肝硬化患者的人工髖關節置換

李文波， 張文明， 白國昌， 黃子達， 張超凡， 張澤宇

肝硬化患者的人工髖關節置換

李文波1， 張文明1， 白國昌1， 黃子達1， 張超凡1， 張澤宇2

目的 探討肝硬化患者行人工髖關節置換圍術期的治療方法。 方法 收集因不同原因導致肝硬化并行人工髖關節置換手術的患者16例(肝硬化組)和非肝硬化患者32例(對照組)，2組均為同期因股骨頸骨折和股骨頭壞死行人工髖關節置換的病例。觀察2組的并發癥，術前、術后行Harris評分及功能評價，并至少隨訪1年，保留假體清創術的病例至少隨訪2年。 結果 肝硬化組術后Child-Pugh分級A級7例，B級8例，C級1例；術后傷口滲出6例；傷口淺表感染3例，給予清創換藥、使用抗生素治療，傷口愈合；傷口周圍血腫4例；急性人工關節假體周圍感染5例，其中表皮葡萄球菌感染4例，保留假體清創隨訪2年以上無復發，假體無松動，另一例為金黃色葡萄球菌感染，保留假體清創失敗。對照組術后傷口滲出2例，未出現淺表傷口感染、周圍血腫、關節感染等。2組在住院時間、手術時間、總費用等方面比較，差別具有統計學意義(P<0.05)。 結論 肝硬化患者行人工髖關節置換手術風險較大，術后并發癥多，特別是感染和出血，術前需做詳細準備。

人工關節； 髖關節； 關節成形術，置換，髖； 肝硬化

人工關節置換手術對于關節疾病的治療日趨成熟，且療效確切，臨床上相關病例逐年增加，但對于有特殊合并癥的患者，在行人工關節置換時仍存在許多棘手的問題。肝硬化是各種慢性肝病的終末期改變[1]，因肝臟功能存在不同程度的損傷，患者存在凝血功能異常、免疫功能低下，術后易出現較多并發癥。對于一些肝硬化合并髖部疾病，如股骨頸骨折、股骨頭壞死等需關節置換手術治療的患者，圍術期應如何處理，對臨床醫師提出了更高的要求。如何提高肝硬化患者的人工關節置換手術的成功率，目前尚無成熟的經驗[2-4]。現收集2008年6月-2014年12月于筆者科室行人工髖關節置換手術的肝硬化患者16例，并和同期行人工髖關節置換的非肝硬化患者32例進行對比研究，探討肝硬化患者行人工髖關節置換手術圍術期的治療方法，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 16例中，男性14例，女性2例，年齡(55.4±9.1)歲(46.3～64.5歲)，體質量指數(body mass index, BMI)為(25.8±1.6)kg/m2(24.2～27.4 kg/m2)。股骨頭壞死12例，股骨頸骨折4例；酒精性肝硬化14例，乙型肝炎病毒致肝硬化2例；使用改良肝硬化Child-Pugh分級[5]：A級11例，B級4例，C級1例。16例均符合肝硬化診斷標準[6]：(1)病毒性肝炎、長期飲酒導致肝硬化病史；(2)肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現；(3)肝功能試驗顯示，血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時間延長；(4)B超或CT提示肝硬化，內鏡發現食管胃底靜脈曲張。患者術前給予保護肝臟的藥物，輸注血清白蛋白，使其水平≥35 g/L，有腹水者給予利尿劑，糾正水、電解質紊亂，避免使用損害肝臟的藥物。

按照1∶2的比例收集同期行人工髖關節置換術的非肝硬化患者32例，男性28例，女性4例，年齡(57.4±10.2)歲(47.2～67.6歲)，BMI(25.2±5.6))kg/m2(19.6～30.8 kg/m2)，其中股骨頸骨折8例，股骨頭壞死24例。抽取原則：按照性別、身高、BMI及伴隨疾病進行配對，隨訪時間>1年。2組在年齡、BMI方面差別無統計學意義(P>0.05)；2組術前總膽紅素、凝血功能及白蛋白水平差別均有統計學意義(P<0.05，表1)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 肝硬化組16例中，凝血酶原時間(prothrombin time, PT)延長3 s者，術前輸注新鮮冰凍血漿1 000 mL。采用氣管內麻醉或硬膜外麻醉，90°側臥位，切皮前30 min靜脈注射頭孢唑啉鈉2.0 g，如手術超過3 h，則再次靜脈注射2.0 g。手術均為單側，均采用髖關節后外側切口，清理磨銼

表1 對照組與肝硬化組患者術前一般資料比較

PT：凝血酶原時間. 與對照組比較，☆：P<0.05.

后植入人工髖關節假體。確認髖關節的穩定性，檢查無活動性出血，沖洗傷口，傷口局部使用混合藥物注射鎮痛(2%羅哌卡因20 mL+鹽酸腎上腺素0.05 mg+嗎啡10 mg+生理鹽水40 mL)，放置引流管，肝硬化患者同時放置皮下引流管9例。關閉切口，傷口包扎，T形枕固定搬運。2組的手術操作均由同一組醫師進行，均使用非骨水泥生物骨長入型假體(美國強生公司)。

1.2.2 術后處理

1.2.2.1 常規處理 肝硬化組患者因具有出血傾向，術后未進行抗凝治療。髖關節腔內放置引流管但皮下未置引流管的患者，待無新出血后拔除；放置皮下引流管的患者，于術后24～48 h拔除髖關節引流管，術后5～7 d拔除皮下引流管。術后輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物，必要時補充血小板。對照組術后常規放置引流管，并于24 h內拔除。術后12 h開始使用常規半量低分子肝素皮下注射抗凝，24 h后改為常規劑量。拔除引流管后扶助行器下地行走。出院前檢查關節功能評分。

1.2.2.2 觀察指標 包括圍術期的白細胞總數、血紅蛋白水平、血小板計數、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C-反應蛋白(C-reaction protein, CRP)、膽紅素水平、白蛋白水平及凝血功能等，還應監測患者的體溫、飲食情況、傷口是否滲液、髖關節周圍腫脹、是否出現精神癥狀、腹脹情況、是否有消化道出血等。觀察患者的腹水情況：超聲檢查下，<1 000 mL為少量，1 000～3 000 mL為中等，>3 000 mL為大量，評估肝功能分級。術后7 d或出院前常規行下肢靜脈超聲檢查，觀察是否有血栓發生。

1.2.2.3 并發癥處理 術后第1天檢查血常規、凝血功能及肝功能，引流量>500 mL/24 h者予輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物。術后72 h傷口紗布有滲液算滲出。髖部腫脹者行CT掃描，查看是否有血腫，檢查血紅蛋白<70 g/L者給予輸注懸浮紅細胞。術后出現傷口腫脹、疼痛，CRP>90 mg/L，排除其他部位感染，應考慮急性人工關節感染，應給予保留假體清創，并留取深部多部位組織行微生物培養，清創后靜脈使用頭孢唑啉鈉2.0 g，每8 h 1次，根據藥物敏感試驗調整抗生素，2周后改為口服，共使用3月。不同時間檢測ESR、CRP均正常時，停止抗生素治療。脫位患者行手法或手術復位。

出血量計算：采用Gross提出的圍手術期出血量計算方法[7]。如患者接受輸血，則一個單位的濃縮紅細胞等于200 mL的標準紅細胞容量。2組均未使用血液回輸技術。

失血量=PVB(血容量)×(術前HCT-術后HCT)+輸血量

PVB=k1×身高(m)+k2×體質量(kg)+k3(男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)

1.2.2.4 隨訪 出院前及出院后3，6月均進行隨訪，此后為1年1次。隨訪時均攝雙髖正位片及患髖側位片，檢測ESR及CRP，并行髖關節的Harris功能評分。2組病例均隨訪1年以上，其中假體周圍感染者至少隨訪2年，無失訪病例。

1.3 統計學處理 連續變量表示為平均率標準偏差。比較采用Wilcoxon秩和檢驗或Kruskal-Wallis檢驗進行。分類變量表示為總計數，并采用Fisher精確檢驗。因樣本量太小，未進行多因素分析，僅行單變量T配對分析。P<0.05為差別有統計學意義。

2 結 果

肝硬化組術后Child-Pugh分級：A級7例，B級8例，C級1例；術后傷口滲出6例；傷口淺表感染3例，給予清創換藥、使用抗生素治療，傷口愈合；傷口周圍血腫4例；急性人工關節假體周圍感染5例，其中表皮葡萄球菌感染4例，保留假體清創隨訪2年以上無復發，假體無松動，另一例金黃色葡萄球菌感染，保留假體清創失敗。對照組術后傷口滲出2例，未出現淺表傷口感染、周圍血腫、關節感染等。2組在住院時間、手術時間、總費用等方面比較差別具有統計學意義(P<0.05)；在人工關節脫位和術后靜脈血栓形成方面比較，2組差別則無統計學意義(P>0.05)，具體見表2。術前、術后髖關節功能評分無明顯差異。

表2 對照組與肝硬化組的術后合并癥

與對照組比較，☆：P<0.05.

3 討 論

肝硬化患者行手術治療有較高的風險和死亡率[8-10]。目前，有關肝硬化患者行人工關節置換術的文獻報道仍較少[11]。本研究結果顯示，肝硬化組圍術期的輸血量及輸血率、術中出血量、手術時間、平均住院時間及費用、術后并發癥均明顯高于對照組，與文獻報道一致[12]。圍術期并發癥發生率高主要與肝硬化后凝血因子、白蛋白等合成障礙有關，而低濃度的白蛋白又使肝硬化患者更易發生傷口滲液。但因病例數較少，本組并未出現死亡病例，且因置換術后的遠期并發癥及假體生存時間仍需較長的隨訪時間進行觀察，期待能獲得良好的遠期療效。

對于此類患者，圍術期做好充分的準備，可大大降低發生合并癥的風險和死亡率。臨床上，對于長期飲酒或嗜酒、乙肝抗原陽性、既往有消化道出血或肝臟疾病治療史的患者，除常規檢查外，還需行腹部肝臟超聲或CT掃描，觀察肝臟的形態、是否有腹水等，并使用改良肝硬化Child-Pugh分級對肝臟功能進行分級；給予保護肝臟的藥物，維持水、電解質穩定，輸注白蛋白，利尿，減輕心臟負擔，避免使用損害肝臟的藥物，均可提高手術的成功率。輸注新鮮冰凍血漿是一種比較低廉且療效較好的方法。新鮮冰凍血漿所含的豐富的白蛋白和活性凝血因子也是肝硬化失代償期患者所急需的，配合使用利尿劑，可快速提高患者的凝血因子濃度，減少出血量，降低發生嚴重出血的風險，同時可提高血管內膠體滲透壓，吸收組織間隙內水分，快速消腫。筆者的經驗是，對于此類患者，術前輸注1 000～1 500 mL血漿，使術中因凝血因子缺乏而導致創面廣泛滲血的風險明顯下降，術后繼續補充新鮮冰凍血漿，使用量為引流量的2～3倍。盡管不能使PT恢復至正常值，但基本能控制術腔內血腫形成。

凝血酶原復合物也可快速補充凝血因子，不增加血容量，但無補充白蛋白的功效，且價格較貴，目前臨床上已較少使用。而對于非肝硬化且凝血功能正常的患者，圍術期使用氨甲環酸也可做到基本不輸血[13]。目前，氨甲環酸已廣泛應用于關節外科的手術中[14]。在補足凝血因子的情況下，術前后均可根據經驗使用氨甲環酸以減少出血。主要原理是，氨甲環酸可通過和纖溶酶競爭性吸附纖維蛋白原，減少纖維酶原活性，保護纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解，且能直接抑制纖溶酶的活力，達到止血的效果[15]。本研究中，肝硬化組術前常規使用氨甲環酸20 mg/kg，術后則根據出血量酌情使用，如術后6 h引流量>500 mL，再追加1次10 mg/kg，術后24 h引流量達800 mL，在補足凝血因子的情況下，再次使用10 mg/kg；而對照組只在術前0.5～1 h使用10～15 mg/kg，術后未再使用。

對于行髖關節置換手術的肝硬化患者，術后監測凝血時間、白蛋白及引流量對圍手術期并發癥的管控較為重要，監測血小板總數的意義也非常重大。血小板由骨髓產生，在脾臟內被吞噬。此類患者因出血以及脾臟功能血小板總數較低，如血小板>50×109L-1，可基本滿足凝血功能需要[16]。本組1例術后出現血小板總數進行性下降，但血紅蛋白濃度不降，傷口內嚴重血腫，考慮因出血后血液濃縮、血小板消耗所致，給予輸注大量的血漿和血小板濃縮液，才控制住出血。

文獻報道，非肝硬化患者應避免因長時間放置引流管導致的逆行感染[17-18]。本研究顯示，肝硬化組感染發生率明顯高于非肝硬化組。由于肝硬化患者存在免疫功能下降、細菌移位、補體功能缺陷、白細胞及網狀內皮組織系統功能紊亂等[19]，再加上出血和創傷，容易導致感染。其中股骨頸骨折的患者，因骨折疼痛、術前調整時間較少，加上臥床以及止痛藥物的使用，難以補充充足的營養，且因出血消耗了凝血因子，導致患者的假體感染風險更高。在本研究中，筆者對肝硬化患者使用雙引流管，髖關節深部放置1條引流管，緊密縫合闊筋膜后，在闊筋膜表面再放置1條，深部引流管24～48 h內拔除，7～10 d傷口愈合后再拔除皮下引流管。經雙引流管技術處理的患者，后期發生傷口并發癥的病例有減少的趨勢。肝硬化患者具有明顯的出血傾向，因此術后不建議使用抗凝劑預防下肢深靜脈血栓，建議使用物理方法如氣壓治療、踝泵等進行預防。

本研究尚存在一定的局限性：(1)為回顧性研究，不如前瞻性研究說服力強；(2)病例數較少，加上治療者對治療方法的偏好及倫理問題，對患者進行分組區別治療，已探討各治療方法孰優孰劣，只能通過術后并發癥的發生率、死亡率及Harris評分的優良率來證明本方法的可行性。

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(編輯：何佳鳳)

Total Hip Arthroplasty in Patients with Liver Cirrhosis

LI Wenbo1, ZHANG Wenming1, BAI Guochang1, HUANG Zida1, ZHANG Chaofan1, ZHANG Zeyu2

1.Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China; 2.Postgraduate School of Fujian Medical University, Fuzhou 350122, China

Objective To investigate the perioperative treatment method of artificial hip replacement for cirrhotic patients. Methods From June 2008 to December 2014, 16 patients with cirrhosis parallel caused by various reasons underwent hip replacement surgery, including 14 males and 2 females, aged (55.4±9.1) years ( range from 41 to 64.5 years). There were 12 cases of femoral head necrosis, 4 cases of femoral neck fracture; 14 cases of alcoholic cirrhosis. Two cases of cirrhosis of the liver were caused by hepatitis B virus; 11 cases were classified as Child-Pugh class A, 4 case were classified as grade B, 1 case was classified as grade C, all were unilateral. Paired by gender, height, weight, disease and 1∶2 ratio, 32 cases were collected in the control group for the same period, with femoral neck fracture and femoral head necrosis undergoing artificial hip replacement , including 28 male patient and 4 female patients, of age (57.4±10.2) years (range from 47.2 to 67.6 years). Femoral head necrosis were presented in 24 cases, femoral neck fracture in 8 cases. Both groups were observed for complications, preoperative and postoperative Harris score and functional evaluation and follow-up for at least one year, while retaining debridement prosthesis patients were followed for at least 2 years. Results In the cirrhosis group (group A) there were 7 cases of postoperative Child-Pugh class A, 8 cases of grade B, 1 case of grade C; in the control group (group B), no cirrhosis occurred. There were six cases of postoperative wound exudate in Group A, while there was no superficial wound infection, peripheral hematoma, or postoperative joint infections in Group B. The patients with superficial wound infection were given clear Chong dressing and antibiotics and thewound healed. Four patients were with hematoma Five with acute peripheral prosthesis infection, including Staphylococcus epidermidis infection in 4 cases, underwent debridement and retention of prosthesis then were followed up for 2 years without recurrence, no prosthesis loose. Staphylococcus aureus infection occurred in 1 case, for whom debridement and retention of prosthesis failed. Group A in hospital stay, operative time, and the total cost outperformed group B significantly (P<0.05). Conclusion Detailed preoperative preparation is needed for the artificial joint replacement in patients with cirrhosis, since risk is higher for more postoperative complications，especially infections and bleeding than patients without cirrhosis．

oint prosthesis; hip joint; arthroplasty, replacement, hip; liver cirrhosis

2016-07-21

福建省臨床重點專科建設項目；福建省衛生系統中青年骨干人才培養項目(2014-ZQN-JC-19)；福建省衛生計生委醫學創新課題(2014-CX-23)；福建省衛生廳青年科研課題(2013-2-41)

福建醫科大學 1.附屬第一醫院 關節外科，福州 350005；2.研究生院，福州 350122

李文波，男，副主任醫師，醫學碩士

張文明. Email:zhangwm0591@163.com

R318.17； R575.2； R687.42

A

1672-4194(2017)01-0044-05