醫(yī)藥護合作品管圈活動預(yù)防中心靜脈導管相關(guān)性感染的效果觀察

鄭國營，許卓謙，姚淑雯

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510800）

·管理科學·

醫(yī)藥護合作品管圈活動預(yù)防中心靜脈導管相關(guān)性感染的效果觀察

鄭國營，許卓謙，姚淑雯△

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510800）

目的 探討醫(yī)藥護合作品管圈（quality control circle，QCC）活動在預(yù)防重癥監(jiān)護室（ICU）患者中心靜脈導管相關(guān)性感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）中的作用及效果。方法 由科室5名臨床醫(yī)師、1名臨床藥師及6名護士成立QCC小組，開展以“規(guī)范中心靜脈導管（central venus catheter，CVC）的建立與維護，降低CRBSI發(fā)生率”為主題的品管圈活動。選擇2015年1月至10月置有CVC的患者313例為對照組（活動前），2016年1月至10月置有CVC的患者342例為觀察組（活動后），按QCC活動步驟，運用PDCA方法，管理置有CVC的患者，并比較活動前后CRBSI的發(fā)生率。結(jié)果 CRBSI發(fā)生率從活動前的5.25‰降至活動后的0.74‰，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論 醫(yī)藥護合作QCC活動，可全面評估患者情況，提高了CRBSI預(yù)防措施在CVC維護中的落實率，CRBSI發(fā)生率明顯下降，且提高了圈員的綜合能力，明顯增強了團隊精神。

品管圈；重癥監(jiān)護病房；中心靜脈導管；導管相關(guān)性感染；臨床藥師

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈置管已成為重癥監(jiān)護室（ICU）治療和監(jiān)測中不可或缺的處置手段，為藥物輸注、腸外營養(yǎng)支持、大量輸血、中心靜脈壓監(jiān)測和血液凈化治療等提供了可靠途徑，但隨之而來的導管相關(guān)性感染（CRBSI）成為了置管術(shù)后常見且嚴重的并發(fā)癥[1]。預(yù)防和減少CRBSI的發(fā)生，不僅可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，還能直接降低患者的死亡率。據(jù)統(tǒng)計，我科患者往往病情嚴重，需要中心靜脈置管的患者較多，CRBSI發(fā)生率近年來也一直居高不下。故從2016年1月開始，我科成立醫(yī)藥護合作品管圈（QCC）[2-5]，以“規(guī)范中心靜脈導管（CVC）的建立和維護，降低CRBSI發(fā)生率”為活動主題，采取PDCA[6-8]的方法，對本科室置有中心靜脈導管的患者進行品質(zhì)管理，效果較好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至10月本科室置有中心靜脈導管的患者313例作為對照組，其中男159例，女154例；年齡19～92歲，平均（58.2±6.5）歲；置管總時間1333 d，平均（11.36±3.82）d。選擇2016年1月至10月本科室置有中心靜脈導管的患者342例，作為觀察組，其中男179例，女163例；年齡15～93歲，平均（56.2±4.5）歲；置管總時間1 358 d，平均（11.36±3.82）d。兩組患者的年齡、性別、中心靜脈導管置管時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實施方法

1.2.1 成立QCC

由重癥醫(yī)學科1名護士長、5名護士、5名住院醫(yī)師、1名臨床藥師成立QCC。由1名主管護師擔任圈長，1名醫(yī)師擔任副圈長。圈名：向日葵圈；圈目標：讓生命像向日葵一樣綻放。

1.2.2 選定主題與擬訂活動計劃

由全體圈員通過頭腦風暴法[9]找出所有亟待解決的問題，并對列出的問題就其上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分，12人打分的平均分為各項的實得分，4項實得分之和為該問題總分，最終確定“規(guī)范CVC建立與維護，降低CRBSI發(fā)生率”為活動主題，并擬訂活動計劃。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

2015年1月至10月，本科室有中心靜脈置管患者313例，置管總時間為1 333 d，平均（11.36±3.82）d，發(fā)生CRBSI 7例，發(fā)生率為5.25‰。經(jīng)分析，其原因有：臨床藥師未重點監(jiān)測中心靜脈置管所引起的感染；醫(yī)護工作者未遵循中心靜脈導管標準操作流程（SOP）進行操作與維護，導致多重耐藥菌感染，如建立中心靜脈導管時，操作者未穿隔離衣，未使用大無菌巾；維護中心靜脈導管時，透明貼膜更換頻繁，更換敷料不規(guī)范，未遵循消毒原則，三通管包裹用治療巾易松脫、污染或管道未保持密閉性，未正確使用輸液接頭等。根據(jù)80／20原則（又稱二八定律）[10-12]進行真正的原因分析，確定醫(yī)護人員操作未穿隔離衣、更換敷料不規(guī)范、未遵循消毒原則、未正確使用輸液接頭、未科學管理多重耐藥菌感染患者是其主要原因，約占全部原因的84%，故本圈改善的重點是規(guī)范CVC的建立與維護，正確更換敷料及使用輸液接頭，作好多重耐藥的隔離工作。

1.2.4 目標設(shè)定

以圈員的學歷、年資和工作能力為依據(jù)，計算圈能力為77分。按品管圈目標值公式，即目標值＝現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力），計算 2016年 1月至10月ICU的CRBSI發(fā)生率＝5.25‰-（5.25‰×84%× 77%）≈1.85‰。故確定目標：截至 2016年 10月，ICU患者中心靜脈導管相關(guān)性感染發(fā)生率將降至1.85‰以下。

1.2.5 分析原因

經(jīng)過全體圈員的原因分析，繪制魚骨圖，確定了醫(yī)藥護工作者、患者、物品、環(huán)境4個方向，對所有方向末端原因進行討論，最后確定規(guī)范CVC各項操作流程，及時更換三通管包裹用治療巾，對多重耐藥菌感染患者做好接觸性隔離為其主要改善方向。詳見圖1。

圖1 CRBSI發(fā)生原因分析魚骨圖

1.2.6 制訂對策并實施

加強知識培訓，提高思想認識：定期召開培訓會議并考核，如臨床藥師對醫(yī)師、護士進行我院及本科室內(nèi)多重耐藥菌的預(yù)防與監(jiān)控的專題培訓；臨床醫(yī)師對本科室人員進行《2011年美國導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》的專題解析；以及臨床醫(yī)師的穿刺操作培訓、護士的正確使用無菌透明貼膜、無菌操作規(guī)程及中心靜脈穿刺處換藥、輸液接頭的正確使用及維護等專題培訓。通過培訓，強化本病區(qū)工作人員的無菌觀念，加強多重耐藥菌患者的管理，進而降低CRBSI的發(fā)生率。

探索研究及應(yīng)用：開展以燕尾夾固定輸液三通管包裹治療巾的探索研究，并積極實踐應(yīng)用，最大限度地保證治療巾在位，并做到每天更換無菌治療巾，或治療巾污染時及時更換。

科學管理多重耐藥菌患者[13-15]：通過臨床藥師對多重耐藥菌預(yù)防與監(jiān)控的專題培訓后，本病區(qū)工作者意識到預(yù)防多重耐藥菌感染的重要性，強化無菌觀念。將感染多重耐藥菌的患者隔離于單獨病房，且相對集中在一個區(qū)域內(nèi)；接觸感染多重耐藥菌患者的醫(yī)護人員必須穿隔離衣，進行無菌操作；針對多重耐藥菌的藥物敏感性結(jié)果，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制訂抗感染治療方案，快速、有效地控制感染。

規(guī)范維護CVC：輸液器及輸液接頭應(yīng)每24 h更換1次，不用的接頭及時撤除，減少污染機會；一般使用透氣的無菌透明貼膜，有滲血及出汗較多的患者采用無菌紗布覆蓋，穿刺后第2天需更換透明敷貼，隨后每7 d更換1次，無菌紗布敷料每3 d更換1次，如果穿刺部位出現(xiàn)滲血、滲液或透明敷貼松脫時，應(yīng)及時更換，更換時需順著毛發(fā)的方向操作，且操作者需用一只手將導管固定，防止導管松動引起感染；要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，進行無菌操作，嚴格消毒。消毒范圍以穿刺點為中心，用碘伏溶液消毒3遍，直徑至少15 cm，且要大于透明貼膜大小，同時必須保證皮膚表面自然干燥，不得采取其他任何方式加快干燥。

加強醫(yī)藥護溝通：對于多重耐藥菌感染的患者，臨床藥師應(yīng)提醒醫(yī)師注意患者的隔離，協(xié)助其制訂抗菌藥物治療方案，分析本病區(qū)多重耐藥菌的微生物送檢情況、藥物的敏感情況等，為日后的經(jīng)驗性治療提供依據(jù)；患者置管時，護士應(yīng)督促醫(yī)師注意無菌操作，按規(guī)程操作，穿好無菌隔離衣，戴好口罩和帽子，使用無菌巾等。每日查房時，醫(yī)藥護治療團隊均要觀察患者置管部位有無紅腫、發(fā)熱及壓痛的臨床癥狀，相互提醒、監(jiān)督，并及時溝通。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

QCC活動的有形成果指容易量化的成果，在本研究中體現(xiàn)為CRBSI發(fā)生率。活動前后置管及CRBSI的發(fā)生情況見表1。CRBSI的發(fā)生率從活動前的5.25‰降低至活動后的0.74‰，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 活動前后置管及CRBSI的發(fā)生情況比較

2.2 無形成果

QCC活動的無形成果通過QCC運用能力、制度執(zhí)行力、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、團隊精神、責任心、工作積極性7個方面進行比較，圈員對活動前后分別打分（每項0～5分），并取平均值，結(jié)果見圖2。可見，全體圈員能熟悉掌握QCC這一管理工具，制度的執(zhí)行力、溝通協(xié)助能力、解決問題的能力均有所提升。另外，此次QCC活動還增強了圈員的團隊精神和責任心，提高了圈員們的工作積極性。

圖2 活動前后無形成果各項得分

3 討論

3.1 可提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全

由于中心靜脈導管對血流動力學監(jiān)測、腸外營養(yǎng)、危重癥患者的輸液等方面有重要作用，故其在ICU病區(qū)應(yīng)用非常廣泛，而CRBSI的發(fā)生也隨之增加[5]。CRBSI不僅會影響患者的治療，增加治療費用，甚至危及患者生命，造成嚴重不良事件。針對引發(fā)CRBSI的原因，QCC活動小組采用科學的分析方法進行真因分析，找出最根本的原因，制訂實施對策，使得CRBSI的發(fā)生率由活動前的5.25‰ 降低至活動后的0.74‰，完成了既定目標，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障了患者的安全。本次活動雖取得了一定的成效，但仍需圈員不斷努力，持續(xù)改進質(zhì)量。

3.2 可減少多重耐藥菌感染

臨床藥師參與QCC活動，有助于加深對臨床的了解，深入學習臨床知識，同時，應(yīng)加強對臨床醫(yī)護工作者的耐藥菌相關(guān)培訓，提供院內(nèi)及本病區(qū)的多重耐藥菌及藥物敏感性分析，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂細菌感染患者的抗菌藥物治療方案，提醒醫(yī)師和護士抗菌藥物的相關(guān)注意事項等，大大減少多重耐藥菌的感染。

3.3 可提高醫(yī)藥護服務(wù)水平

通過本次QCC活動，圈員們制訂了本病區(qū)的中心靜脈置管標準操作規(guī)程、中心靜脈導管更換敷料標準操作規(guī)程、輸液接頭更換與維護標準操作規(guī)程、多重耐藥菌感染患者管理的標準操作規(guī)程等，使醫(yī)師、藥師和護士在臨床工作中有章可循，有據(jù)可依，彌補了低年資臨床醫(yī)師、藥師和護士臨床經(jīng)驗不足的缺點，提高了圈員們的工作效率及整體的醫(yī)藥護服務(wù)水平。

3.4 可增加醫(yī)藥護工作積極性，提高圈員自身能力

QCC活動強調(diào)讓圈員們自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)[16]。通過開展QCC活動，提高了藥師和護士主動參與管理的意識，圈員們變被動管理為主動管理，增加了工作和學習的積極性、主動性，增強了團隊的合作意識和溝通能力，從而形成一個和諧、愉快的工作環(huán)境。通過本次QCC活動，圈員們學習并掌握了一系列科學的管理方法與工具，為今后持續(xù)改進工作質(zhì)量和繼續(xù)推行QCC活動奠定了基礎(chǔ)。

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Observation on the Effects of Preventing CRBSI by Carrying Out QCC Activity

Zheng Guoying，Xu Zhuoqian，Yao Shuwen
（Department of ICU，Huadu District People′s Hospital，Guangzhou，Guangdong，China 510800）

Objective To investigate the effect of quality control circle（QCC）activities in prevention and treatment of intensive care unit（ICU）patients with catheter related blood stream infection（CRBSI）.M ethods A QCC group was set up by 5 clinicians，1 clinicalpharmacist and 6 nurses to carry out the quality control system with the theme of″establishing and maintaining the central venus catheter（CVC）and reducing the incidence of CRBSI″activity.The 313 patients who had CVC were enrolled in the department were selected as the control group（before the event）from January to October in 2015.The 342 patients who had CVC were enrolled in the department were selected as the observation group（after the event）from January to October in 2016.According to the QCC activity procedure，PDCA was used to manage the patients with CVC and to compare the incidence of CRBSI before and after the event.Results The incidence of CRBSI decreased from 5.25‰ before activity to 0.748‰ after activity，the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion The QCC activities are carried out to assess the condition of patients comprehensively and improve the implementation rate of prevention of catheter-related infection in CVC maintenance.The incidence of CRBSI is significantly decreased，and the comprehensive ability and spirit of the team is improved.

quality control circle；intensive care unit；central venous catheter；catheter-related infection；clinical pharmacist

R951

A

1006-4931(2017)06-0061-05

2017-01-08)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.019

鄭國營，男，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向為重癥醫(yī)學，（電話）020-62935289（電子信箱）boyying88＠126.com。△

姚淑雯，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為重癥醫(yī)學，（電話）020-62935289（電子信箱）springysw＠163.com。