1例糖尿病合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

孫靜波，樊 碩，李怡文，張藜莉，劉 水，李 靜

（煤炭總醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100028）

·合理用藥·

1例糖尿病合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

孫靜波，樊 碩，李怡文，張藜莉，劉 水，李 靜△

（煤炭總醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100028）

目的 探討糖尿病合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及個(gè)體化治療措施。方法 針對(duì)1例糖尿病合并肺部感染的患者，臨床藥師根據(jù)其病例特點(diǎn)、輔助檢查及該院的細(xì)菌耐藥情況等，結(jié)合相關(guān)指南推薦，對(duì)該患者進(jìn)行全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床提供合理的藥學(xué)建議，評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 患者肺部感染治療有效，血糖和血壓得到了有效控制。結(jié)論 糖尿病患者由于自身免疫力低下，往往伴發(fā)肺部感染，還常合并高血壓等，內(nèi)分泌臨床藥師應(yīng)全面監(jiān)護(hù)，并為其提供個(gè)體化藥物治療，藥師不僅要熟悉糖尿病合并肺部感染的病原學(xué)知識(shí)及抗感染治療策略，還應(yīng)掌握降糖、降壓的藥物治療方案，促進(jìn)臨床合理用藥。

糖尿病；肺部感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；個(gè)體化治療

糖尿病為慢性代謝性疾病，可導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂，以及免疫功能減退，引起多個(gè)部位的感染，其中以肺部感染最常見(jiàn)，是糖尿病患者致死的主要原因之一，對(duì)于老年患者尤為突出[1]。老年患者的高血糖與肺部感染往往互為因果關(guān)系，治療時(shí)不僅要迅速有效地控制感染，還要控制高血糖、高血壓等基礎(chǔ)疾病，雙管齊下，個(gè)體化治療，以保證療效。現(xiàn)對(duì)臨床藥師參與1例糖尿病合并肺部感染的老年患者降糖、降壓藥物及抗菌藥物等的品種選擇、劑量調(diào)整等進(jìn)行分析，探討臨床藥師對(duì)糖尿病合并肺部感染患者進(jìn)行個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法，為臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考，報(bào)道如下。

1 病例介紹

現(xiàn)病史：患者，男，75歲，體質(zhì)量54 kg，因“口干、多飲4年余，乏力伴咳嗽、咳痰5天”于2017年1月6日輪椅推入我院內(nèi)分泌科病房。患者既往有高血壓史5年余，口服厄貝沙坦片降壓治療，血壓控制在130／80 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）左右；糖尿病史4年余，口服鹽酸吡格列酮片+伏格列波糖分散片降糖治療，自訴血糖控制尚可，餐后血糖為8～10 mmol／L。吸煙史40余年，平均 20支／日，已戒煙 10余年；飲酒史 40余年，平均150 g／d。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。5 d前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，咳嗽，咳黃黏痰，鼻塞，流清涕，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咽痛，偶有頭暈，非視物旋轉(zhuǎn)樣，其余未訴明顯不適。起病以來(lái)，患者精神、胃納差，大小便正常，近期體質(zhì)量下降約2.5 kg。

入院體格檢查：體溫36.7℃，脈搏102次／分，呼吸20次／分，血壓150／74 mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體形偏瘦。咽無(wú)充血，雙肺呼吸音稍粗糙，聞及濕性羅音，右下肺聞及少許哮鳴音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，其余未見(jiàn)明顯異常。

輔助檢查：查血常規(guī)示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）14.30×109／L，中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）82.9%；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆琾H＝7.337，二氧化碳分壓（PaCO2）59.70 mmHg，氧分壓（PaO2）73.80 mmHg，細(xì)胞外剩余堿6.30 mmol／L，實(shí)際碳酸氫鹽32.30 mmol／L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）92 mm／h；生化、尿常規(guī)、大便常規(guī)、甲胎蛋白（AFP）+癌胚抗原（CEA）（定量）、甲狀腺功能3項(xiàng)等未見(jiàn)明顯異常。

入院診斷：2型糖尿病；肺部感染可能；高血壓2級(jí)（極高危組）。

2 診治過(guò)程

入院后，患者口服厄貝沙坦片降壓治療，血壓波動(dòng)于150～156／86～90 mmHg，后加用硝苯地平緩釋片加強(qiáng)降壓，血壓維持在130／80 mmHg左右。給予吡格列酮片、伏格列波糖分散片降糖治療及規(guī)律的糖尿病飲食，患者空腹末梢血血糖由14.3 mmol／L逐漸下降并維持在8 mmol／L左右。

患者在給予注射用頭孢西丁鈉抗感染治療后，仍持續(xù)低熱，咳嗽，咳痰(咳少量白黏痰)。

1月8日，查降鈣素原（PCT）定量為0.4 ng／mL，復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 16.99×109／L，呈上升趨勢(shì)。結(jié)合患者1月7日胸部X線攝片結(jié)果示右肺支氣管擴(kuò)張并感染，少量胸腔積液或胸膜增厚粘連，體格檢查示雙肺呼吸音稍粗糙，聞及濕性羅音，右下肺聞及少許哮鳴音。臨床藥師建議，根據(jù)患者胸部X線攝片、胸部CT（平掃）、AFP+CEA及痰涂片找抗酸桿菌（3次），結(jié)果排除肺部腫瘤及肺結(jié)核的可能，由于痰需氧菌培養(yǎng)鑒定+藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏）結(jié)果尚需時(shí)間，且注射用頭孢西丁鈉未能明顯控制感染，考慮肺部感染常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌[2]，可經(jīng)驗(yàn)性選擇能覆蓋上述致病菌的廣譜抗菌藥物，待藥敏結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整抗菌藥物。臨床醫(yī)師采納上述建議，改注射用頭孢西丁鈉為注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉加強(qiáng)抗感染治療。

1月12日，患者體溫36.8℃，咳嗽、咳痰較前緩解，咳少量白黏痰，復(fù)查血常規(guī)示，WBC 11.14×109／L，NEUT%為75.8%，已較前明顯下降，考慮注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染有效，但由于醫(yī)院對(duì)注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉實(shí)行限量調(diào)控管理，臨床藥師建議選擇抗菌譜與注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉相似的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉繼續(xù)抗感染治療。

1月18日，痰真菌培養(yǎng)示熱帶念珠菌（+），肺部真菌感染診斷明確，根據(jù)藥敏結(jié)果，給予患者伏立康唑片抗真菌治療。

1月20日，患者無(wú)明顯咳嗽咳痰，查體雙肺呼吸音稍粗糙，右下肺濕性羅音明顯減少，血常規(guī)指標(biāo)、體溫等已恢復(fù)至正常，好轉(zhuǎn)出院。

治療過(guò)程中，患者的主要輔助檢查數(shù)據(jù)及主要治療藥物使用情況見(jiàn)表1和表2。

表1 患者主要輔助檢查數(shù)據(jù)

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 抗感染治療方案的調(diào)整

該患者為糖尿病合并感染的老年患者，入院后即給予注射用頭孢西丁鈉抗感染治療。1月8日，患者查PCT為0.4 ng／mL，復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 16.99×109／L，呈上升趨勢(shì)，且患者持續(xù)低熱，咳嗽、咳痰未明顯緩解。臨床藥師審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，注射用頭孢西丁鈉的用法用量為3 g靜脈滴注，每日2次，根據(jù)其藥品說(shuō)明書，該藥?kù)o脈注射后半衰期為41～59 min，屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)1日多次給藥，方能維持有效的血藥濃度，該患者腎功能正常，應(yīng)6～8 h用藥1次，每次1～2 g。另外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[2]中指出，社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等，對(duì)于特殊人群，如高齡或存在基礎(chǔ)疾病（糖尿病、心腦血管疾病等）的患者，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見(jiàn)。該患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用抗菌藥物，不排除銅綠假單胞菌感染可能[3]。患者自起病以來(lái)，精神、胃納差，體質(zhì)量下降約2.5 kg，急性病程，經(jīng)胸部 X線攝片、胸部 CT（平掃）、AFP+ CEA及痰涂片找抗酸桿菌（3次）等輔助檢查結(jié)果排除肺結(jié)核及腫瘤的可能。

表2 給予患者主要治療藥物

結(jié)合患者上述情況及醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況，臨床藥師查房時(shí)考慮注射用頭孢西丁鈉給藥頻次太少，未能達(dá)到有效血藥濃度，或該藥未能覆蓋患者肺部感染的病原菌，導(dǎo)致抗感染效果不佳，建議臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌譜基本能覆蓋上述病原菌的廣譜抗菌藥物行抗感染治療，待痰培養(yǎng)鑒定+藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，再調(diào)整抗菌藥物治療方案[4]。臨床醫(yī)師采納上述建議，并根據(jù)藥師建議，停用注射用頭孢西丁鈉，改為注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉2.5 g靜脈滴注，每8 h 1次抗感染治療。治療后復(fù)查患者血常規(guī)，WBC、NEUT%、CRP均逐漸下降，咳嗽、咳痰較前緩解，體溫卻一直波動(dòng)在37℃左右，聽(tīng)診雙肺呼吸音仍稍粗糙，可聞及濕性羅音，右下肺明顯。考慮為糖尿病患者，病程較長(zhǎng)，痰需氧菌培養(yǎng)鑒定+藥敏結(jié)果未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)，不排除患者肺部真菌感染的可能，臨床藥師建議行痰真菌培養(yǎng)鑒定+藥敏試驗(yàn)，復(fù)查血常規(guī)、PCT等感染性指標(biāo)，必要時(shí)可行血培養(yǎng)。1月17日，痰真菌培養(yǎng)鑒定+藥敏結(jié)果示熱帶念珠菌感染。據(jù)此，臨床藥師建議給予伏立康唑片抗真菌治療，因患者體型偏瘦(體質(zhì)量54 kg)，故伏立康唑的負(fù)荷劑量為400 mg，每12 h 1次，使其血藥濃度在給藥第1天便可接近穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，維持劑量為200 mg，每日2次[5-9]。經(jīng)治療，患者體溫、WBC及NEUT%等感染性指標(biāo)均已恢復(fù)至正常范圍，無(wú)咳嗽、咳痰，聽(tīng)診雙肺呼吸音稍粗糙，未聞及濕性羅音，表明抗感染治療方案有效。

3.2 血糖與感染的控制

糖尿病合并感染是糖尿病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死因，其中以肺部感染最常見(jiàn)。其發(fā)生機(jī)制：1）糖尿病患者由于自然殺傷（NK）細(xì)胞和CD4／CD8下降，導(dǎo)致免疫功能明顯下降；2）高血糖可延緩體內(nèi)淋巴細(xì)胞分裂，抑制WBC的吞噬能力，削弱抵御功能；3）肝臟轉(zhuǎn)化能力降低，使患者體內(nèi)缺乏維生素，免疫功能失調(diào)，導(dǎo)致呼吸道免疫缺陷，使呼吸道黏膜上皮抵抗力下降，脂肪酸缺乏，肺泡巨噬細(xì)胞中合成溶菌酶減少，對(duì)病原體的清除能力降低；4）糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，患者長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡；5）高血糖的環(huán)境適合細(xì)菌的生長(zhǎng)與繁殖等。上述原因均可促使或加重糖尿病患者伴發(fā)肺部感染。值得關(guān)注的是，糖尿病患者本身易伴發(fā)肺部感染，同時(shí)感染也可升高血糖，二者互為因果，要治療糖尿病引起的肺部感染，應(yīng)雙管齊下，同時(shí)控制血糖與感染[10-13]。

該患者既往血糖控制尚可，餐后2 h末梢血血糖維持在8～10 mmol／L。入院時(shí)，空腹末梢血血糖水平較高(14.3 mmol／L)，考慮為肺部感染所致，在給予患者抗感染治療的同時(shí)，暫給予患者既往降血糖治療方案，即吡格列酮片15 mg口服、每日1次，伏格列波糖分散片0.2 mg口服、每日1次，餐時(shí)嚼服，并密切監(jiān)測(cè)患者血糖及其并發(fā)癥。經(jīng)治療，患者肺部感染逐漸得到控制，血糖也逐漸下降并穩(wěn)定在8 mmol／L左右。

3.3 血壓的監(jiān)控與降壓治療方案的調(diào)整

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》[14]指出，2型糖尿病患者合并高血壓通常是多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素，可促使心腦血管疾病、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與進(jìn)展，提高糖尿病患者的病死率，且高血壓可出現(xiàn)在糖尿病之前，要降低糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生及進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，必須控制血壓至低于140／80 mmHg。

患者既往口服厄貝沙坦片降壓，血壓控制尚可，穩(wěn)定在130／80 mmHg左右。入院時(shí)，測(cè)得血壓為150／74 mmHg，繼續(xù)給予原降壓治療方案控制血壓。但患者血壓始終波動(dòng)于 150～156／86～90 mmHg，未達(dá)標(biāo)。臨床藥師建議，可適當(dāng)調(diào)整患者的降壓治療方案，加用鈣離子通道阻滯劑（CCB）類降壓藥物，醫(yī)師采納，加用硝苯地平緩釋片30 mg口服，每日1次。治療后，患者血壓穩(wěn)定在130／80 mmHg左右。

3.4 用藥安全性監(jiān)護(hù)

3.4.1 抗感染藥物

抗感染治療過(guò)程中，除關(guān)注患者抗感染治療的效果外，還需嚴(yán)密關(guān)注其可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)，告知患者及其家屬關(guān)注是否出現(xiàn)過(guò)敏性反應(yīng)。使用頭孢哌酮舒巴坦時(shí)應(yīng)提醒臨床醫(yī)師，該藥可能造成患者維生素K缺乏，應(yīng)復(fù)查患者的凝血功能，并關(guān)注有無(wú)出血傾向。另外，該患者有長(zhǎng)期（40余年）、大量（150 g／d）飲酒史，需告知患者及其家屬，在靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉期間及用藥結(jié)束后5 d內(nèi)，均不能飲酒及進(jìn)食含乙醇的飲料、食物、藥物等。

3.4.2 降糖藥物

患者入院后，使用原方案降糖治療。治療過(guò)程中，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)餐前及餐后血糖值變化，注意可能出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)。另外，還需要監(jiān)測(cè)患者的血壓，因?yàn)檫粮窳型梢鹧獕荷撸㈣b別患者血壓升高是原疾病還是藥品不良反應(yīng)所致。

3.5 用藥指導(dǎo)

3.5.1 用藥宣教

對(duì)患者及其家屬進(jìn)行口服藥物的用藥宣教，告知患者，伏格列波糖分散片應(yīng)在餐時(shí)與第一口食物一起嚼服，杜絕患者為避免麻煩而選擇餐前或餐后服用的現(xiàn)象，如出現(xiàn)腹脹、排氣增加、腹瀉、腹痛等現(xiàn)象，應(yīng)立即告知主管醫(yī)師或藥師。但服用硝苯地平緩釋片時(shí)例外，必須整片吞服，不能嚼碎，否則會(huì)破壞藥物劑型，不能達(dá)到緩慢釋藥的效果，無(wú)法維持較長(zhǎng)的有效降壓時(shí)間，甚至可能會(huì)使血壓驟降，危及生命。

3.5.2 生活方式的控制與干預(yù)

告知患者出院后應(yīng)改變生活方式，定時(shí)、定量、規(guī)律進(jìn)食，低糖、低鹽、低脂飲食，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)；適當(dāng)規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)；規(guī)律服用降糖及降壓藥物，定期監(jiān)測(cè)血糖及血壓，避免低血糖及低血壓的發(fā)生；避免勞累及受涼，預(yù)防感冒，以免再次造成肺部感染；不適時(shí)隨診。

4 小結(jié)

在此次治療過(guò)程中，臨床藥師積極對(duì)患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者WBC、NEUT%、PCT、體溫等感染性指標(biāo)，患者咳嗽、咳痰、肺部聽(tīng)診的情況，以及胸部CT、痰培養(yǎng)等結(jié)果，結(jié)合社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)指南，為調(diào)整臨床抗感染治療方案提供藥學(xué)建議。觀察患者血壓及血糖的變化，協(xié)助臨床醫(yī)師調(diào)整降壓方案，指導(dǎo)患者正確口服降壓及降糖藥物，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育[15-16]，提高了患者治療的依從性，尤其是用藥的依從性，還增強(qiáng)了臨床藥師與患者的溝通能力，有助于臨床藥師深入臨床，掌握相關(guān)臨床知識(shí)。

臨床藥師通過(guò)對(duì)糖尿病合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，參與臨床藥物治療的整個(gè)過(guò)程，以患者在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)、用藥方案不適宜，以及患者用藥指導(dǎo)等方面作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)，掌握抗感染、降糖、降壓治療相關(guān)知識(shí)，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂抗感染、降壓、降糖治療方案，監(jiān)測(cè)給藥過(guò)程，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，建立并完善了對(duì)糖尿病合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體系，有助于臨床合理用藥。

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Pharmaceutical Care for 1 Patient with Diabetes Complicated with Pulmonary Infection

Sun Jingbo，F(xiàn)an Shuo，Li Yiwen，Zhang Lili，Liu Shui，Li Jing
（Department of Pharmacy，China Meitan General Hospital，Beijing，China 100028）

Objective To explore how to provide pharmaceutical care and individual treatment for diabetic patients with pulmonary infection.M ethods For the diabetic patient with pulmonary infection，clinical pharmacist provided comprehensive pharmaceutical care and evaluated the therapeutic effect based on the characteristic of the patient，auxiliary examination，bacterial drug resistance monitoring in the hospital and related guidelines.Results The treatment was effective for the diabetic patient with pulmonary infection，with the blood sugar and blood pressure all under control.Conclusion Due to the low immunity，diabetic patients are often associated with pulmonary infection，hypertension and so on，Therefore，in order to provide pharmaceutical care and individual drug treatment for diabetic patients with pulmonary infection，endocrine clinical pharmacists should be not only familiar with the pathogen of diabetes with pulmonary infection and anti-infective treatment strategies，but also master the anti-hyperglycemic and anti-hypertensive drugs treatment programs.

diabetes；pulmonary infection；pharmaceutical care；individual treatment

R951；R969.3

A

1006-4931(2017)06-0065-04

2016-12-08)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.020

孫靜波，大學(xué)本科，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)與用藥咨詢，（電子信箱）75455955＠qq.com。△

李靜，女，主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）010-64628696（電子信箱）lijing0127＠sina.com。