腸內營養開始時間對超低出生體重兒生長發育指標及消化功能的影響

陳多姿 程亞艷 魏敏 彭巧玲

(安徽省亳州市人民醫院，安徽 亳州 236800)

腸內營養開始時間對超低出生體重兒生長發育指標及消化功能的影響

陳多姿 程亞艷 魏敏 彭巧玲

(安徽省亳州市人民醫院，安徽 亳州 236800)

目的 探討超低出生體重兒(ELBWI)合適的腸內營養開始時間，觀察不同腸內營養開始時間對ELBWI生長發育指標及消化功能的影響。方法 選擇我院NICU 2013年1月-2016年5月收治的76例ELBWI，按照腸內營養開始時間，將其分為3組，A組(≤24 h，26例)、B組(24～72 h，25例)、C組(≥72 h，25例)。觀察不同的腸內營養開始時間對生長發育指標及消化功能的影響。結果 A組生后1周奶量顯著高于其它兩組；B組生后1周奶量顯著高于C組；出生后2～3周，A組及B組奶量顯著高于C組。三組患兒體質量、頭圍增加影響的差異無統計學意義(P>0.05)，但A組和C組生后1周身長增長明顯高于B組；A組中心靜脈置管時間小于另外兩組，B組和C組差異無統計學意義(P>0.05)；C組達到全腸內營養的時間顯著長于其它兩組。結論 腸內營養開始時間對ELBWI生長發育指標無影響，但早期開始腸內營養能促進其胃腸功能提前成熟，利于奶量增長，并且能縮短達到全腸內營養的時間及中心靜脈置管時間。

腸內營養； 超低出生體重兒； 生長發育指標； 消化功能

超低出生體重兒( Extremely low birth weight infant，ELBWI)的胃腸道發育極不成熟，極易出現胃腸內喂養消化吸收障礙，表現為吸吮和吞咽功能低下，從而導致胃潴留、嘔吐、返流、腹部脹痛等一系列癥狀，致使營養供給不足，進而引起宮外生長發育緩慢。有研究[1-3]表明，大部分ELBWI均存在宮外發育遲緩(Extrauterine growth restriction，EUGR)，短期之內，會直接導致營養不良、蛋白質耗費過大。長此以往，將引起遠期的認知功能發生障礙、神經系統發育落后及遠期的生存質量及后期的生長發育達不到正常足月兒的發育指標。目前，國內ELBWI腸內營養給予時間的研究大多趨向于72 h，但國外相關資料[4-5]顯示，盡可能于24 h內給予腸內營養，并提倡越早越好。筆者觀察超低出生體重兒合適的腸內營養開始時間對其生長發育指標及消化功能的影響，旨在為超低出生體重兒(ELBWI)的早期全腸內喂養(Total enteral nutrition，TEN)管理提供更多的理論和臨床參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年5月我院NICU收治的76例超低出生體重兒，納入標準：(1)出生體質量小于1 000 g，胎齡小于28周。(2)無明顯的腹脹,腸鳴音可聞及。(3)腹部張力不高，無觸痛。(4)胃管回抽無血性分泌物和(或)糞渣樣分泌物。(5)無血便。(6)呼吸、血液循環系統穩定。(7)新生兒出生后4 h內入院。排除標準：(1)先天性畸形,如食道閉鎖、十二指腸梗阻、幽門肥厚性狹窄;外科急癥，如腸穿孔腹膜炎、先天胃壁肌層缺損穿孔等[6]。(2)室間隔缺損、彌漫性血管內凝血(DIC)、肌肉痙攣。(3)換血治療。(4)母親有傳染性疾病。(5)先天性遺傳代謝性疾病及染色體異常，如骨骼肌溶解癥、共濟失調病、糖尿病、癲癇等。(6)住院期間需長期禁食者，如外科手術。(7)因經濟原因，無法支付醫療費用，入院48 h放棄治療者。本研究共納入病例76例，根據腸內營養開始時間分為三組，A組(≤24 h，26例)；B組(24～72 h，25例)；C組(≥72 h，25例)。三組患兒一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

例(%)

1.2 方法

1.2.1 腸內營養(Enteral nutrition,EN) ELBWI生后出現腸鳴音或排出胎便即開始喂養。

1.2.1.1 EN喂養方式 本研究中喂養方式根據ELBWI實際情況分別采用：持續胃管內泵入、間歇經口/鼻胃管喂養、經口/鼻胃管喂養。至體質量達到1 500 g，且不需有創通氣時變為經口喂養，不能實現喂養者經胃管實施重力喂養。本研究均采用人工喂養，一致應用ELBWI嬰兒配方奶粉。

1.2.1.2 喂養量的實施 A組24 h內啟動EN，B組24～72 h內啟動EN，C組72 h后啟動EN。三組起始奶量均為0.5～1.0 mL，2～4次/d，如喂養無不良反應，喂奶次數增至8次/d，即1次/3 h，直到過渡為完全腸內營養(TEN)。對無EN禁忌證(各種消化道畸形及NEC)的患兒，自生后24 h內開始腸內營養。對不耐受者暫禁食，第2天8∶00Am試喂養1次，3 h后經過胃管回抽胃潴留物檢查胃內容物的消化吸收情況，胃潴留量小于1/4喂養量，視為喂養吸收較好，當天即記為開始EN時間點；胃潴留量大于1/4，胃腸道吸收功能較差，視為喂養不成功，第2天8∶00Am再次試喂。

1.2.1.3 微量腸內喂養(Minimal enteral feeding，MEF) 低熱量腸內營養，喂養量小于1 mL/(kg·h)，大多用于從完全腸外營養(TPN)到腸內營養(EN)的過渡[7-8]。

1.2.2 腸外營養(Parenteral nutrition，PN) 納入病例入院2 h內統一開始使用腸外營養(預備液)，具體成分有葡萄糖(GS)、小兒復方氨基酸、氯化鈉、氯化鉀，必要時可加用無菌注射用水；24～48 h內開始使用“全合一”營養液(All-in-One)，其中葡萄糖6.0 mg/(kg·min)逐日加量至11.0～14.0 mg/(kg·min)；6.7%小兒復方氨基酸0.5 g/(kg·d)逐日加量至3.5 g/(kg·d)；20%中長鏈脂肪乳0.5 g/(kg·d)逐日加量至3.0 g/(kg·d)；維持血糖5.0～6.5 mmol/L，為了避免血糖波動，增添水溶性維生素、脂溶性維生素、氯化鈉、氯化鉀等物質。PN支持采用經外周循環供給及經外周靜脈中央靜脈置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)供給兩種。

1.3 評價指標

1.3.1 生長發育的評價指標 對超低出生體重兒生長發育是否理想的評價指標不僅包括體質量的增加，還包括身長(線性生長的指標)的變化、頭圍(中樞神經系統發育的評價)的變化。參照國外標準超低出生體重兒生后理想生長速度為：平均體質量增加15～20 g(kg·d)，身長增長0.8～1.1 cm/周，頭圍增長0.5～1.0 cm/周[9]，體質量增加甚至可達到18～20 g(kg·d)[10]，每周記錄體質量增加、身長增長、頭圍增長等相關數據。

1.3.2 消化功能的觀察指標 登記并整理患兒入院時的基本資料及總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)值，開始腸內營養時間以及喂養不耐受情況：胃殘留量、病理性腹脹、胃液的顏色、嘔吐等的發生率有無相關關系，生后奶量的增長情況。(1)喂養不耐受(Feed intolerance,FI)：指大量的胃潴留、腹脹、胃管內有膽汁樣分泌物和NEC的前驅癥狀。本研究中診斷標準為[11-12]：頻繁嘔吐(≥3次/d)；奶量不增或縮小(>72 h)；胃內容物的潴留，回抽胃液量多于上次喂養量的30%；腹脹；胃內咖啡樣物。(2) 腸外營養相關膽汁淤積癥(Parenteral nutrition associated cholestasi,PNAC)診斷規范為：PN應用時間>2周；皮膚發黃和(或)大便色彩變淺；血清直接膽紅素值>34 μmmol/L；感染、膽道梗阻的其他原因所導致的膽汁淤積[13-14]除外。

1.3.3 測量方法 (1)體質量的測量：每日7∶50，使用嬰兒電子稱(上海華浙國際有限公司)測量ELBWI，裸重，精確到5 g。(2)頭圍的測量：ELBWI取仰臥位，從右側眉弓上緣，經后腦勺最高點，到左側眉弓上緣，三點圍一圈，測量時準確到0.1 cm。(3)身長的測量：將ELBWI頭頂緊貼頭板，移動足板，身體平直，膝關節伸直不彎曲進行測量，足板處所示位置為身長，精確到0.1 cm。

2 結果

三組新生兒各項觀察指標比較，見表2～5。

組別例數體質量增長/g·(kg·d)-1第1周第2周第3周第4周身長增長幅度/cm第1周第2周第3周第4周頭圍增長幅度/cm第1周第2周第3周第4周A組25-5±83±56±48±50.5(0,1.0)1.0(0.5,2.0)1.5(0.5,2.8)1.5(0,3.4)0.2(0,0.49)1.0(0,1.5)1.0(0,2.0)1.5(0,3.0)B組25-4±93±58±45±50(0,1.0)1.0(0,2.7)0.8(0,2.9)0(0,2.7)0(0,0.49)0.8(0,1.3)1.0(0,2.9)0(0,2.0)C組24-7±62±47±37±50.8(0,2.9)3.0(0,3.0)2.0(0,4.0)1.3(0,3.9)0(0,0.6)0(0,1.0)0.5(0,1.0)0.8(0,2.4)F(H)0.7070.2890.9412.2438.0344.0454.0451.9353.38372.7924.5000.395P0.4940.7490.3920.1090.0170.1310.1310.3790.1470.2460.1040.819

表3 三組新生兒腸內營養開始時間對各時間點的影響 d

組別例數生后奶量增加情況/mL·(kg·d)-1第1周第2周第3周第4周TBIL程度/μmmoL·L-1第1周第2周第3周第4周A組2518±849±2675±1197±2281±65105±7068±5853±51B組2510±242±670±2192±2081±54101±5256±3659±44C組24021±1050±1675±2497±8091±7868±4145±31F/χ240.74526.04312.4062.3731.2811.3061.4980.574P<0.001<0.001<0.002<0.0970.2800.2740.2280.566

表5 三組新生兒腸內營養開始時間不良反應的比較 例(%)

本研究中A組有1例最早腸內營養實施時間為生后6h，生后48h有輕微的腹部脹痛，12h未排便，暫禁食1次，繼續保持原毫升數進食，在6～8日齡、14～16日齡、27～29日齡呈現3次進食不耐受狀況，體重增長滿意，于60日齡痊愈，辦理出院。

3 討論

ELBWI體內缺少營養儲備，生后對熱量要求高，且消化系統功能發育不完善，生后一系列并發癥又常使其不能耐受EN。因此，早期對超低出生體重兒實施積極的EN策略，對促進ELBWI消化道結構和性能的完整性是必須的，具有營養和促進胃腸功能發育完整性的作用[15-16]。本研究結果顯示：A組中心靜脈置管時間小于其它兩組，C組達TEN的時間顯著大于另外兩組。腸內營養開始時間A組生后1周喂養量顯著高于其它兩組，B組生后1周喂養量顯著高于C組；證明越早開始對超低出生體重兒實施腸內營養，早期的奶量增加越明顯。值得研究者注意的是，生后第2周、第3周奶量增加較快，至生后第4周時奶量增加變緩，這樣有可能會增加EUGR的發生率。進一步證明越早對ELBWI實施腸內營養，越有助于減少腸外營養應用時間，減少PICC置管留置的時間并降低腸外營養并發癥的發生，使其較快達到完全腸內營養。然而，該實驗研究還有不足之處，如沒有關注ELBWI住院后期的奶量增加情況。

ELBWI腸內營養的目的是出生后實現追趕性生長，達到同胎齡胎兒宮內生長發育的目標[17-18]。如推遲腸內營養的開始時間，則可能會增加胃腸道功能的相關不良現象發生，延長腸外營養時間，增加住院天數，進一步增加了患兒家屬的經濟負擔[19-20]。所以建議具有腸內喂養條件的超低出生體重兒，最好在出生后24h內進行腸內營養。

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Effect of the start time of enteral nutrition on the growth index and digestive function of the extremely low birth weight infant

Chen Duozi,Cheng Yayan,Wei Min, Pen Xialing
(BozhouPeoples'HospitalofAnHuiProvince,BozhouAnhui236800)

Objective To study the appropriate start time of enteral nutrition for very low birth weight infants (ELBWI), and to observe the impact of different start time of enteral nutrition on growth index and digestive function among ELBWI.Methods 76 ELBWI was choose from NICU on January, 2013 to May, 2016 in our hospital, and be randomly divided into three groups, namely the group A (less than 24, 26 cases), group B (24 h to 72 h, 25 cases) and group C (more than 72 h, 25 cases) in accordance with difference start time of enteral nutrition. The effect of different start time of internal nutrition on the growth and development indexes and digestive function was observed and analyzed. Results The milk supply in group A after 1 week or less is significantly higher than groups B and group C, The milk supply in group B after 1 week is significantly higher than group C; The milk supply in group A and group B in 2 weeks to 3 weeks after birth is significantly higher than group C. There was no significant difference in body weight and head circumference increases for the three groups. but long growth increase after 1 weeks for group A and group C was higher than that of group B. The time for central venous catheter in group A was less than that of other two groups. There was no significant difference between group B and group C. The time for total enteral nutrition in group C was longer than other two groups.Discussion The start time of enteral nutrition had no effect on growth index of ELBWI, but the earlier enteral nutrition can promote the mature of gastric bowel function, increase milk production and shorten the time of total enteral nutrition and central venous catheter.

Enteral nutrition; ELBWI; Growth and development indexes; Digestive function

陳多姿(1980-)，女，安徽亳州，碩士，主管護師，從事臨床護理工作

R473.72

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.003

2016-08-26)