臨床護士感知給藥錯誤不上報原因的質性研究

陳娟慧 管玉梅 陶艷玲 陳素貞 曾秋華 洪曉丹

(廣東省深圳市龍崗中心醫院 1.護理部；2.脊柱外科；3.輸液室，廣東 深圳 518116)

·質性研究·

臨床護士感知給藥錯誤不上報原因的質性研究

陳娟慧1管玉梅1陶艷玲1陳素貞1曾秋華2洪曉丹3

(廣東省深圳市龍崗中心醫院 1.護理部；2.脊柱外科；3.輸液室，廣東 深圳 518116)

目的 探究臨床護士感知給藥錯誤不上報的原因，為針對性解決給藥錯誤不上報提供參考依據。方法 采用描述性質性研究，對20名不同護理層級的護士進行非結構式訪談，并對搜集到的訪談資料進行整理、分析、提取。結果 通過對訪談資料的整理、分析、提取，得到5個主題：即畏懼、認為未對患者造成不良影響、上報意識薄弱或僥幸、忘記報告和報告流程復雜。其中畏懼主要包括害怕利益損失、害怕挨領導批評、害怕丟失面子和害怕緊張的醫患關系。結論 畏懼是構成給藥錯誤報告障礙的主要組成部分，護理管理者應從根源上針對性地克服護士的畏懼心理；同時通過相關培訓增強護士安全和法律意識、營造流暢便捷的不良事件報告系統以減少給藥錯誤不上報的發生。

護士； 給藥錯誤； 畏懼心理； 不良事件； 質性研究； 護理

Nurse; Medication errors; Fear psychology; Adverse events; Qualitative research; Nursing

給藥錯誤是醫院不良事件主要組成部分，其發生率一直居高不下，且臨床上仍存在很大比例的給藥錯誤不上報現象，有研究顯示[1]，報告的給藥錯誤僅為實際發生的30%～60%，存在很大比例的瞞報、漏報。這給用藥安全質量改進帶來了阻礙。鑒此，護理管理者應重視給藥錯誤不上報的現象，探究其原因并進行分析，為營造用藥安全環境夯實基礎。本研究中，筆者對20名不同層級的護理人員進行關于護士發生給藥錯誤不上報原因的深入訪談，旨在通過深度訪談，深入了解臨床護士感知的給藥錯誤不上報原因，并依據此訪談分析結果，制定針對性的干預措施，以解決給藥錯誤不上報問題，提高用藥安全質量改進工作效率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用抽簽法從本院涉及到藥物應用的31個護理單元中隨機抽選5個科室，再在每個科室中隨機選擇N1、N2、N3和N4(護士長)各1名。入選標準：(1)取得護士執業資格。(2)通過夜班準入獨自上班者。(3)臨床獨自上班時間至少1年并知情同意者。排除標準：(1)未涉及到藥物使用科室的護理人員。(2)休假護士或休假后回臨床工作不足1個月者。(3)進修人員、護生、崗培人員和助理護士。研究對象一般資料，見表1。本研究采用護士層級分層隨機抽樣探究臨床護士對給藥錯誤不上報的內心感知，納入了不同年資、不同崗位護士的意見，具有全面性和典型性。

表1 20名被訪者一般資料(n=20)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用質性研究中的描述性研究方法，采取非結構式訪談形式收集資料。訪談內容主要是針對給藥錯誤不上報的原因進行剖析，采用開放式問題。訪談提綱主要問題圍繞“您覺得有哪些因素會影響護士發生給藥錯誤而不上報？”進行。訪談開始前，護理部專門研究人員與受訪護士做好溝通解釋工作，介紹身份及訪談目的、內容和方法，并征得護士的同意后進行錄音。提前約好時間和地點，一般選擇本科室的護士長辦公室進行訪談，訪談時保持環境安靜、氣氛輕松。訪談時間不做限制，但一般不超過30 min。訪談者為實習的一名護理碩士研究生，對護士開展訪談時強調本次訪談僅用于科研，訪談結果不涉及本院和護士自身利益，承諾會對每位受訪者的言論嚴格保密，不會對受訪者產生任何不利影響。完成后由筆者反復收聽錄音資料，結合記錄信息，轉抄出對本研究有價值有意義的觀點及看法，并進行標序、整理、分類。最后運用定性研究中的描述性分析方法對資料進行分析。

1.2.2 資料的整理分析 訪談資料的分析參考Colaizzi的7步分析法[2]：(1)仔細閱讀所有記錄。(2)析取有重要意義的陳述。(3)對反復出現的觀點進行編碼。(4)將編碼后的觀點匯集。(5)寫出詳細無遺漏的描述。(6)辨別出相似的觀點。(7)折回參與處求證。最后，由研究者按照一定順序和主題進行重構，最終析出具有一定內部聯系的問題主題。

2 結果

2.1 主題一：畏懼 受訪的20名不同層級的護士中，絕大部分透露之所以存在給藥錯誤不上報是因為畏懼。分析發現護士產生畏懼的主要原因：(1)擔心損害自己的利益，護士6和護士9認為：“威脅到工資和晉升”。(2)害怕領導批評，護士3、12和15認為：“害怕領導責怪，雖然現在鼓勵上報，提倡不批評，但有時也會挨批評”。(3)害怕丟面子，護士3、5和19認為：“發生了給藥錯誤是一件丟臉的事情，會擔心別人的看法”。(4)害怕緊張的醫患關系，護士2和護士15認為：“在緊張的醫患關系下，雖然鼓勵上報發生的給藥錯誤，但害怕病人責怪與追究”。

2.2 主題二：認為沒有對病人產生不良后果 訪談中絕大多數護士都提及因為發生的給藥錯誤沒有給病人帶來多大的后果而沒有上報。護士10認為：“病人姓名錯誤，但藥物正確”。護士13認為：“漏發藥，但發現后及時發藥”。護士17認為：“劑量相差不大”。

2.3 主題三：意識薄弱或僥幸 少數護士沒有意識到自己發生了給藥錯誤，亦或即使發生了給藥錯誤，但上報意識薄弱或存在僥幸心理。護士2認為：“未意識到給藥或病人錯誤的狀況”。護士3、4、8和15認為：“患者家屬未發現或未產生不良反應時的僥幸”。

2.4 主題四：忘記報告 此次訪談中也存在一些無意的給藥錯誤不上報現象，少數護士因為工作忙碌而忘記上報。護士5和護士8認為：“因為特定工作段(例如夜班)忙碌、勞累以及其他原因導致忘記報告”。

2.5 主題五：報告流程復雜 雖然本次訪談大部分護士表達所感知的給藥錯誤不上報的原因多為個人因素，但一些護士也提及到上報系統方面的因素。例如護士4和護士16認為：“報表內容較繁瑣，填寫麻煩；上報途徑局限以及反復整改時效果不佳”。

3 討論

3.1 找出護士畏懼上報給藥錯誤的根源是解決問題的關鍵 蔣銀芬[3]和管玉梅[4]的“給藥錯誤報告障礙影響因素”的量性研究都揭示，畏懼是造成給藥錯誤不上報的主要原因，與本次的質性研究的“主題一”結論一致。然而已有研究缺乏對畏懼的深層次剖析，本次質性研究從根源上分析了畏懼的主要構成部分，主要是害怕利益損失、怕挨批評、怕丟面子和畏懼緊張的醫患關系，補充了相關研究。護理管理者只有了解護士對給藥錯誤上報畏懼的成因才能有針對性地制定克服畏懼心理的有效措施：(1)針對護士害怕利益損失，護理管理者除了制定不懲罰不良事件上報制度外，還應制定護士利益和晉升的具體條件，讓護士們清楚哪些情況會影響到自身的利益和晉升。(2)針對護士害怕領導的責怪和批評，護理部應加強與各科室護士長、高責護士和科室主任們的溝通，面談時講明鼓勵上報不良事件的重要性，對于科室發生的給藥錯誤應據事分析，不要針對當事人，更加不應批評與責怪當事人。由于有些醫院有“護士發生了給藥錯誤會影響護士長績效”的規定，可能也是護士長對當事護士態度嚴謹的原因之一。針對這一問題，護理部可以設置相關獎勵規定，即如果護士長處理給藥錯誤的方法得當，客觀據事分析和改進，可以給護士長進行適當獎勵。(3)對于護士害怕上報給藥錯誤丟失面子，護理管理者應嚴格執行匿名上報和盲法分析整改的原則處理不良事件。(4)針對護士因害怕緊張的醫患關系而不上報給藥錯誤的現象，醫院管理層一方面要盡最大努力保障護士的人身和法律安全，讓護士工作有安全感；另一方面護理管理者要加強護理相關法律培訓，增強自我保護意識，讓護士意識到給藥錯誤瞞報在醫患糾紛調查中被發現是一種違法行為。只有真正克服了上述四方面的畏懼心理，給藥錯誤不上報現象才有可能得到有效改善。

3.2 強化護士對給藥錯誤及其報告的意識 護士除了畏懼心理外，還存在意識薄弱的原因。本次訪談中發現，有些護士根本就沒意識到自己發生了給藥錯誤，正如萬文潔等[5]調查臨床護士對給藥錯誤的認知時發現，臨床護士在案例分析中對給藥錯誤的識別存在分歧，且仍有22%的護士認為自己尚不明確給藥錯誤的定義，或者認為已發生的給藥錯誤并未對患者造成影響，上報意識薄弱，導致瞞報。有研究[6]發現，如果護士缺乏護理風險的認知能力，安全預防意識不強，會導致嚴重后果的發生。解決護士對給藥錯誤及其報告意識薄弱的關鍵措施是加強護士給藥錯誤的相關培訓，例如制定給藥錯誤規范化定義和不良事件的報告流程，加強培訓，簡化報告流程，統一護士對給藥錯誤的認識和對報告給藥錯誤的認可。其次是加強風險防范意識的相關培訓。培養護士防微杜漸意識，讓護士了解給藥錯誤不上報的嚴重性質。同時，科室護士長應該強調護士工作的責任感，不能對醫療護理中的錯誤存一絲僥幸，只有正確認識錯誤，才能預防類似錯誤再次發生。

3.3 減少護士給藥錯誤的發生是解決給藥錯誤不上報的重中之重 在本次訪談中發現，護士認為未上報的給藥錯誤所占比例最大的是身份識別錯誤，例如，把同種藥用在不同病人身上。也存在漏發藥、給藥時間錯誤和劑量錯誤。在陳莉[7]的研究中發現給藥錯誤頻率較高的前3項類別分別是身份識別錯誤、遺漏給藥和口服藥發放錯誤。琚清蓮[8]的研究中也顯示，身份識別錯誤、給藥遺漏和給藥劑量錯誤為常見的3種給藥錯誤，這與本研究結果一致。很多內外因素均可導致給藥錯誤的發生，但身份識別是護士基本的義務，關乎護理安全。因此，護理管理者應加強護士對身份識別的培訓，使全員知曉身份識別時的兩大要素：(1)詢問患者姓名(請問您叫什么名字？)。(2)查看手腕帶信息(姓名+住院號)。同時有條件的醫院可以采用先進科技幫助護士進行身份識別，例如二維碼腕帶識別[9]。對于漏發藥等給藥錯誤，部分原因是由于護理人員不足、工作繁忙導致，護理管理者首先應保證充足人力資源，其次建立規范化給藥流程或系統，例如制定靜脈輸液接瓶拔針操作指引[7]。已有研究[10]從循證角度發現建立醫院常規給藥系統能有效預防用藥錯誤的發生。同時護士長也可以參照多功能鬧鐘在臨床護理應用的經驗與靈感[11]，設計或購置智能化發藥提醒鬧鐘，設置定點定人提醒護理人員發藥功能。為了減少藥物劑量錯誤的發生，護士除了要準確核對外，還應提高藥物劑量的計算能力，護士長應對科室常用藥物劑量的計算公式進行培訓和簡化，方便護士記憶與核算。同時醫院采購藥品時可采購多種規格的藥物，減少一瓶藥分開使用等情況的發生。只有護士每次給藥時做到正確識別病人、正確給藥時間、正確藥物劑量、正確的給藥途徑和正確的速度，才能有效減少給藥錯誤的發生。

3.4 營造更流暢、更方便的報告系統是保障 給藥錯誤不上報另一個重要原因是系統因素，例如本次訪談中所提及的填寫報表復雜、上報后工作量龐大且整改效果維持不佳等。為了營造更流暢、更便捷的報告系統，可以建立匿名網報系統，設置院內網OA途徑、院外網途徑和電話上報等多種途徑，克服上報地點和時間的限制。制定鼓勵、非懲罰性或有獎報告制度，營造良好的報告氛圍。同時簡化填報表格和上報流程，減輕臨床護士的工作量。此外，護理部還可成立專門的不良事件管理委員會，委員會成員對醫院發生的不良事件進行分析和歸納總結并提出整改措施，對于重復發生的不良事件進行重點剖析，由此可減輕科室整改的工作量。

雖然，臨床上不可避免地會出現給藥錯誤不上報現象，但只要護理管理者從根源上找到問題點，例如針對性地克服護士畏懼心理，增強護士給藥錯誤及上報的意識，嚴格履行護士最基本的核對義務和營造流暢便捷的報告系統，給藥錯誤不上報問題會得到很好的改善。

[1] 陸秀文,徐紅,樓建華,等.影響護理人員給藥錯誤的相關因素分析[J].中華護理雜志,2011,46(6):581-583.

[2] 李崢,劉宇.護理學研究方法[M].北京:人民衛生出版社,2012:258-267.

[3] 蔣銀芬.醫院安全氛圍、工作環境及人口學特征與給藥錯誤報告障礙的關系[D].蘇州大學,2011.

[4] 管玉梅,陶艷玲,陳娟慧,等.護理人員給藥錯誤報告障礙現狀及其個人因素分析[J].護理研究,2016,30(4):1437-1441.

[5] 萬文杰,吳茜,施雁.臨床護士對給藥錯誤的認知現狀調查[J].護理學報,2013,20(9):8-10.

[6] 彭均,張海生,于晉建.護理安全隱患與質量的微觀管理[J].解放軍護理雜志,2008,25(22):65-66.

[7] 陳莉,管玉梅,董麗蓉,等.38起給藥錯誤的原因分析及對策[J].中國實用護理雜志,2014,30(20):71-73.

[8] 琚清蓮.基層醫院護理人員79例中成藥給藥錯誤調查與分析[J].中醫藥管理雜志,2016,24(1);80-81.

[9] 陳麗,謝軍嬌,郭三蘭.二維碼腕帶識別提高住院患者服藥安全性[J].護理學雜志,2014,29(6):14-15.

[10]禹小娟,夏海鷗,薛一帆.醫院常規給藥系統對用藥錯誤的預防作用[J].護士進修雜志,2015,30(23):2176-2178.

[11]李君.多功能鬧鐘在臨床護理中的應用[J].中國老年保健醫學,2013,11(3):115.

廣東省深圳市衛生計生系統科研項目(編號：201401098)

陳娟慧(1987-)，女，湖南株洲，碩士，護師，研究方向：臨床護理，護理管理

管玉梅，E-mail：631048428@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.024

2016-08-10)