黃體酮注射液與陰道緩釋凝膠對實施體外受精與胚胎移植技術孕婦妊娠結局的影響比較：Meta分析

趙 敏， 鄭文捷， 李曉東， 謝育娣

黃體酮注射液與陰道緩釋凝膠對實施體外受精與胚胎移植技術孕婦妊娠結局的影響比較：Meta分析

趙 敏1， 鄭文捷2， 李曉東1， 謝育娣1

目的 比較黃體酮2種劑型(陰道緩釋凝膠與注射液)對實施基于非凍融胚胎的體外受精與胚胎移植技術(IVF-ET)孕婦的妊娠結局的影響。 方法 計算機檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、Elsevier、ResearchGate、萬方醫學數據庫、中國知網數據庫、維普全文數據庫，搜集關于黃體酮陰道緩釋凝膠與黃體酮注射液影響IVF-ET結局的隨機對照試驗研究。采用Revman5.3版軟件對數據進行Meta分析。 結果 共納入10項研究。所有納入研究的患者分為陰道緩釋凝膠組和肌內注射組。Meta分析結果顯示，2組的臨床妊娠率(RR=0.98，95%CI:0.90～1.07)、繼續妊娠率(RR=0.96，95%CI:0.79～1.17) 、流產率 (RR=0.80，95%CI:0.59～1.10)、活產率(RR=1.13，95%CI:0.97～1.31)無統計學差別。 結論 黃體酮陰道緩釋凝膠和肌內注射液對采用IVF-ET妊娠結局相同。

受體,孕酮； 劑型； 受精,體外； 胚胎移植； 隨機對照試驗； Meta分析

隨著國家二胎政策的全面放開，生育婦女年齡增大，輔助生育技術(assisted reproductive technology, ART)中的體外受精與胚胎移植技術(invitrofertilization-embryo transfer, IVF-ET)被采用的幾率增加。控制性卵巢刺激(controlled ovarian hyper-stimulation, COH)被廣泛應用于IVF-ET輔助生育技術中。然而，使用COH會抑制垂體機能，進而導致黃體功能不全，影響妊娠率，所以足量的黃體支持成為妊娠成功的關鍵環節之一[1-2]，并成為生殖中心的常規流程。目前黃體支持的方案無統一標準，很多生殖中心采用黃體酮多種制劑，如注射液、口服膠囊、陰道膠囊、陰道緩釋凝膠等。黃體酮經陰道給藥和注射劑給藥均可以提高妊娠成功率，但這2種給藥方式的臨床療效仍存在爭議[3]。本研究就黃體酮陰道緩釋凝膠和黃體酮注射液2種劑型對妊娠結局的影響進行系統評價，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 資料檢索 計算機檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、Elsevier、ResearchGate、萬方醫學數據庫、中國知網數據庫、維普全文數據庫自建庫時間到2016年4月的文獻；文獻語種為中文和英文；中文檢索詞為“黃體酮陰道緩釋凝膠、黃體酮注射、IVF-ET”和“隨機對照、Meta分析”；英文檢索詞為“Virginal Progesterone, Subcutaneous Injection, IVF-EM”和“Randomized Control,Meta Analysis”。

1.2 文獻納入標準與排除標準 納入標準:(1)研究類型為隨機對照臨床試驗(randomized control trial, RCT)；(2)研究對象為新鮮周期胚胎移植患者；(3)黃體支持的措施為黃體酮陰道緩釋凝膠或黃體酮注射液；(4)結局指標為臨床妊娠率(臨床妊娠例數/移植周期數×100%)、繼續妊娠率(繼續妊娠例數/移植周期數×100%)、流產率(流產例數/臨床妊娠例數×100%)、活產率(活產例數/臨床妊娠例數×100%)至少包含1項或以上指標的研究。排除標準:(1)非RCT文獻；(2)資料不完整；(3)重復報告、報告信息少等無法利用；(4)研究對象為凍融胚胎。

1.3 文獻篩選與質量評估 由2位研究者根據Cochrane Reviewer’s Handbook和納入與排除標進行準獨立篩選文獻并評估，對結果進行交叉核對，如有分歧則通過討論解決或由第3位研究者裁定。分析內容包括：(1)一般資料:文章標題、第一作者姓名、發表時間、文獻類型；(2)研究基本特征：患者基本信息、研究干預措施、研究類型等；(3)結局指標的完整性，包括臨床妊娠率、繼續妊娠率、流產率和活產率；(4)方法學：隨機對照(randomized control)、分配隱藏(concealed allocation)、盲法(blind trial)。采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件內置偏倚風險評估功能對文獻進行評估。

1.4 固定效應模型與隨機效應模型 根據Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0描述(章節9.5.4 Incorporating heterogeneity into random-effects models)：在納入的研究間不存在顯著統計學異質性的情況下，本研究采用固定效應模型；在納入研究間存在顯著異質性的情況下，本研究采用隨機效應模型綜合異質性。

1.5 研究指標 本研究分析了黃體酮2種給藥劑型(注射液，陰道緩釋凝膠)在體外受精與胚胎移植技術的輔助治療中的臨床療效，并從4個指標(臨床妊娠、繼續妊娠、流產和活產)進行展示。

1.6 統計學處理 采用RevMan 5.3統計軟件對2種類型的黃體酮實施方案的4個臨床指標進行Meta分析。對納入分析的各研究結果通過χ2檢驗并計算I2值。本研究納入文獻均為前瞻性隊列研究，二分類變量采用相對危險度(risk ratio，RR)表示，并給出95%可信區間(confidence interval,CI)。當P≥0.1及I2≤50%，說明研究間不存在顯著異質性；若P<0.1及I2>50%，說明研究間具有較為顯著異質性[4]。隨后采用U檢驗進行假設檢驗，P<0.05為差別有統計學意義。納入研究的文獻的發表偏倚采用漏斗圖進行展示。

2 結 果

2.1 文獻的基本情況 檢索到相關文獻361篇。其中中文18篇，英文343篇，排除重復發表、質量較差和不符合文獻納入標準的文獻，最終經過篩選納入10篇[5-14]，納入文獻的基本情況見表1。

表1 納入文獻基本情況表

○:研究的項目； -:未研究的項目； ☆:陰道凝膠組平均年齡/肌內注射組平均年齡. GEL：陰道凝膠; INJ:肌內注射； RCT:隨機對照臨床試驗.

2.2 納入研究的偏移風險評估 通過Cochrane提供的偏倚風險評估方法，對納入的10篇文獻進行了評估。所有研究均完整記錄了研究結果，部分研究可能存在不同程度的偏倚。詳細評估通過偏倚風險圖(圖1)和偏倚風險總結圖(圖2)呈現。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床妊娠率 10篇研究比較了黃體酮陰道緩釋凝膠組(GEL)和肌內注射組(INJ)的臨床妊娠率[5-14]，總共納入GEL組1 349例，INJ組1 473例。10篇研究間不存在顯著異質性(P=0.14，I2=33%)。Meta分析結果顯示：RR=0.98，95%CI=0.90～1.07，2組間臨床妊娠率比較無統計學意義(P=0.7，圖3)。在臨床妊娠分析中，GEL組與INJ組的總體RR=0.98(圖3)；獨立文獻的分析顯示，不同文獻間的RR值介于0.56～1.25。從結果看，除Propst的研究結果外[9]，單個研究結果與Meta分析無不同。

2.3.2 繼續妊娠率 共8篇研究比較了GEL組和INJ組的繼續妊娠率[5,7-11,13-14]，總共納入GEL組1 033例，INJ組1 029例。8篇研究間存在較為顯著異質性(P=0.04，I2=52%)。Meta分析結果顯示:RR=0.96，95%CI=0.79～1.17，2組間繼續妊娠率差別無統計學意義(P=0.70，圖4)。在繼續妊娠率妊娠分析中,GEL組與INJ組的總體RR=0.96(圖4)；獨立文獻的分析顯示，不同文獻間的RR值介于0.40～2.14。從結果看，除Abate[5]與Propst等[9]的研究結果外，單個研究結果與Meta分析無不同。

圖1 偏移風險圖Fig 1 Risk of bias graph

圖2 偏移風險總結圖Fig 2 Risk of bias summary

圖3 臨床妊娠率森林圖Fig 3 Clinical pregnancy rate, forest plot

圖4 繼續妊娠率森林圖Fig 4 Ongoing pregnancy rate, forest plot

2.3.3 流產率 共8篇研究比較了GEL組和INJ組的流產率[5,7-12,14],共納入GEL組734例，INJ組886例。8篇研究間不存在異質性(P=0.54,I2=0%)。Meta分析結果顯示：RR=0.80，95%CI=0.59～1.10，2組間流產率差別無統計學意義(P=0.18，圖5)。在流產分析中，GEL組與INJ組的總體RR=0.78(圖5)；獨立文獻的分析顯示，不同文獻間的RR值介于0.25～2.40。從結果看，單個研究結果與Meta分析無不同。

圖5 流產率森林圖Fig 5 Abortion rate, forest plot

2.3.4 活產率 共2篇研究比較了GEL組和INJ組的活產率[7-12]，總共納入GEL組516例，INJ組641例。2篇研究間不存在顯著異質性(P=0.88，I2=0%)。Meta分析結果顯示:RR=1.13，95%CI:0.97～1.31，2組間活產率比較，差別無統計學意義(P=0.1，圖6)。在活產分析中，GEL組與INJ組的總體RR=1.13(圖6)。獨立文獻的分析顯示，不同文獻間的RR值介于1.12～1.14。從結果看，單個研究結果與Meta分析無不同。

綜合各指標的總體RR值來分析，黃體酮的2種給藥劑型在臨床應用中的療效相當。

2.4 偏倚分析漏斗圖 本研究對納入研究的文獻的發表偏倚采用漏斗圖進行展示(圖7)。根據Cochrane Handbook 5.1.0 章節10.4.3.1 Recommendations on test for funnel plot asymmetry和Song等[15]的建議，在納入的文獻至少10篇才適宜進行漏斗圖的統計學檢驗。因此本研究中的偏倚通過直觀觀察漏斗圖的對稱性來判斷。

4項研究指標中，臨床妊娠納入了10篇文獻[5-14]，關聯漏斗圖(圖7A)顯示，Propst等的研究可能存在發表偏倚[9]；繼續妊娠納入了8篇文獻[5，7-11，13-14]，關聯漏斗圖(圖7B)顯示，Abate[5]與Propst等[9]的研究結果可能存在發表偏倚；流產率納入了8篇文獻[5，7-12，14]，關聯漏斗圖(圖7C)顯示，各研究結果未發現發表偏倚；活產率(圖7D)納入了2篇文獻[7，12]。

其中臨床妊娠(圖7A)、繼續妊娠(圖7B)、流產率(圖7C)的漏斗圖展示并不對稱，可能與納入的總實驗數量不足相關，亦可能存在出版偏差或是在較小與較大的研究之間有系統性的差別分析結果可能產生一定的影響。活產率由于納入的文獻數量不足5篇低于直觀判斷的最低要求[15]，故列出的漏斗圖(圖7D)僅提供參考。

圖6 活產率森林圖Fig 6 Live birth rate, forest plot

A：臨床妊娠; B：繼續妊娠; C：流產； D：活產.圖7 納入文獻的發表偏倚的漏斗圖Fig 7 Funnel plot of included studies

3 討 論

自然受孕女性卵巢排卵后有黃體生成，胚胎著床后絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)對黃體的刺激使黃體酮分泌，血液中正常的黃體酮水平為維持正常妊娠所必須。在輔助生育技術IVF-ET促排卵過程中,大多使用降調節即促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa)降調節，GnRHa降調節可能導致黃體功能不全,其原因有如下4點：(1)降調節可以最大可能獲得多個同批生長的卵泡以便得到較好的促排卵效果，但同時也導致內源性黃體生成素(luteinizing hormone, LH)峰的過早出現，從而存在著黃體期LH不足導致黃體功能不全；(2)GnRHa降調節后影響內源性激素的平衡，導致雌激素過高，孕激素提前升高，負反饋影響LH分泌，導致LH不足，同時種植窗提前開放和關閉，與胚胎著床時間不一致導致妊娠率下降；(3)大劑量外源性hCG誘發排卵，也會負反饋降低黃體期LH分泌，導致黃體功能不全；(4)Dor等在對接受長方案治療婦女的顆粒細胞進行體外研究時，發現這些顆粒細胞對hCG刺激的反應下降[16]，分析可能是在進行取卵時卵母細胞卵丘復合物顆粒細胞損失，抽出即將成為大黃體細胞的顆粒細胞，卵巢大黃體細胞不足引起黃體功能減退。因此，黃體酮支持治療在輔助生殖技術中起到了重要的作用。

目前，國內黃體酮支持給藥方式仍以注射液為主，陰道緩釋凝膠給藥也是較常用的方式。存在療效爭論的2種黃體酮給藥方式對患者的治療體驗存在各自的優缺點。黃體酮注射液價格實惠，使用后患者體內可以達到較高的血藥濃度，應用時間長，療效和安全性都得到證實。但黃體酮注射液為油劑，容易引起注射部位紅腫、質硬、瘙癢、脂膜炎等不良作用，長期使用甚至引起患者注射部位膿腫。緩釋凝膠雪諾酮存在子宮首過效應[17]，經陰道給藥后，陰道上皮細胞迅速吸收，進一步擴散到宮頸、宮體，并完成從子宮內膜向基層的擴散，在子宮局部能穩定在較高濃度，并且吸收入血的比例低，有效降低了全身副作用發生的風險。但患者容易出現陰道分泌物增多、陰道瘙癢，且價格偏高，加重患者經濟負擔[18]。在臨床使用中，患者在面對2種黃體酮給藥方式時更偏向于選擇陰道給藥方式[14,19]，這樣的選擇與注射劑型黃體酮給藥帶來的疼痛與不便利密切相關。為了評估2種給藥方式對妊娠結局的影響，Zarutskie等綜合了1992-2008年的研究,對比了黃體酮陰道給藥與注射劑型具有相似的結局[20]；2013年江興等綜合了1990-2011年的研究與2015年薛亞梅等綜合了1999-2011年的研究中都得出了類似結論[21-22]。值得注意的是，Propst的研究顯示，雪諾酮陰道給藥對年輕孕婦能夠取得比肌內注射更高的妊娠率[9]，而在高齡孕婦組中二者的療效相近。本研究立足于先前的Meta分析結果，仔細甄別納入的各個文獻，排除了非陰道凝膠給藥的研究(Smitz[23])、存在明顯選擇偏倚的研究(Khan[24], Ho[25])和非隨機對照組的研究(Kahraman[26])，納入了2014年發表的隨機對照組文獻(Lockwood[7])。綜合本次Meta分析的結果，從4個指標上展示黃體酮陰道緩釋凝膠給藥與肌內注射給藥的黃體支持治療在臨床妊娠率、繼續妊娠率、流產率以及活產率無顯著差別的結論。這個結論驗證了黃體酮陰道緩釋凝膠和黃體酮注射液2種方式對妊娠結局有相同的影響。

本研究仍然存在以下局限:(1)文中選擇的是黃體酮陰道緩釋凝膠給藥及黃體酮注射液，沒有與其他陰道給藥技術對妊娠結局的影響進行對比；(2)本研究沒有對移植胚胎的天數和藥劑的差別等因素進行進一步分析；(3)在統計繼續妊娠率時，納入文獻存在異質性。由于本研究采用的文獻涉及不同地區和人群，文獻數量稀少而且分散，因此文中并沒有對這些原因可能造成的異質性進行討論,而是采用隨機效應模型綜合異質性；(4)不同年齡患者是否會對黃體酮給藥方式的結局產生影響，文中未對此進行分組討論，而是對各研究中的所有患者綜合討論。因此，在未來的研究中仍然需要大量的、高質量的RCT臨床文獻數據來對不同年齡、地區和移植胚胎天數、藥劑差別對不同黃體酮給藥方式所造成的影響深入研究。

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(編輯:張慧茹)

Virginal Progesterone Gel Compared with Subcutaneous Progesterone Injection in IVF-EM Cycles: A Meta-Analysis

ZHAO Min1， ZHENG Wenjie2， LI Xiaodong1， XIE Yudi1

1. Obstetrics and Gynecology Department, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361000, China； 2. Informatics Center, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361000, China

Objective To compare the overall efficacy of virginal progesterone gel and subcutaneous progesterone injection for luteal phase support (LPS) afterinvitrofertilization-embryo transfer (IVF-ET). Methods This paper involved ten randomized controltrials from Cochrane Library, Embase, PubMed, Elsevier, ResearchGate, CNKI and Wanfang data. A meta-analysis was performed with Revman5.3 to analyze clinical pregnancy, ongoing pregnancy, abortion and live birth extracted from ten studies from January 1990 to June 2016. Results The meta analysis showed that the uses of virginal progesterone gel and subcutaneous progesterone injection for luteal phase support were similar in clinical pregnancy rates (RR=0.98,95%CI=0.90～1.07), ongoing pregnancy rates (RR=0.96, 95%CI=0.79～1.17), abortion rates (RR=0.80,95%CI=0.59～1.10) and live birth rates (RR=1.13,95%CI=0.97～1.31). There was no statistical significance. Conclusion This study demonstrated that virginal progesterone gel is comparable to subcutaneous progesterone injection for IVF-EM ART.

receptors, progesterone； dosage forms； fertilizationinvitro； embryo transfer； randomized controlled trial； Meta-analysis

2016-07-08

廈門大學附屬第一醫院,廈門 361000 1.婦產科， 2. 計算機中心

趙 敏，女，副主任醫師，醫學碩士

鄭文捷. Email：zwjpower@hotmail.com

R714.8； R94

A

1672-4194(2017)01-0061-07