感染性胰腺壞死的微創治療進展

吳東東 綜述， 楊小艷， 高峰 審校

(延安大學附屬醫院 肝膽外科， 陜西 延安 716000)

感染性胰腺壞死的微創治療進展

吳東東 綜述， 楊小艷， 高峰 審校

(延安大學附屬醫院 肝膽外科， 陜西 延安 716000)

感染性胰腺壞死(IPN)是急性胰腺炎中一個具有挑戰性的并發癥，易導致預后不良。多年來，傳統開腹壞死組織清除術已經成為IPN的主要治療方式，但同時也伴隨著較高的并發癥發生率和病死率。近幾年，隨著微創外科的迅猛發展，許多學者對IPN患者進行了微創治療并獲得了良好的治療效果。介紹了經皮穿刺置管引流術、微創腹膜后壞死組織清除術、內鏡下引流+壞死組織清除術、腹腔鏡壞死組織清除術、“進階式”治療策略等5種常見的微創治療技術，認為不同的微創技術具有不同的適應證，應根據IPN患者的綜合情況選擇最佳的微創治療方法以提高療效。

胰腺疾??； 引流術； 腹腔鏡； 外科手術， 微創性； 綜述

急性胰腺炎中約有10%～20%的患者會發生胰腺壞死，其中40%～70%為感染性胰腺壞死(infected pancereatic necrosis,IPN)，是最重要的致死因素。IPN的治療原則是最大程度地清除感染壞死灶、保留健康有活力的胰腺組織以及加強對壞死膿液的充分引流。對感染壞死病灶處理時機和方式的正確選擇可以降低IPN患者的病死率[1]。目前普遍認為應盡可能推遲去壞死組織清除術的實施時間(建議發病第4周以后)。在疾病早期，胰腺壞死邊界與正常實質界限不清，此時進行壞死組織清除術極有可能造成嚴重出血和過度切除正常實質組織，增加病死率。第4周以后，由肉芽組織包裹的腔體形成，與周圍組織分界清楚，此時即為最佳手術時機[2]。傳統的開腹壞死組織清除術病死率高，且會加劇多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。van Santvoort等[3]通過對比傳統開腹手術與微創壞死組織清除術發現微創治療后造成的器官功能障礙少見(12% vs 40%，P=0.02)。同樣，Raraty等[4]觀察到接受微創治療的患者，其APACHEⅡ評分和多器官衰竭的發生率均低于傳統開腹手術。IPN的微創治療也符合黃志強院士提出的“損傷控制”的理念。目前，放射學、影像學、腎鏡、內窺鏡、腹腔鏡及其聯合應用已經在IPN的治療中開展。

1 經皮穿刺置管引流術

經皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage,PCD)是率先用于治療IPN的一項微創技術，是指在影像設備的引導下，通過經皮途徑，借助導管將胰腺壞死合并感染所形成的積聚物引流出體外。主要適用于全身中毒癥狀重、壞死積聚物多、一般情況較差的患者，同時，PCD亦可以為后續的外科手術干預起到橋梁作用。Wronski等[5]對18例IPN患者在B超引導下行PCD治療，其中6例(33%)患者臨床癥狀完全緩解，其余患者由于持續膿毒癥存在，后續接受了壞死組織清除術。研究發現，在接受PCD治療的患者中，壞死積聚物短時間減少76%左右者均獲得了成功治療，僅減少16%者均治療失敗。Horvath等[6]發現引流物在2周內減少75%左右的患者康復率為100%。Ai等[7]研究發現，B超引導下的PCD治療能夠減少機體炎性介質的釋放，降低嚴重膿毒癥及急性呼吸窘迫綜合征的發生率，從而降低IPN患者的病死率。美國加州大學Donald等[8]對18例IPN患者進行積極PCD治療后，病死率僅為16.7%。最近一項多中心隨機對照試驗[9]和薈萃分析報道[10]，33%IPN患者經單純PCD治療后，病死率僅為20%，并發癥發生率為28%，55.7%的患者經PCD治療后可避免開腹手術。

PCD在影像設備的引導下較為安全并且創傷小，當壞死物及膿液大量積聚造成局部壓迫和全身中毒癥狀時，PCD可迅速將壞死物及膿液排出體外，有效緩解上述臨床表現，改善患者的全身狀況，為進一步外科治療創造條件。此外，PCD可以最大程度上接近壞死物，尤其在CT的準確引導下，使遠離胰腺的膿腫(比如結腸后或盆腔膿腫)得到高效引流。李維勤等[11]在CT的準確定位下，經皮置入“雙套管”持續沖洗引流，可顯著提高引流效果。然而，PCD也存在不是之處，其最大的缺點是由于引流管易被壞死物堵塞，難以保證充足的引流效果。一般而言，口徑大的引流管理應有更好的引流效果，但Bruennler等[12]研究卻發現引流管口徑的大小與引流效果無相關性。PCD最常見的并發癥是胃腸道瘺，發病率高達20%，多可自愈，無需治療。PCD最嚴重的并發癥是由于偶發血管損傷引起的大出血，因此在操作時應注意胰腺周圍的解剖層次，避免重要血管損傷。

2 微創腹膜后壞死組織清除術

微創腹膜后壞死組織清除術主要用于治療胰腺壞死物已初步局限化、積聚物量較少、追求最小手術切口的患者。這項技術通常有2種基本類型，一種是視頻輔助腹膜后清創術，是指在各種光鏡提供的可視化幫助下，以微創手術切口來進行胰腺壞死組織的清除。該術式最初是借助的是縱隔鏡，此后van Santvoort等[13]和Castellanos等[14]分別在腹腔鏡和纖維鏡下完成了類似手術。視頻輔助腹膜后清創術的優點是借助腹膜后入路在電學光鏡下可以清楚地清除壞死組織，使感染不會波及腹腔，降低危重患者的手術應激并發癥發生率和病死率，其缺點是可能導致胃腸瘺(尤其是胰瘺)和大出血[15]。另一種是微創入路腹膜后胰腺壞死組織清除術，是指利用插入引流管形成的竇道將腎鏡送入胰腺壞死積聚物，然后注入生理鹽水沖洗將壞死碎屑物排出。Raraty等[4]回顧性分析了經竇道腎鏡下壞死組織清除術和開腹手術的治療效果，發現相較于開腹手術，經竇道腎鏡下壞死組織清除術能夠降低患者并發癥發生率和病死率。黃耿文等[16]對18例IPN患者采用微創入路腹膜后胰腺壞死組織清除術治療，其中15例(83.3%)患者的膿毒癥完全逆轉痊愈出院，1例因并發出血和腸瘺中轉開放手術。

這項微創壞死組織清除術成功率較高，主要是由于手術切口小，并發癥發生率低，借助腹膜后入路在可視化下可以將患者體內壞死物徹底清除。Senthil等[17]通過病例匹配對照研究，比較了微創腹膜后壞死組織清除術(RP組)和開腹清創術(TP組)對于IPN患者的治療效果，每組15例患者，2組在年齡、感染狀況、CT嚴重性評分、術前器官衰竭程度以及手術時機等方面匹配相當，在術后并發癥發生率(26.6% vs 53.3%)、再次手術率(26.6% vs 46.6%)、術后ICU治療時間(10 d vs 15 d)、總住院時間(31 d vs 40 d)方面RP組均優于TP組，體現了微創內鏡治療的優勢。

3 內鏡下引流+壞死組織清除術

近年來，內鏡下引流及胰腺壞死組織清除術已廣泛用于IPN的治療，利用內窺鏡進入胃或十二指腸，到達壞死組織周圍，在超聲內鏡的引導下穿刺胰周積液，同時置入導絲，用擴張球囊擴張后留置豬尾管引流或者借助取石網籃或圈套器進行壞死組織的清除。其最佳適應證為：位于胃壁或十二指腸壁(通常位于小網膜囊)2 cm以內、壞死積聚物邊界清楚。起初，為了加強壞死碎屑物的排出，許多學者對內鏡下引流進行了改良。Varadarajulu等[18]通過胃或十二指腸建立2～3條引流通路，相比于以往只建立1條通路其引流通路成功率明顯提高(91.7% vs 52.1%)。Gluck等[19]將內鏡與經皮引流結合，提出了一種“雙通道”引流技術，與標準經皮引流相比，接受“雙通道”引流治療的患者住院時間(16 d vs 39 d)和引流所需時間(65 d vs 136 d)更短。在“雙通道”引流組中，所有患者均無需開腹手術，46例單純經皮引流治療患者中有3例接受了開腹清創術，但2組的病死率(4% vs 7%)差異無統計學意義。之后，許多學者開始探索內鏡下壞死組織清除術對IPN患者的治療效果。Seifert等[20]最先引入內鏡下壞死組織清除術并成功實施IPN治療。Papachristou等[21]報道了接受內鏡下壞死組織清除術的患者中，有40%的患者由于殘留的感染性壞死積聚物在內鏡下不易觸及，需另行經皮引流。來自梅奧診所的Gardener等[22]比較了內鏡下壞死組織清除術和內鏡下引流對IPN患者的治療效果，結果發現內鏡下壞死組織清除術成功率明顯高于內鏡下引流(88% vs 45%)。王雪峰教授[23]通過長期的臨床工作總結認為將內鏡下引流與內鏡下壞死組織清除術聯合使用可收獲更好的治療效果。

類似PCD治療方法，內鏡下引流借助超聲內鏡能夠對胰腺及胰周膿腫進行準確定位，并評估其與胃腸壁和周圍血管的解剖關系，安全有效地將壞死膿液引流出體外，尤其是內鏡下壞死組織清除術的介入，進一步提高了對IPN患者的治療效果。Bakker等[24]報道了一項隨機試驗，對比內鏡與開腹手術對IPN患者的治療效果，通過檢測血清IL-6水平發現內鏡治療可顯著降低術后感染的發生風險，最大優點是能夠明顯降低胰瘺發生率。但IPN患者接受內鏡治療后的病死率并未明顯降低，且從急性胰腺炎發作到實施內鏡下壞死組織清除術的時間間隔較長(平均45 d)，大于經皮引流(平均16 d)和開腹壞死組織清除術(平均25 d)。內鏡下壞死組織清除術最常見的并發癥是胃壁出血，一個少見但典型的并發癥是穿孔引起的彌漫性腹膜炎，上述并發癥一旦發生，則需要緊急開腹手術處理[25]。

4 腹腔鏡壞死組織清除術

腹腔鏡治療IPN有經腹腔和腹膜后兩種入路。Parekh[26]采用經腹結腸系膜入路對19例急性胰腺炎患者進行了手助腹腔鏡治療，其中3例患者由于腸道損傷接受了中轉開腹手術，研究發現與傳統開腹手術相比，行腹腔鏡治療的患者其腹膜清除細菌的能力更強，全身炎性反應明顯減輕。2002年，Ammori[27]成功實施了第1例IPN腹腔鏡經腹經胃壞死組織清除術，術中出血量少，術后第14天患者順利康復出院。由于經腹腹腔鏡手術在技術上難以暴露胰腺區域，胰周區域的灌洗和引流也會受限，還可能造成腹腔污染的風險，所以在IPN患者的治療中不推薦使用[28]。

從理論上講，后腹腔鏡在IPN的治療中可能會更加安全有效。首先，無需開腹可明顯降低腹腔污染的可能；其次創傷小，對機體內環境影響較小。因此，對于胰腺壞死積聚物量少且主要位于腹膜后、一般情況較差的患者，可以考慮采用后腹腔鏡技術。借助腹膜后入路，操作簡單、方便，不易引起副損傷。Sileikis等[29]應用三孔法后腹腔鏡壞死組織清除術對8例急性胰腺炎患者成功地進行了治療。Tu等[30]回顧性分析了18例IPN患者接受后腹腔鏡壞死組織清除術的治療效果，結果顯示患者的心率、呼吸、體溫以及白細胞計數在術后48 h相比開腹手術患者明顯改善，平均住院時間、引流管留置時間也比開腹手術者明顯縮短。后腹腔鏡壞死組織清除術的最大問題是由于操作空間局限，影響視野，給操作帶來不便，可以通過鈍性游離、擴大胰周間隙來改善此問題。

5 “進階式”微創治療

隨著微創治療效果的深入人心，許多學者[3,31-33]開始探索微創技術的聯合應用在IPN患者中的療效，提出了“進階式”的治療理念，是指將多種微創方法分步、分階段應用于IPN患者的治療當中，主要適用于全身膿毒血癥嚴重、并發其他臟器疾病、一般情況差的患者。該方法一般先行PCD治療以緩解膿毒血癥，若引流效果不佳，則隨后行微創腹膜后壞死組織清除術。Kumar等[34]將內鏡下壞死組織清除術(EN組)與單純經皮置管引流(PCD組)作了前瞻性的匹配隊列研究，每組各12例患者，分析了2組的臨床緩解情況、新發的器官衰竭患者數量、病死率、內外分泌功能不足情況以及住院時間，結果顯示EN組均優于PCD組，單純的PCD治療效果并不理想，或許將其與內鏡下壞死組織清除術聯合應用可能效果更佳。德國多中心胰腺炎研究組的Sebastian等[35]回顧性分析對比了開腹手術和“進階式”微創治療(先微創引流，再行內鏡下壞死組織清除術)IPN患者的治療效果，研究納入了2008年-2014年10家醫療機構的共220例壞死性胰腺炎患者，其中13.6%的患者接受了開腹壞死組織清除術，86.4%的患者接受了“進階式”治療，結果發現與開腹手術相比，“進階式”治療明顯降低了嚴重并發癥(主要包括膿毒癥、MODS和糜爛出血)的發生率(44.7% vs 73.3%)、病死率(10.5% vs 33.3%)以及糖尿病的發生率(4.7% vs 33.3%)。Lim等[32]報道了1例并發腹膜后出血和結腸穿孔的IPN患者，先行放射學引導下經皮引流，再行視頻輔助腹膜后清創術治療，通過上述“進階式”微創治療后最終治愈。解放軍總醫院黃志強院士等[33]對6例IPN患者首先實施了腹膜后途徑的PCD治療，然后行經PCD竇道的經皮腎鏡壞死組織清除術，通過上述“進階式”微創治療后6例患者均康復。最近，Tong等[36]提出了一種新的“進階式”策略治療IPN患者：(1)經皮置管引流；(2)負壓沖洗；(3)內鏡下壞死組織清除術；(4)開腹壞死組織清除術。研究共納入71例IPN患者，通過“進階式”微創治療后未見操作相關并發癥，最終死亡15例(病死率21.1%)，與其他“進階式”治療策略相比，該“四步法”更具安全性、有效性。

“進階式”微創治療可根據IPN患者的病情發展需要在不同階段采取不同的治療策略，汲取所有微創治療方法的優勢，是一種更加科學有效的治療理念。

6 總結與展望

目前，對于IPN的治療，盡管微創技術的結果令人鼓舞，但也面臨著一個重大難題，即難以一次性徹底清除壞死積聚物，難以保證壞死膿液的充分引流。無論哪一種微創技術都有自身的局限性，應根據胰腺壞死的范圍、干預時機、患者病情以及醫療團隊的經驗綜合選擇最佳的微創治療技術，針對部分患者聯合應用多種微創技術或在疾病的不同階段應用不同的微創治療方法十分必要。值得注意的是不能一味地追求微創治療而錯過最佳開腹手術治療的時機，在急性胰腺炎并發腹腔間隔室綜合征、結腸缺血、腸穿孔及臨床狀況未見好轉的情況下，仍然應該考慮選擇開腹手術。隨著微創技術的進一步發展以及“進階式”治療策略的廣泛應用，IPN的治療效果將會有更加令人期待的前景。

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引證本文：WU DD, YANG XY, GAO F. Research advances in minimally invasive treatment of infectious pancreatic necrosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 785-789. (in Chinese) 吳東東， 楊小艷， 高峰. 感染性胰腺壞死的微創治療進展[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 785-789.

(本文編輯：王 瑩)

Research advances in minimally invasive treatment of infectious pancreatic necrosis

WUDongdong,YANGXiaoyan，GAOFeng.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofYan′an,ShaanxiUniversity,Yan′an716000,China)

Infectious pancreatic necrosis (IPN) is a challenging complication of acute pancreatitis and can lead to poor prognosis. Over the years, open necrosectomy has become the main treatment modality for IPN, but it will cause high incidence rate of complications and mortality rate. In recent years, with the rapid development of minimally invasive surgery, many scholars have performed minimally invasive treatment for IPN patients and achieved good outcomes. This article introduces five minimally invasive treatment techniques, i.e., percutaneous catheter drainage, minimally invasive retroperitoneal necrosectomy, endoscopic drainage+necrosectomy, laparoscopic necrosectomy, and “advanced” therapeutic strategy, pointed out that different minimally invasive techniques had different indications, and minimally invasive therapies should be selected based on IPN patients′general conditions to improve their outcome.

pancreatic diseases; drainage; laparoscopes; surgical procedures, minimally invasive; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.042

2016-12-14；

2017-02-03。

吳東東(1990-)，男，主要從事肝膽胰疾病臨床外科的研究。

高峰，電子信箱:gaof5578@163.com。

R657.5

A

1001-5256(2017)04-0785-05