急性胸痛的常見病因及自我判斷

文/祝春華

急性胸痛的常見病因及自我判斷

文/祝春華

祝春華

解放軍杭州療養院直屬院區療養一科副主任，副主任醫生，擁有20余年豐富的臨床經驗，主要研究方向是老年病的康復及預防保健，擅長高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的診斷及防治。

在我們的日常生活中，突發胸痛的情況比較多見，由此引起的猝死也常有報道。以胸痛為主訴的病人占急診內科病人的5%～20%，在三級醫院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，心血管系統、呼吸系統、消化系統、骨骼和胸壁病變、精神心理疾病等均可引起急性胸痛，他們的表現各異，病情的嚴重程度相差很大，危險性也存在著較大的區別，如急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即發現診斷越早治療越及時預后越好，反之則帶來災難性后果。對急性胸痛的情況，必須提高警惕，并給予及時、適當的處理。在此，介紹幾種高危疾病的表現供讀者參考。

心血管系統表現為胸痛的常見疾病有：心絞痛、急性心肌梗死、急性主動脈夾層、急性心包炎等。其中心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續時間大多在數分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區、后背部悶痛不適。發作時心動圖表現為ST段下移，可有一過性心律失常。心肌生化標記物陰性或不超過正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前區與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質為悶痛、壓榨樣痛、鈍痛或絞痛，伴窒息感，持續時間多在30分鐘以上，可達數小時。可同時伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖有動態演變過程，心肌生化標記物陽性。急性主動脈夾層（AAD）發病急驟，在心前區或胸骨后突然出現的劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續數小時至數天，硝酸甘油不能緩解。患者大多有高血壓或動脈硬化病史，且血壓長期控制不達標。心電圖無動態演變，X光見主動脈陰影增寬，主動脈強化CT可明確診斷。急性心包炎引起的胸痛較劇烈，多位于心前區，呈持續性痛，在體位改變、深呼吸或咳嗽時加重，前傾位時可減輕或緩解，常伴發熱。心包摩擦音是心包炎的重要體征。心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化標記物正常，X光及心臟彩超可見積液。

呼吸系統疾病表現為胸痛的常見疾病有：急性肺動脈栓塞、自發性氣胸、肺炎、胸膜炎等。急性肺動脈栓塞，突然發生胸痛、呼吸困難、發紺，甚至出現休克癥狀，偶伴發熱、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及濕性啰音。多有外傷、臥床、近期手術史。心電圖呈電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形。X光楔狀陰影。動脈血氣顯示低氧血癥和低碳酸血癥。多排強化CT可確診。自發性氣胸患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時胸痛加重。張力性氣胸可有循環衰竭甚至昏迷。查體患側胸部飽滿，氣管向健側移位，呼吸音減弱或消失。X光可見患側透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮。肺炎患側胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升。X光或CT有淡薄或片狀陰影。實驗室檢查痰涂片或培養有致病菌生長。胸膜炎表現為銳痛或刺痛感，呼吸或咳嗽時加劇，往往呼吸表淺，多伴咳嗽發熱，心電圖正常，胸片有助于診斷。

消化系統疾病表現為胸痛的常見疾病有：反流性食管炎或食管痙攣、食管裂孔疝、食管憩室和食管癌、膽石癥并急性膽囊炎等疾病。反流性食管炎多見于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難。臥位時加重，直立時減輕。食管鏡檢查可見食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有時可見龕影，食管滴酸試驗陽性。食管痙攣吞咽時胸痛伴吞咽困難，因硝酸甘油可緩解而酷似心絞痛，但心電圖無缺血改變，鋇餐可確診。食管裂孔疝、食管憩室和食管癌胸痛常位于胸骨后，與體位有關，或在吞咽時發作或加重，伴吞咽困難。中、晚期食管癌可見消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結腫大。上消化道鋇餐及內鏡檢查可確定診斷。膽石癥并急性膽囊炎疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷。也可出現類似心絞痛發作所謂“膽心綜合征”，心電圖可出現ST-T 的改變，而長期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術后一切恢復正常。

此外，骨骼及胸壁病變中的肋骨軟骨炎、肋間神經痛、帶狀皰疹；精神心理疾病中的自主神經功能紊亂、抑郁癥等疾病均可表現為急性胸痛，要加以鑒別判斷。

總而言之，在日常的生活、工作過程中出現了胸痛不適，應該立即到醫院就診，切不可掉以輕心。胸痛很復雜，忍痛有風險。