屬第二醫院 外科， 杭州 310009)

胰腺中段切除術是治療胰腺頸部及近端體部良性或低度惡性腫瘤較為理想的手術方式，可有效保留更多的正常胰腺組織，以減少術后胰腺內、外分泌功能不全的發生。多項臨床研究已證實了該術式的可行性和安全性，但由于操作技術難度較大，手術完成例數并不多。回顧了腹腔鏡胰腺中段切除術的研究現狀，并介紹筆者團隊開展腹腔鏡胰腺中段切除及胰腸吻合術的臨床經驗。

胰腺腫瘤; 胰腺切除術； 腹腔鏡檢查

關于胰腺中段的概念，國際上尚無統一的準確定義。結合解剖組織學一般認為，腸系膜上靜脈右側和主動脈左側之間的胰腺部分可稱之為胰腺中段，包括胰腺頸部及體部的近端，是門靜脈和腸系膜上靜脈右緣連線與距胰尾側5 cm的胰腺組織。對于胰腺中段的良性或低度惡性腫瘤，其優先選擇的手術方式為局部腫瘤剜除術，但該術式受腫瘤體積大小及位置深度的限制較大，如腫瘤體積過大或位置較深緊鄰主胰管，行局部腫瘤剜除術操作技術難度較大，易引起主胰管損傷或殘留有較大創面而導致胰漏的發生率顯著升高。若采用傳統手術方式如胰十二指腸切除術和胰體尾切除術，會導致過多的正常胰腺組織被切除，引起胰腺內、外分泌功能的過度損傷。因此，對于胰腺頸部及體部近端的良性或低度惡性腫瘤，在腫瘤切除手術方式的選擇上應尤為慎重。自1910年Finney等[1]報道了世界首例胰腺中段切除術以來，有多項臨床研究已證實了該術式的可行性和安全性，以及術后胰腺內、外分泌功能的良好保留。該術式在完整切除腫瘤的同時，可保留盡可能多的胰腺組織，最大限度地減少胰腺內、外分泌功能損傷，有利于提高患者術后的長期生活質量[2-5]。

1 腹腔鏡胰腺中段切除術的研究現狀

隨著腹部微創手術技術水平的提高、手術流程和器械的完善以及圍手術期管理的加強，腹腔鏡胰腺中段切除術開始逐步應用于胰腺中段良性腫瘤或低度惡性腫瘤的治療。2003年，Baca和Bokan[6]首次報道了一例55歲患有胰腺頸部漿液性囊腺瘤的女性患者接受腹腔鏡胰腺中段切除及胰腸端側吻合術，術后患者恢復良好，且無術后并發癥的發生。截至目前，已有近20個胰腺外科治療中心[7-13]共報道了120余例腹腔鏡胰腺中段切除術的病例，證實了該技術可行性和手術安全性。其中，Machado等[14]對51例胰腺頸部良性或低度惡性腫瘤行腹腔鏡胰腺中段切除術的病例進行回顧性分析，其研究結果表明腹腔鏡胰腺中段切除術具有術中出血量少，術后胰腺內外分泌功能不全發生率低，術后恢復快，術后住院時間短等優勢，但術后胰瘺的發生率較高，一般經過術區通暢引流和生長抑素治療均可獲得痊愈。

近年來，機器人手術系統的應用及技術更新，為胰腺中段切除提供了新的方式。自2004年Giulianotti等[15-16]首次成功實施了機器人輔助腹腔鏡胰腺中段切除術后，其他學者后續也有數例機器人輔助腹腔鏡胰腺中段切除術的病例報道[17-20]。其中，彭承宏教授團隊[21]最近完成了一項病例數較多的隨機對照研究，結果表明與開腹手術相比，機器人輔助腹腔鏡胰腺中段切除術具有術中出血量少，術后腸道功能恢復快，術后胰瘺發生率低，術后住院時間明顯縮短等顯著優勢。但腹腔鏡胰腺中段切除術操作技術難度較大，對于臨床外科醫生的胰腺手術及腹腔鏡手術熟練程度均是很大的挑戰，國內外也僅有少數病例報道。

2 腹腔鏡胰腺中段切除術的臨床經驗

筆者團隊前期開展腹腔鏡胰腺中段切除術，現結合國內外該領域研究的進展總結如下。

2.1 手術適應證 與開放手術類似，術前適應證的選擇和評估十分必要，腹腔鏡胰腺中段切除術的主要適應證包括[10,11,20-28]：(1)位于胰腺頸部或體部近端的良性或低度惡性腫瘤，如內分泌腫瘤、漿液性或黏液性囊腺瘤、實性假乳頭狀瘤、非侵襲性導管內黏液瘤等，遠端至少可以保留5 cm以上的正常胰腺組織，以保證手術切緣陰性，實現根治性切除目的；(2)腫瘤直徑2～5 cm，且行局部腫瘤剜除術可能損傷主胰管或有腫瘤殘留風險者；(3)不易剜除的良性非腫瘤性囊性病變，如淋巴囊腫、皮樣囊腫、包蟲囊腫等；(4)局灶性炎性腫塊、局限性胰管狹窄或胰管結石等；(5)胰管位置較深，找到胰管時已深達胰腺背面，單純胰管-空腸吻合困難，易發生胰瘺者；(6)假性囊腫位于中段胰腺組織內，囊腫空腸吻合困難者；(7)真性囊腫位于中段胰腺需要切除者。從目前各胰腺外科治療中心研究結果可以看出，腹腔鏡胰腺中段切除術后的主要并發癥是胰瘺。多數學者[7-8,17,19]認為，胰腺中段切除術后存在兩處胰腺斷端，且更多的正常胰腺組織被保留，術后胰液分泌量較多，上述諸多因素導致了腹腔鏡胰腺中段切除術術后胰瘺并發癥的發生率較高。而且，胰瘺相關非技術危險因素中胰腺質地和胰管內徑大小也是影響胰瘺發生的重要因素。

2.2 手術操作經驗 具體手術操作經驗總結如下：患者手術體位一般采取頭高腳低分腿仰臥位，臍孔穿刺Trocar，置入鏡頭，探查腹腔內有無腫瘤轉移及手術禁忌證，5孔法置入其余Trocar(圖1)。其中，戳孔位置和鞘管大小合理布局尤為重要，不僅有助于組織的牽拉，而且有利于內鏡切割閉合器、超聲刀及血管夾的轉換使用。打開胃結腸韌帶，進入小網膜囊，顯露胰腺中段。根據腫瘤是否可見，決定是否需要使用術中超聲以探查腫瘤位置，確定胰腺遠端和近端切緣。分離胰腺上下緣，暴露腸系膜上靜脈和門靜脈，打通胰腺后方隧道(圖2)。于胰頭側距腫瘤近端約2 cm處用內鏡直線型切割縫合器(Endo GIA 60 mm藍色釘倉)離斷胰腺，于胰體尾部距腫瘤約2 cm處使用超聲刀或電鉤切斷胰腺。于胰體尾側胰腺斷面尋找主胰管，重建可采用捆綁式胰胃或胰管-空腸吻合。筆者在胰腺中段切除術中常采用胰管-空腸黏膜吻合法，具體操作方法為：胰腺斷端后壁與空腸漿肌層采用V-lock縫線連續縫合，胰管與空腸黏膜5-0 prolene縫線間斷縫合，然后再用V-lock縫線連續縫合胰腺斷端前壁與空腸漿肌層。洪德飛等[29-30]研究表明，腹腔鏡胰腺中段切除術后行捆綁式胰胃吻合術不僅操作簡便，而且能有效防止吻合口漏的發生，保留胰腺的內、外分泌功能。

圖1 其余Trocar置入位置

圖2 分離胰腺上下緣，暴露腸系膜上靜脈和門靜脈，打通胰腺后方隧道

2.3 術中注意事項 術中操作的主要注意事項包括：(1)在胰腺下方顯露腸系膜上靜脈時，胃左動脈和靜脈易于分辨，一般腸系膜上靜脈位于其左側和肝十二指腸韌帶右側間，在該區域打開胰腺下緣時容易分辨，保證術中做到精準操作，避免血管、膽管的副損傷；(2)在顯露胰腺上緣時，要注意肝總動脈和脾動脈的分離和保護，以免離斷胰腺時損傷肝、脾動脈；(3)分離胰后隧道時，要注意胰腺和脾靜脈間的分支血管，必要時可用連發鈦夾或5 mm ligasure離斷，以避免術區出血影響操作視野；(4)術中腹腔引流管的放置也十分重要，筆者通常將引流管放置胰腺斷面和胰腸吻合口附近，注意引流管與脾靜脈隔開，以免術后引流管長期壓迫而引發脾靜脈出血。

3 小結

綜上所述，腹腔鏡胰腺中段切除術是治療胰腺頸部及近端體部良性或低度惡性腫瘤的一種較為安全、可行的手術方式，既滿足了微創的需要，又在一定程度上良好保留了術后胰腺的內、外分泌功能，手術療效確切，對提高患者術后生活質量有益。腹腔鏡胰腺中段切除術的更多優勢有待于相關研究病例數的增加及遠期隨訪結果證實。

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引證本文：CAO Y, LIU DR, LI JT. Current status of laparoscopic central pancreatectomy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 661-663. (in Chinese) 曹陽， 劉達人， 李江濤. 腹腔鏡胰腺中段切除術的現狀[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 661-663.

(本文編輯：邢翔宇)

Current status of laparoscopic central pancreatectomy

CAOYang,LIUDaren,LIJiangtao.

(DepartmentofSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China)

Central pancreatectomy is an ideal surgical procedure for the treatment of benign or low-grade malignant tumors in the pancreatic neck or the proximal body of the pancreas, and it can preserve more normal pancreatic tissue in order to reduce the incidence of endocrine and exocrine insufficiency after surgery. Although some clinical studies have demonstrated the feasibility and safety of this procedure, laparoscopic central pancreatectomy was technically challenging with a few number of cases. This article reviews the current status of laparoscopic central pancreatectomy and introduces our clinical experience of laparoscopic central pancreatectomy and pancreaticojejunostomy.

pancreatic neoplasms; pancreatectomy; laparoscopy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.012

2017-01-13；

2017-01-13。

2015年浙江省衛生高層次創新人才培養工程

曹陽(1984-)，男，博士，主要從事膽道與胰腺惡性腫瘤的基礎與臨床研究。

李江濤，電子信箱：zjulijiangtao@163.com。

R735.9

A

1001-5256(2017)04-0661-03