社會辦醫的“名”與“利”

曹健

引導社會資本通過舉辦社會企業性醫院，以最大化服務社會為宗旨，同時獲取合理的資本回報，實現經濟效益和社會效益的平衡。

由于政府對醫療投入不足，加上居民健康需求的不斷增長，當前醫療市場供需矛盾突出，政府不斷引導社會力量進入醫療行業，并鼓勵優先舉辦非營利性醫療機構。由于資本逐利的天性，導致社會辦醫始終扭曲在逐利和公益性之間，社會資本在舉辦非營利性醫療機構的同時，如何獲取合理回報已經成為一大難題。

民營醫療機構快速增長

受政策推動，社會資本進入民營醫院的熱情日益高漲，民營醫院的數量和總診療人次數都得到了快速發展，增速大幅超越公立醫院。2006-2015年，我國的民營醫院數量從4150家增加到14518家，10年間數量增長了10368家，年均復合增長率13.3%，民營醫院總數已超過公立醫院，占到全國醫院總數的52.7%。

民營醫院近年來快速發展，對于增加醫療資源供給、提高就醫便利性、解決就醫難的問題，起到了一定的積極作用。但是，在民營醫療行業迎來爆發式增長的同時，很多民營醫院的盈利模式卻非常值得警惕，靠層層設圈套，一環環欺詐消費者，把醫院變成印鈔機。如2016年發生的“魏則西事件”便是民營醫療機構和民營化的公立醫院部分科室無序逐利釀成的惡果。

世界上多數私立醫院發達的國家都以發展非營利性醫院為主。如美國2004年私立醫院數量占全國醫院的76.1%，但其中營利性私立醫院數量僅占14.5%，床位僅占11.2%。可見，即使在自由市場經濟成熟發育的美國，非營利性醫院也是醫療服務體系的主體。德國私立醫院床位數量占全國總數量的45.7%，但其中營利性醫院床位僅占7.1%；從德國的經驗來看，通過醫療法人制度，明確醫療法人的權利、義務和運行規則，創造良好的社會資本舉辦醫療機構環境，能有力地促進社會辦醫事業的發展。

反觀國內，眾多社會資本所舉辦的醫療機構注冊為非營利性醫院，目的并不完全是為了更好地回饋社會，而是意在“合法”地規避各項稅費及實現利潤轉移。如內地某家在香港上市的民營醫療集團，通過托管模式將所管理的公立非營利性醫院的利潤盡入囊中，該公司2013至2015年的供應鏈采購收入分別為4.8億元、7.72億元、9.25億元，其利潤率分別為20.9% 、21.2% 和19.9%（供應鏈業務主要為集團成員醫院提供藥品、醫療器械、醫用耗材等產品的集中采購）。由此可見，民營醫療企業通過利潤轉移的方式獲取了非營利性醫院絕大部分收益。

分類監管與有效扶持

我國自2000年以來，對醫療機構按非營利性和營利性實施分類管理，二者執行不同的稅收政策和財會制度，非營利性醫療機構執行政府指導價格；營利性醫療機構醫療服務價格放開，照章納稅。

截止到2014年末，中國營利性醫院共有8155家，占全部醫院總數的31.5%，這一比例顯著高于醫療市場化程度較高的美國。另外，一些國家和地區，如日本和加拿大則禁止舉辦營利性醫院。但是，到目前為止我國對于營利性醫療機構的管理，依然缺乏專門的管理辦法，與非營利性醫療機構共用相同的法律法規監管體系，完全沒有考慮營利性醫院與非營利性醫院在經營管理和舉辦目的等方面的差異性，也沒有考慮營利性醫院給社會帶來道德、法律、經濟和政治方面的諸多問題。

在當下，社會資本以及相當部分的政府部門及學者普遍認為非營利性醫療機構與營利性醫療機構的差別主要在于是否可以分紅以及是否需要納稅。這其實只是表象差別，應從更深層次的角度去分析和鑒別，以此做到分類監管與有效扶持。

非營利組織的概念最初主要是指美國社會中那些根據聯邦稅法獲得減免稅待遇的組織，20世紀80年代以后開始盛行，逐漸成為學術界較為通行的一個一般性概念。美國學者沃夫（Wolf）認為，非營利組織應該滿足以下五個方面的特征：以服務大眾為宗旨；不以營利為目的的組織結構；沒有讓任何人利己營私的管理制度；具有合法免稅地位；具有可提供捐贈人減免稅的合法地位。通過對非營利組織概念的回顧，我們可以發現非營利性與營利性的核心區別在于是否以服務大眾為宗旨，其組織結構和管理制度的設計也都是為了服務大眾這一宗旨。

彼得·德魯克在《非營利組織管理》一書中指出非營利組織存在的最重要意義在于使命。美國著名的非營利組織研究專家詹姆斯·蓋拉特，也同樣將使命放在非營利組織的最重要位置。由此可見，服務大眾的宗旨和使命，才是非營利與營利性組織的重要區別，而非經營方式、財產處置方式及稅收政策等。此外，對于營利性與非營利性的區分，還應當嚴格通過審計來審核非營利性機構的利潤轉移，避免以非營利之名行營利之舉。

在大力鼓勵社會辦醫的同時，難免泥沙俱下，如何正確區分“真非營利性”與“偽非營利性”醫療機構，對于政府進行合理監管和引導社會資本辦醫具有著重要意義。

實施社會企業性醫院

按照國務院《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》要求，到2020年我國每千人口床位數達到6張，即醫療機構總床位數要達到852萬張，與2014年相比增加床位19.2萬張。由此測算，屆時醫療機構總資產將達到57836.3萬億元，相比2014年增加28782萬億元，也將意味著到2020年全社會對于醫療機構的新增投資為2.9萬億元，無論是對政府還是社會資本來說，都無疑是一筆巨大的開支。

假如能夠通過對醫療機構舉辦性質進行創新性的制度改革，這對于促進社會力量辦醫和規范醫療機構行為來說，無疑是迫切需要的。不妨借鑒“社會企業”的發展路徑，改革現有營利性醫療機構追逐利益最大化的行為，利用法律和制度引導社會資本通過舉辦社會企業性醫院（即準營利性），以最大化服務社會為宗旨，并同時獲取合理的資本回報，實現經濟效益和社會效益的平衡。社會企業性醫院，應當是具有一定的社會目標，醫院的盈利主要用來按照醫院的社會目標再投資于醫院發展或所在社區，而非為醫院舉辦人（或股東）賺取最大利潤。