全身麻醉與腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折術后認知功能及疼痛評分的影響比較

孫舒輝，姚繼紅，楊艷梅

（中國人民解放軍第155醫院麻醉科，河南 開封 475003）

·臨床研究·

全身麻醉與腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折術后認知功能及疼痛評分的影響比較

孫舒輝，姚繼紅，楊艷梅

（中國人民解放軍第155醫院麻醉科，河南 開封 475003）

目的 比較全身麻醉和腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折手術患者術后認知功能及疼痛的影響。方法 選取2012年11月至2015年10月接受手術治療的老年下肢骨折患者180例，按麻醉方法的不同分為治療組與對照組，各90例。治療組患者采用腰硬聯合麻醉，對照組患者采用全身麻醉，對比兩組患者術后認知功能障礙（POCD）發生率及疼痛視覺模擬（VAS）評分。結果 治療組患者 POCD發生率為15.56%，明顯低于對照組患者的33.33%（P＜0.05）；治療組患者術后即刻及術后第3，7天簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分明顯高于對照組（P＜0.05）；治療組患者術后第6，10，15天VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。結論 腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折手術患者的認知功能影響較小，患者術后疼痛更輕，恢復更快，值得臨床推廣。

全身麻醉；腰硬聯合麻醉；老年；下肢骨折；術后認知功能障礙；疼痛視覺模擬評分

流行病學統計資料顯示，我國骨科患者年齡大于60歲的占30%以上，老年患者因合并骨質疏松，常易發生骨折，手術治療是治療老年骨折的主要方式之一[1]。有關研究表明，不同麻醉方式對手術效果和患者術后認知功能的影響也不同，其中以全身麻醉患者術后認知功能障礙（POCD）發生率較高[2-4]。POCD與麻醉方式的關系說法不一，有學者認為可能與術中應用芬太尼、異丙酚、氯胺酮等藥物有關[5]。POCD屬中樞神經系統異常，臨床主要表現為術后患者神經錯亂、焦慮及記憶力降低等，直接或間接影響患者的認知功能，多出現于老年患者[6]。最新研究表明，對于老年下肢骨折患者，采用局部麻醉有助于降低POCD的發生率[7]。本研究中回顧性分析了全身麻醉和腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折患者術后認知功能及疼痛評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡大于60歲的下肢骨折患者；語言表達能力和溝通能力良好，能完成認知功能測試；術前診斷符合相應的手術指征，術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；術前無心、肝、肺、腎功能異常；無心腦血管系統和呼吸系統嚴重疾病；既往無精神病史和藥物過敏史；對本研究知情并簽署知情同意書。

排除標準：內固定失敗再次手術；穿刺部位感染；長期飲酒史；合并有免疫功能異常、心律失常、糖尿病、惡性腫瘤、嚴重消化道疾病、血液系統疾病等其他系統疾??；術中改變麻醉方式，加用術后鎮痛，術后失訪等。

病例選擇與分組：選取我院2012年11月至2015年10月收治的老年下肢骨折手術患者180例，按麻醉方法的不同分為治療組與對照組，各90例。治療組中，男50例，女40例；年齡61～84歲，平均（70.62±5.61）歲；行髖關節置換術26例，動力髖螺釘內固定29例，股骨頸骨折內固定12例，脛腓骨骨折內固定14例，踝關節骨折內固定9例。對照組中，男52例，女38例；年齡62～82歲，平均（71.13±5.32）歲；行髖關節置換術28例，動力髖螺釘內固定 27例，股骨頸骨折內固定14例，脛腓骨骨折內固定 12例，踝關節骨折內固定9例。兩組患者的性別、年齡及手術部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術前30 min均肌肉注射咪達唑侖注射液（商品名力月西，江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格為每支2 mL∶10 mg）0.05 mg／kg及硫酸阿托品注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021057，規格為每支2 mL∶10 mg）0.5 mg，進入手術室后連接監護設備，嚴密觀察患者生命體征，建立靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液（杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33020035，規格為每瓶500 mL）200 mL，速率為10 mL／min。

治療組患者給予腰硬聯合麻醉，根據骨折部位，選擇患側在上或在下的側臥位，在L3-L4椎間隙實施硬膜外穿刺，完成穿刺后，25G脊麻針經硬膜外進至蛛網膜下腔，確認有腦脊液流出，將預配好的鹽酸羅哌卡因注射液（商品名耐樂品，AstraZeneca AB，Sweden，進口藥品注冊證號H20100103，規格為每支10 mL∶100 mg）8～12 mg緩慢注入，之后硬膜外置管，調節平面，進行手術。

對照組患者給予全身麻醉，依次靜脈注射咪達唑侖注射液0.05 mg／kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格為每支2 mL∶100 μg）0.4 μg／kg，丙泊酚中／長鏈脂肪乳注射液 （B.Braun Melsungen AG，進 口 藥 品 注 冊 證 號H20140358，規格為每瓶20 mL∶200 mg）1.5 mg／kg，以及注射用苯磺順阿曲庫銨（凍干粉，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20090202，規格為每支 5 mg）0.15 mg／kg，實施麻醉誘導，誘導完成后實施氣管插管，與麻醉機連接實施機械通氣，進行麻醉維持及手術。1.3 觀察指標

術前、術后即刻及術后第3，7天，使用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評定兩組患者的認知功能，若術后第7天MMSE評分較術前降低不小于20%，則表示存在認知功能障礙[8]。

術后第3，6，10，15天分別采用疼痛視覺模擬評分[7]（visual analogue scale，VAS）對兩組患者的疼痛程度進行評分，評分范圍為0～10分，分值越大，表示疼痛強度越大，其中0～3分屬輕度疼痛，3～6分屬中度疼痛，超過6分屬重度疼痛。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 POCD發生情況

治療組患者發生POCD 14例（15.56%），明顯低于對照組患者的30例（33.33%），組間比較，差異有統計學意義（t＝7.700 5，P＝0.006 0＜0.01）。

2.2 MMSE評分

治療組患者術后即刻及術后第3，7天MMSE評分均明顯高于對照組同期（P＜0.01），詳見表1。

2.3 VAS評分

治療組患者術后第6，10，15天的VAS評分均顯著低于對照組同期（P＜0.01），詳見表2。

3 討論

老年患者由于多臟器的功能逐漸減弱，體質遠不如青壯年時期，其對麻醉和手術的耐受程度日漸下降，因此麻醉風險更高，且術后并發癥的發生率也會提高[9-10]。隨著年齡的增長，機體循環系統會出現老化改變，生理功能也會隨之發生變化，從而影響其正常效應，這是老年人循環系統疾病發生率高的主要原因[11-12]。此外，老年人的神經系統自我調節能力逐漸降低，當麻醉和手術體位發生變化時，可能會引起血流動力學改變，如波動超過一定范圍，則很容易發生意外情況[13-14]。POCD的出現，不但會提高患者術后并發癥的發生率，而且會延長患者的住院時間，直接或間接影響患者的生活質量[15-16]。目前，臨床尚未完全證實POCD的發病機制，但很多研究發現，麻醉藥物及麻醉方法均會直接影響患者的認知功能。

表1 兩組患者術后MMSE評分比較（±s，分，n＝90）

表1 兩組患者術后MMSE評分比較（±s，分，n＝90）

項目治療組對照組t值P值手術前29.41±0.75 29.32±0.51 0.941 4 0.347 8手術即刻26.33±0.21 24.24±0.32 51.802 3 0.000 0術后第3天27.46±0.52 25.01±0.33 37.739 5 0.000 0術后第7天29.07±0.41 26.12±0.23 59.531 5 0.000 0

表2 兩組患者術后VAS評分比較（±s，分，n＝90）

表2 兩組患者術后VAS評分比較（±s，分，n＝90）

組別治療組對照組t值P值術后第3天2.92±1.52 3.04±1.46 0.540 1 0.590 0術后第6天1.22±0.93 2.17±1.21 5.905 5 0.000 0術后第10天0.96±0.80 1.76±1.18 5.323 6 0.000 0術后第15天0.86±0.93 0.11±0.23 7.426 9 0.000 0

腰硬聯合麻醉屬椎管內麻醉技術，近年來臨床應用較廣泛，與傳統的硬膜外麻醉相比，不僅具有麻醉范圍大、易控制的特點，而且起效快，肌肉松弛完全，術后不良反應少[17]。腰硬聯合麻醉同時具有腰麻和硬膜外麻醉的優點，不僅能阻滯傳入神經，還可松弛肌肉，從而避免術中牽拉反應的產生，有助于手術的順利實施[18]。

本研究中回顧性分析了全身麻醉和腰硬聯合麻醉在老年下肢骨折手術中的應用情況，結果顯示，治療組患者POCD發生率顯著低于對照組患者（P＜0.05）；治療組患者術后即刻及術后第3，7天MMSE評分均明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者術后第3天VAS評分無顯著性差異（P＞0.05），究其原因，與前3天患者處于手術的急性應激期有關，機體機能處于應激狀態，從而影響了主觀感覺；治療組患者術后第6，10，15天VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）?？梢?，全身麻醉和腰硬聯合麻醉應用于老年下肢骨折手術，對患者的認知功能均有一定程度影響，其中以全身麻醉影響更大，且術后疼痛明顯，考慮與其對患者的生理功能影響較大及不利于患者的恢復有關。

綜上所述，相對于全身麻醉，老年下肢骨折手術治療中選擇腰硬聯合麻醉對患者認知功能的影響更小，患者術后主觀疼痛感覺更輕，恢復更快，值得臨床推廣。實際工作中可根據患者的具體情況選擇使用。

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Influence Comparison of General Anesthesia and Combined Spinal Epidural Anesthesia on Postoperative Cognitive Function and Pain Score for Elderly Patients with Lower Limb Fracture

Sun Shuhui，Yao Jihong，Yang Yanmei
（Department of Anesthesiology，The 155th Hospital of PLA，Kaifeng，Henan，China 475003）

Objective To investigate the influence comparison of general anesthesia and combined spinal epidural anesthesia（CSEA）on postoperative cognitive function and pain scores in elderly patients with lower limb fracture.M ethods Totally 180 elderly patients with lower limb fractures admitted to the hospital from November 2012 to October 2015 were divided into the treatment group and the control group according to the different anesthesia methods，90 cases in each group.The treatment group was treated by CSEA，while the control group was treated by general anesthesia.The incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD）and the score of postoperative pain in the two groups were compared.Results The incidence of POCD in the treatment group was 15.56%，which was significantly lower than that 33.33% in the control group（P＜0.05）；the MMSE scores of the treatment group were significantly higher than those of the control group at the finish time，3 d，7 d after operation respectively（P＜0.05）；the visual analogue scale（VAS）scores of the treatment group were significantly higher than those of the control group at 6，10，15 d after operation（P＜0.05）.Conclusion The treatment of CSEA has less impact of cognitive function on elderly patients with lower limb fracture surgery，and the postoperative pain is lighter，the recovery is faster，it is worthy of clinical promotion.

general anesthesia；combined spinal and epidural anesthesia；elderly；lower limb fracture；postoperative cognitive dysfunction；visual analogue scale score

R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2017)06-0055-03

2016-11-07；

2016-12-11)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.017

孫舒輝（1976-），男，碩士研究生，研究方向為老人與小兒的臨床麻醉，（電話）0371-22258580（電子信箱）1653127621＠qq.com。