穴位按摩減輕腹腔鏡術后肩痛效果的系統評價

楊琳 陳柯宇 劉夢元 阮洪

(1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海 200011；2.上海交通大學護理學院，上海 200240)

·論 著·

穴位按摩減輕腹腔鏡術后肩痛效果的系統評價

楊琳1陳柯宇2劉夢元2阮洪1

(1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海 200011；2.上海交通大學護理學院，上海 200240)

目的 評價穴位按摩對腹腔鏡術后肩痛的影響。方法 檢索多個中英文數據庫，搜集符合納入標準的隨機對照試驗，文獻質量評價后運用RevMan 5.2軟件進行數據分析。結果 共納入8項隨機對照研究，分析結果顯示，穴位按摩可降低術后12 h、24 h、48 h、72 h的肩痛發生率，對術后肩痛程度及術后6 h肩痛發生率的影響尚不明確。結論 穴位按摩能夠減輕腹腔鏡術后肩痛發生率，且術后6 h以上的疼痛減輕效果更好，主要按摩穴位包括足三里穴、內關穴和中脘穴，對臨床有一定的指導意義。

穴位按摩； 腹腔鏡手術； 疼痛； Meta分析； 疼痛評估

2001年，國際疼痛學會(International association for the study of pain)將疼痛定義為：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現存和潛在的組織損傷[1]。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征[2]，是臨床工作中重點關注的癥狀之一。腹腔鏡手術由于具有創傷小、出血少、住院時間短、恢復快等特點，現已廣泛應用于臨床，但術后肩部疼痛的發生率達到35%～80%，甚至影響其他并發癥的發生[3]。腹腔鏡術后肩部疼痛主要是由于CO2在胸腹腔內殘余造成對膈神經的直接刺激，氣腹張力對膈肌纖維的牽拉造成的，尤其是婦科腹腔鏡手術中患者呈頭低臀高位易引起殘余體液對膈神經刺激等[4-6]。根據中醫經絡學說，運用穴位按摩手法，能夠起到疏通經絡、調和氣血、活血化瘀、理筋整復的作用。中醫理論認為，濁氣壅滯中焦不能下降而上，阻滯于肩部經絡而引發肩痛。有研究[7-8]表明，按摩穴位可緩解肩部疼痛。但目前國內外尚未發表該主題的系統評價，故本文對穴位按摩減輕腹腔鏡術后肩痛的效果進行系統綜述。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統評價檢索了中英文公開發表的評價穴位按摩治療腹腔鏡手術患者術后肩痛的隨機對照研究(RCT)。計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、EBSCO-CINAHL、CBM、CNKI、萬方數據庫、維普數據庫，檢索時限為建庫至2015年10月。中文檢索詞為“穴位or穴”、“按摩or按揉or按壓or指壓or掐壓or揉壓or推拿”、“腹腔鏡”、“肩胛部 or 肩胛 or 肩部 or 肩”、“疼痛 or 痛”。英文檢索使用主題詞與關鍵詞聯合檢索，檢索詞為“massage or knead”、“acupuncture points oracupoints”、“acupressure”、“laparoscop* or peritoneoscopy or celioscopy”、“shoulder pain”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入文獻必須同時符合以下條件：(1)研究對象為腹腔鏡術后患者。(2)對照組采用常規護理，包括術前宣教，術后疼痛評估及遵醫囑用藥等。干預措施指在常規護理的基礎上，由護士主導進行穴位按摩(穴位按摩是指在中醫理論的指導下，運用點、按、揉、壓等按摩手法作用于人體體表的特定穴位，手法的力度由輕到重，直到患者感到局部酸、麻、脹、重，即中醫所說的“得氣”[9])。(3)主要測量指標為術后肩部疼痛程度，疼痛評估工具包括視覺模擬評分法(Visual analog scale,VAS)、長海痛尺、數字評分法(Numeric rating scale,NRS)等[10],以評估得分作為術后肩部疼痛程度的指標；術后肩部疼痛例數，根據評分結果，記錄不同等級的疼痛發生例數。次要測量指標為術后肩部疼痛持續時間。(4)研究類型為隨機對照試驗。排除標準：只有摘要；或有全文，但重要數據缺失者。對于重復發表的文獻選取一篇進行分析。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究員按照納入和排除標準獨立篩選文獻，閱讀全文后進行資料提取，內容包括研究對象、干預措施、對照措施、結局指標。

1.4 質量評價 由2名研究員獨立完成文獻質量評價，有爭議的條目由第三方進行裁定。按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心隨機對照試驗的評價原則對納入的RCT進行文獻質量評價[11]。根據文獻質量評價結果，對于文獻質量評價C級的文獻進一步分析原因，考慮是否納入系統評價。

1.5 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。首先通過Q檢驗和I2檢驗對研究間是否存在異質性進行評價，異質性較小則使用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。若P<0.1且無法判斷異質性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。對連續性資料，如采用相同測量工具得到的結果，采用加權均數差(MD)進行分析；如果對相同的變量采用不同的測量工具，則采用標準化均數差(SMD)進行分析；對分類資料，計算OR值。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況 初檢出相關文獻53篇，文獻篩選流程，見圖1。最終8篇文獻納入分析。納入研究的一般情況，見表1。

圖1 納入文獻流程圖

表1 納入文獻的一般情況

續表1 納入文獻的一般情況

注：①疼痛程度；②疼痛發生例數；③疼痛持續時間；A：VAS評分；B：長海痛尺；C：數字分級法(HND)。

2.2 納入研究的質量評價 根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心RCT評價標準進行文獻質量評價。由于本研究中是否進行穴位按摩干預難以做到研究對象盲法，且干預僅限于術后3 d，因此不存在失訪對象，故這兩項不納入評價，見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.3 Meta分析及描述性分析結果 由于不同工具的測量結果對疼痛的分級不同，較難統一進行比較，但評分中的最低等級均為無痛。因此本研究以是否發生疼痛為主要結局指標，無痛：評分為0分或0級；發生疼痛：其他分數或級別。

2.3.1 術后6 h肩痛發生率 3項研究[12,14,16]均采用VAS評分法評價了術后6h肩痛程度，以是否發生肩痛為標準進行Meta分析。各研究間無異質性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，與常規護理比較，穴位按摩對減輕術后6 h肩痛發生率的效果尚不明確。[RR=0.76，95%CI(0.51，1.13)，P=0.18]。

2.3.2 術后12 h肩痛發生率 2項研究[14,16]均采用VAS評分法評價了術后12 h肩痛程度，以是否發生肩痛為標準進行Meta分析，見圖2。各研究間無異質性(P=0.56，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，與常規護理比較，穴位按摩可有效減輕術后12 h肩痛發生率。[RR=0.41，95%CI(0.26，0.67)，P=0.000 3]。

圖2 穴位按摩對腹腔鏡術后12 h肩痛發生率效果的Meta分析

2.3.3 術后24 h肩痛發生率 4項研究[12,14,16,19]均采用VAS評分法評價了術后24 h肩痛程度，以是否發生肩痛為標準進行Meta分析，見圖3。各研究間無異質性(P=0.62，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，與常規護理比較，穴位按摩可以有效減輕術后24 h肩痛發生率。[RR=0.34，95%CI(0.24，0.49)，P<0.000 01]。

圖3 穴位按摩對腹腔鏡術后24 h肩痛發生率效果的Meta分析

2.3.4 術后48 h肩痛發生率 4項研究[12,14,16,19]均采用VAS評分法評價了術后24 h肩痛程度，以是否發生肩痛為標準進行Meta分析，見圖4。各研究間無異質性(P=0.25，I2=27%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，有兩項研究的結果顯示穴位按摩干預對術后48 h肩痛發生率無統計學意義，但其余兩項研究結果與之相反。最終合并效應量結果顯示，與常規護理比較，穴位按摩可以有效減輕術后48h肩痛發生率。[RR=0.40，95%CI(0.27，0.58)，P<0.000 01]。

圖4 穴位按摩對腹腔鏡術后48 h肩痛發生率效果的Meta分析

2.3.5 術后72 h肩痛發生率 4項研究[12,17-19]描述了術后72 h肩痛程度，其中，2項研究采用VAS評分法，另有1項研究運用了長海痛尺，1項研究運用了數字分級法(HND)，以是否發生肩痛為標準進行Meta分析，見圖5。各研究間無異質性(P=1，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，與常規護理比較，穴位按摩可以有效減輕術后72 h肩痛發生率[RR=0.30，95%CI(0.20，0.45)，P<0.000 01]。

圖5 穴位按摩對腹腔鏡術后72 h肩痛發生率效果的Meta分析

2.3.6 術后肩痛評分得分 2項研究[12,15]描述了術后6 h、24 h、48 h、72 h的肩痛評分得分，另有1項研究[13]描述了術后肩痛評分，雖然沒有具體描述評估的時間，但根據文獻研究設計等判斷為術后24 h的疼痛評分。

術后6 h肩痛評分得分的結果顯示，研究異質性較大(P=0.11，I2=61%)，故采用隨機效應模型，見圖6。納入研究中，1項研究[12]結果顯示，穴位按摩干預對術后6 h肩痛評分無統計學意義，另一項研究[15]結果顯示穴位按摩能有效緩解術后6 h疼痛。合并效應量結果顯示，穴位按摩對減輕術后6h疼痛效果尚不明確。

圖6 穴位按摩對腹腔鏡術后肩痛評分得分效果的Meta分析

對于術后24 h、48 h、72 h肩痛評分，分析結果顯示，異質性較大，I2>90%，故不進行效應量的合并，進行描述性分析。納入的3項研究結果分別顯示出，穴位按摩對術后24 h、48 h、72 h的疼痛減輕有統計學意義。

2.3.7 術后肩痛持續時間 1項研究[17]描述了術后肩痛持續時間的比較，干預組平均疼痛持續時間(17.7±4.23)h，對照組(28.49±4.51)h，存在統計學差異(P<0.01)，即穴位按摩可以有效減少腹腔鏡患者術后肩部酸痛持續時間，有助于患者術后的恢復。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 本次納入8篇文獻中，2篇[17,19]描述了隨機分組方法，1篇[18]描述了結果測評者盲法。8項研究均比較了研究對象的年齡、性別、疾病等基線資料，結果均顯示試驗組和對照組間在基線資料上具有可比性(P>0.05)，均選用了合適的結局指標和數據分析方法。文獻總體質量一般。

3.2 穴位按摩對腹腔鏡術后肩部疼痛的效果 通過系統評價得出，穴位按摩可以減輕術后12 h、24 h、48 h、72 h的肩痛發生率，但對術后6 h肩痛發生率的減輕效果尚不明確，對術后6 h肩痛得分降低效果亦不明顯。同時，1項研究[17]表明，穴位按摩可以縮短術后肩痛持續時間。綜上所述，穴位按摩可減輕術后6 h以上的肩痛程度，并可能會縮短肩痛持續時間，但對術后6 h的肩痛影響不明顯。分析原因，納入的研究中穴位按摩多發生在術后4～6 h，可能由于按摩時間距離術后6 h肩痛測量時間較短，對肩痛緩解效果尚不明顯。

國外有研究[20]表明，腹腔鏡術后肩痛發生率達到35%～80%，且通常持續至術后72 h。腹腔鏡術后48～72 h仍有38%的患者報告持續性疼痛，28%患者報告間歇性疼痛。大部分患者需要止痛劑或非藥物(熱敷等)治療的效果的疼痛緩解。本次系統評價，以穴位按摩作為干預措施，方便易行，經濟有效，且無副反應。本次納入的研究中，多項研究在減輕患者疼痛的同時，也著眼于穴位按摩對術后患者惡心、嘔吐、腹脹的緩解，均表現出較好的有效性，這也體現出穴位按摩可以同時緩解術后多個并發癥，有利于患者的康復，減少住院時間。

3.3 穴位選取標準有待研究 本系統評價中納入研究所選取的按摩穴位尚不一致，因此難以判斷究竟按摩哪些穴位能夠真正緩解疼痛，尚不能給出統一的穴位選取標準。本次納入的八篇文獻中，足三里穴出現6次[13-17,19]，內關穴出現4次[13,14,17,19]，中脘穴出現3次[13,15,18]，其他穴位均只出現1次。

足三里穴為足陽明經合穴、胃下合穴，具有強身保健，調節免疫，扶正祛邪，調理脾胃的作用，針刺足三里具有良好的鎮痛效果，主要體現在內臟痛、癌癥性疼痛、炎癥性疼痛及神經性疼痛等[21]。內關穴應用廣泛，尤以養心安神，理氣止痛為主，治療的疾病以胃心胸疾患為主[22]。中脘穴是足陽明胃經之氣聚集之處，具有調整胃及與胃相表里的脾的功能[23],納入研究選用中脘穴主要用于緩解術后惡心嘔吐癥狀。因此，未來需要更詳細確切的針對穴位選取的隨機對照試驗，提出最優證據。

3.4 局限性 本次系統評價只檢索了公開發表的中英文文獻庫，且由于主題限制等，納入的研究均為中文，且文獻質量一般。在異質性方面，干預措施存在一定異質性，包括按摩穴位的差異、操作次數和持續時間的差異等。今后關于穴位按摩緩解腹腔鏡術后肩痛的臨床研究應有更嚴格的設計，盡可能詳細描述試驗所采用的具體隨機方法和如何實施分配隱藏以及盲法；真實詳細地報道結果數據，以便于其他研究者重復此類研究，以期提供更有力的證據。

綜上所述，術后按摩足三里穴、內關穴、中脘穴等穴位可降低術后12 h及以后的肩痛發生率，但對術后6 h內肩痛發生率、術后肩痛時長的影響尚不明確，未來需要更多國內外大樣本的隨機對照試驗開展驗證干預效果，并逐步明確穴位，優化相關證據，為提高患者術后舒適度、進一步開展加速康復外科臨床實踐提供參考。

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A systematic evaluation of the effect of point massage on relieving shoulder pain after laparoscopic surgery

Yang Lin1,Chen Keyu2,Liu Mengyuan2,Ruan Hong1
(1.TheNinthAffiliatedPeople'sHospitalofSchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversityShanghai, 200011;2.SchoolofNursing,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200240 )

Objective To evaluate the effect of point massage on relieving shoulder pain after laparoscopic surgery. Methods Randomized controlled trials (RCTs), which meet the inclusion criteria were retrieved in several electronic databases. After quality assessment and data extraction, RevMan 5.2 software was used to analyze the data. Results 8 RCTs were included. The result of Meta-analysis showed the acupuncture can decrease the incidence of shoulder pain in 12 h, 24 h, 48 h, 72 h after laparoscope, but not the 6 h after laparoscope, and also the levels of pain have no significant influences after acupuncture. Conclusion The incidence of shoulder pain after laparoscope can be decreased by point massage. and the effectiveness would be better for after 6 h laparoscope. The main points are point Zusanli, point Neiguan, point zhongwan. The future research can focus on the different acupoints effect, and more high qualities research projects are expected.

Point massage； Laparoscope surgery； Pain； Meta analysis; Pain evaluation

上海申康醫院發展中心臨床管理優級化項目(編號：SHDC2015619)

楊琳(1994-)，女，上海，碩士在讀，研究方向：圍術期護理

阮洪，E-mail：ruanhong2003@126.com

R244.1,R478

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.002

2016-11-12)