老年患者股骨粗隆間骨折的手術治療進展

鄭武利

摘要：隨著社會老齡化加劇，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢。治療目的是盡早下床活動，減少并發(fā)癥，盡快恢復機體功能。手術治療是治療老年股骨粗隆間骨折的主要治療方式，包括外固定支架、內固定和髖關節(jié)人工置換術。內固定分為兩類：①髓外滑動加壓螺釘加側方鋼板固定如DHS、DCS等；②髓內固定如Gamma釘、PFN、PFNA等。臨床上應根據患者不同類型的骨折、不同的身體狀況，制定個體化治療方案，以提高治療成功率。

關鍵詞：老年患者；股骨粗隆間骨折；手術治療；進展

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，由于手術能讓患早期離床活動，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者生活質量，因此只要健康允許，能夠耐受手術及麻醉者，均應早期手術治療[1]。隨著手術和麻醉技術的發(fā)展，新的治療理念及內置物的出現，提高了手術成功率。本文就治療方法進行綜述如下。

1外固定架

外固定架治療是將兩根斯氏針經大粗隆外側，沿頸干角擰入股骨頸內，再于骨折遠端擰入2根螺紋針，然后安裝外固定架。該方法克服了傳統手術及保守治療的弊端[2]，適用于合并多種疾病具有高手術風險的高齡患者。代立武應用外固定支架治療88例70歲以上老年股骨粗隆間骨折患者，經隨訪80例骨折全部愈合，無骨不連、髖內翻、內固定松動等并發(fā)癥。此手術屬于微創(chuàng)手術，不用剝離骨膜，不破壞血運，手術時間短，創(chuàng)傷小，失血量少，利于骨及軟組織愈合[3]；手術符合人體生物力學原理，固定牢固，釘把握力強，具有抗彎和抗張效果；患者可早期功能鍛煉，有助于促進骨折端愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生；拆除外固定架時操作簡單， 不需二次手術[4]。是目前臨床上最適合老年股骨粗隆間骨折患者的首選方法[5]。

2髓外內固定

2.1動力加壓髖螺釘（DHS） DHS 是由一根進入股骨頭的滑動螺釘與股骨上段外側的套筒鋼板組成，臨床上常用135°的髖加壓滑動螺釘。螺釘為粗螺紋，緊貼股骨矩，位于股骨頸內下限。尖端位于股骨頭軟骨面下0.5～1 cm處，能有效抓持股骨頭頸部位，使骨折兩段端靠近，起到靜力加壓作用。遠端是滑動槽，通過套筒鋼板與加壓釘相連，下肢復重時，螺釘遠端可在套筒的滑動槽內后退，軸向分力可使骨折斷面保持持續(xù)、動態(tài)的軸向加壓，有利于骨折愈合[6]。DHS 能抵抗向內的內翻應力及股骨干的軸向壓力，因而具有抗彎及強大的承重能力。

王彥科采用DHS內固定治療94例股骨粗隆間骨折患者，優(yōu)良率86.17%，未出現骨折不愈合、感染、鋼板折彎、斷裂等不良現象。DHS可適用于大部分股骨粗隆間骨折，在骨質疏松癥情況下也能有效固定，其特有的加壓、滑動功能可有效避免螺釘松動、主釘從股骨頸穿出等不良現象[6]。

DHS內固定能夠控制螺釘旋轉、彎曲，除了具有外側張力作用，還有軸向加壓功能（靜力性、張力性加壓），利于骨折愈合；螺釘的螺紋粗大，有較強的把持力，其釘板間的滑動功能，可以使人體在負重下加強對骨折斷面的刺激，利于骨折的愈合。目前公認適用于穩(wěn)定得股骨粗隆間骨折。

傳統的DHS需剝離股骨上段及部分大粗隆的肌肉，切口長、出血多、容易發(fā)生螺釘退出、骨折移位。改良DHS在螺釘攻入股骨頸后，延長切口，套入鋼板固定。由于切口較小，術中不破壞骨折端組織，保證了血供的完整，利于骨折的愈合和肢體功能的恢復。冼燕波采取微創(chuàng)DHS內固定治療63例老年股骨粗隆間骨折患者，優(yōu)良率為93.65%，高于對照組（傳統DHS組80.95%），手術時間、輸血量、切口長度、關節(jié)腫脹時間均低于對照組[7]。

2.2動力加壓髁螺釘（DCS） DCS由髁螺釘、DCS加壓螺釘以及連體95°套筒鋼板組成。開始用于股骨遠端髁上和髁間骨折，逐漸擴大到股骨粗隆間骨折。由于動力加壓螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端解剖特點，符合髖部的生物力學要求。DCS入點高，可在骨折近端增加螺釘固定，加強抗屈曲、旋轉功能。螺釘頭部遠離股骨頭的內上方，避免損傷外側骺動脈。負重時，負重力首先作用于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。應力分散后，骨折端不易變形。長拉力螺釘使固定呈三角化，固定更加牢固。在套筒鋼板上方可將1～2枚拉力釘擰入股骨矩部位，以控制股骨頭的旋轉。

宋志軍利用動力加壓髁螺釘固定治療40例Evans IV型股骨粗隆間骨折患者，優(yōu)良率96.8%[8]，DCS適用于反粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎的骨折，對于大粗隆處皮質不完整及嚴重骨質疏松者，不建議使用DCS。

2.3 股骨近端解剖鎖定加壓鋼板（LCP） LCP鋼板具有鎖定螺釘孔，使螺釘、鋼板和骨骼有效地固定在一起。螺釘呈放散狀鎖入股骨頸，起到防控股骨頸旋轉，維持頸干角穩(wěn)定的作用，即使骨質疏松患者也有較好的把持力和抗拔出能力，適用于股骨近端粉碎骨折及骨質疏松患者。

LCP是通過鎖釘孔將鋼板與骨折固定，不與骨皮質接觸，骨膜剝離不多，保護了骨折斷端血液供應，鋼板遠端從肌肉下方插入，降低軟組織損傷；3枚螺釘與股骨頭固定后具有抗彎、抗旋轉性能，防止髖內翻的發(fā)生；鎖定鋼板和骨骼牢固的固定，有效地防止螺釘的松動與退出，利于患肢早期功能鍛煉[9]。

2.4 倒置股骨遠端接骨板（LISS） LISS 鋼板的螺釘為自攻型鎖定螺釘，具有多釘鎖定的多平面系統。螺釘間相互成角，所有螺釘受力均勻，與鋼板形成內固定框架，能夠把持更多骨質，具有較好的錨合和較高的抗拉力，適用于骨質疏松患者[10]。

LISS 鋼板符合股骨近端解剖特點，臨床上將健側的股骨遠端 LISS 鋼板倒置在患側的股骨近端，無需預彎，具有良好的力學穩(wěn)定性。多枚螺釘進入股骨頸頭部形成三維結構，對骨折近端有較強的固定作用，在不暴露骨折的情況下，采用間接復位，經皮插入接骨板，只需股骨大粗隆及鋼板遠端做2個切口完成鎖定螺釘的固定，最大限度的保護了骨膜，保留骨折周圍的血供，手術操作簡便、創(chuàng)傷小，體現了微創(chuàng)外科理念[11]，適用于嚴重粉碎性骨折且伴有骨質疏松的高齡患者。

3髓內釘系統

目前較常用的髓內釘是Gamma釘、PFN、PFNA。

3.1Gamma釘髓內固定 Gamma釘屬于中央髓內固定系統，位于股骨干中軸，具有高強度的三點固定。具有力臂短，彎矩小，能有效并均勻地傳遞負荷，防旋釘及遠端鎖釘有效地對抗短縮及旋轉，滿足早期活動和保護性負重，利于股骨粗隆內、后側壁缺乏支撐的不穩(wěn)定骨折的愈合。

Gamma 3型髓內釘是一種髓內交鎖固定材料，更符合股骨的生理解剖，近端主釘位于髓腔內，負荷傳導為內膨脹擠壓式，能承受較大應力，固定牢固；遠端為長橢圓形的交鎖孔，擁有動、靜態(tài)鎖定功能。孫毅東采用Gamma 3型髓內釘內固定治療老年（年齡>65歲）股骨粗隆間骨折76例，優(yōu)良率90.7%[12]，手術具有創(chuàng)傷小、時間短、固定牢靠，適用于治療復雜的股骨粗隆間粉碎性骨折。

3.2股骨近端髓內釘（PFN） PFN內固定在生物力學上屬于中心型固定，由髓內釘和由平行于股骨頸軸線的2枚拉力螺釘及股骨干處的1～2枚交鎖螺釘組成，符合生理力學要求，能負擔經過股骨的大部分負荷，固定堅強、可靠。近端拉力螺釘可對骨折端加壓，遠端交鎖釘可防止股骨旋轉。股骨頸內雙釘平行承載，符合多釘固定和滑動加壓原理，加強了防旋、抗拉和抗壓能力，具有力臂短、彎矩小、滑動加壓（骨質疏松的患者不要采用加壓）。PFN采用閉合復位技術，保護骨折端的血運，小切口經皮內固定，減少軟組織損傷，利于骨折愈合[13]，適用于老年股骨粗隆間骨折合并小粗隆移位，逆粗隆間骨折及伴有大粗隆骨折的不穩(wěn)定性骨折患者。

3.3股骨近端防旋交鎖髓內釘（PFNA） PFNA是一種新型的髓內固定系統，由主釘、螺旋刀片、遠端鎖釘和螺帽組成。螺旋刀片鎖定取代了螺釘固定，對骨質起到填壓作用，增加了刀片的錨合力；其末端寬大的接觸面能提高穩(wěn)定性，抓持效果強，有良好的旋轉穩(wěn)定性和成角，抗切出、抗旋轉和抗內翻畸形能力強，利于骨折愈合；長的尖端及凹槽設計，避免了釘尾處的應力集中而導致股骨干骨折。

PFNA主釘采用空心設計，從股骨大粗隆頂點進入髓腔，減少對股骨頭頸區(qū)骨質及血供的破壞，采用閉合復位和功能重建，符合解剖學及生物力學，6 °外展角能夠順暢進入股骨近端髓腔，小粗隆處骨折無需強求復位，手術創(chuàng)傷小[14]，小切口，出血量少，利于機體恢復[15]，適用于高齡或手術耐受性差的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，特別伴有骨質疏松性患者[16]。

4人工關節(jié)置換術

近年來，人工關節(jié)置換逐漸應用于治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者。王培洋利用人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者48例，髖關節(jié)功能優(yōu)良率93.7%，高于對照組（PFNA組70.8%），并發(fā)癥8.4% 低于對照組22.9%，髖關節(jié)功能顯著改善[17]。

人工股骨頭置換術能使患者早期負重和功能活動，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥。達到了即時的穩(wěn)定、保留了骨折處的血供，利于骨折的愈合，避免因內固定失敗造成的畸形及骨不連；手術適用于70 歲以上，股骨粗隆間粉碎性或不穩(wěn)定性骨折，伴有骨質疏松，骨折愈合困難者；傷前髖、膝關節(jié)無明顯活動受限，可獨立行走；合并髖關節(jié)骨性關節(jié)炎或者股骨頭壞死者。

老年人因內臟器官的生理功能衰退，合并癥較多，身體的儲備能力和代償能力降低，對手術的耐受力差，給手術麻醉及術后處理造成困難，應全面地行圍手術期評估，合理正確的選擇治療、固定方法，以提高治療效果，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/李樺