不同負(fù)荷的非器質(zhì)性室性早搏晝夜節(jié)律變化對(duì)左心功能的影響

胥家永+任國成+高志廣+許長存

[摘要] 目的 探討不同負(fù)荷的非器質(zhì)性室性早搏晝夜節(jié)律變化對(duì)左心功能的影響。 方法 選取103例非器質(zhì)性室性早搏患者，根據(jù)不同負(fù)荷分為三組，即低負(fù)荷組（<10%）、中負(fù)荷組（10%～20%）、高負(fù)荷組（>20%）。根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)間分為日間組和夜間組：日間組：日間早搏占全日早搏的50%以上；夜間組：夜間早搏占全日早搏的50%以上。比較左房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)。 結(jié)果 不同負(fù)荷組非器質(zhì)性室性早搏比較，左房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左室后壁厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。低負(fù)荷組與高負(fù)荷組比較，左室射血分?jǐn)?shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。日間組的室性早搏與夜間組的室性早搏相比，各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 高負(fù)荷的非器質(zhì)性室性早搏更易導(dǎo)致左心射血分?jǐn)?shù)的下降。非器質(zhì)性室性早搏呈晝夜節(jié)律變化，但日間組和夜間組的室性早搏對(duì)左心功能影響不大。

[關(guān)鍵詞] 室性早搏；晝夜節(jié)律；心功能；自主神經(jīng)

[中圖分類號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）07-0029-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of circadian rhythm changes of non-organic ventricular premature beats with different loads on left ventricular function. Methods 103 patients with non-organic ventricular premature beats were selected. The patients were divided into three groups including low load group（<10%）， medium load group（10%-20%） and high load group（>20%） according to different load. The patients were divided into the day group and night group according to the dynamic ECG time. Daytime premature beats accounted for more than 50% of the full day premature beats in the day group. Nocturnal premature beats accounted for more than 50% of the full day premature beats in the night group. The cardiac function indicators including left ventricular diameter， ventricular septum， left ventricular end diastolic diameter， left ventricular posterior wall and left ventricular ejection fraction were compared. Results Different load non-organic ventricular premature beats were compared， and there was no significant difference in left atrial diameter， interventricular septum thickness， left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular posterior wall thickness（P>0.05）. There was significant difference in left ventricular ejection fraction between low load group and high load group（P<0.05）. There was no significant difference in indexes of cardiac function between the day group and night group（P>0.05）. Conclusion High-load non-organic ventricular premature beats are more likely to lead to the decrease of left ventricular ejection fraction. The changes of non-organic ventricular premature beats show a circadian rhythm. But ventricular premature beats between the day group and the night group have little effect on left ventricular function.

[Key words] Ventricular premature beats； Circadian rhythm； Heart function； Autonomic nerve

室性早搏是臨床上常見的心律失常。既往傳統(tǒng)觀念認(rèn)為非器質(zhì)性室性早搏患者預(yù)后良好[1]，對(duì)左心功能影響不大，無需特殊治療。近些年卻發(fā)現(xiàn)頻發(fā)的非器質(zhì)性室性早搏可引起左室擴(kuò)大，心功能下降，甚至造成心動(dòng)過速性心肌病[2]。頻發(fā)的非器質(zhì)性室性早搏主要以白天為主，室性早搏數(shù)較多，但也有以夜間室性早搏占多數(shù)的患者。本文通過比較不同負(fù)荷的非器質(zhì)性室性早搏晝夜節(jié)律對(duì)左心功能的影響，從而為非器質(zhì)性室性早搏的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年9月～2016年11月在朝陽市中心醫(yī)院門診及住院的非器質(zhì)性室性早搏患者共103例，年齡33～90歲，平均（64.09±12.07）歲。根據(jù)室性早搏負(fù)荷分為低負(fù)荷組66例、中負(fù)荷組25例、高負(fù)荷組12例。根據(jù)晝夜節(jié)律分為日間組（06：00～18：00）和夜間組（18：00～次日06：00），日間組58例，夜間組45例。記錄所有患者性別、年齡、室性早搏總數(shù)等臨床基本資料。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

非器質(zhì)性室性早搏患者，24 h動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)≥720個(gè)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷：①惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病；②伴有慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、內(nèi)分泌相關(guān)疾病（甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀旁腺疾病）、腦部相關(guān)疾病（蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦卒中、癲癇）；③既往行室性心律失常的導(dǎo)管消融；④心臟外科手術(shù)史；⑤可逆原因（電解質(zhì)紊亂、藥物、感染等）導(dǎo)致的室性早搏；⑥嚴(yán)重精神疾病患者；⑦嚴(yán)重肝腎功能不全（正常值3倍以上）。

1.4 檢測方法及計(jì)算

受試者均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖及心臟多普勒超聲檢查。ECGLab型同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)（深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司）連續(xù)監(jiān)測研究對(duì)象至少24 h，采用人機(jī)對(duì)話方式，識(shí)別各種心律失常和刪除偽差。心臟多普勒超聲檢查選用PHILIPS IES3彩色多普勒顯像儀，S5-1探頭，內(nèi)置數(shù)字超聲工作站，裝有包括圖像分析和后處理軟件。由心臟超聲醫(yī)師行標(biāo)準(zhǔn)二維超聲心動(dòng)圖檢查，測量左房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同負(fù)荷室性早搏臨床基本資料比較

不同負(fù)荷非器質(zhì)性室性早搏患者組間性別、年齡、室性早搏總數(shù)等一般資料比較，性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而室性早搏總數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明隨著負(fù)荷增加，室性早搏的次數(shù)也增加。見表1。

2.2 日間組和夜間組室性早搏臨床基本資料比較

兩組患者性別、年齡、室性早搏總數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 不同負(fù)荷非器質(zhì)性室性早搏左心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

通過不同負(fù)荷非器質(zhì)性室性早搏比較，左房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）差異無顯著性（P>0.05）；低負(fù)荷組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與高負(fù)荷組比較，差異具有顯著性（P<0.05）。見表3。

2.4 日間型室性早搏與夜間型室性早搏左心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

日間型為主的非器質(zhì)性室性早搏與夜間型為主的非器質(zhì)性室性早搏相比，左房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）差異均無顯著性差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

室性早搏在心律失常的發(fā)病率中居首位，一般人群高達(dá)70%～90%。健康人常規(guī)心電圖檢出率為5%，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢出率為50%，男性多于女性。部分室性早搏存在晝夜節(jié)律的變異[3]。隨著年齡的增加，室性早搏發(fā)生率也逐步增加。

非器質(zhì)性室性早搏對(duì)心功能的影響機(jī)制尚不明確。有研究認(rèn)為，室性早搏提前收縮，左心室尚未完全充盈，類似于心動(dòng)過速，隨著時(shí)間的延長，可引起心臟擴(kuò)大。同樣，心室收縮不同步也可能是影響心功能的因素之一[4]。持續(xù)的非同步收縮運(yùn)動(dòng)會(huì)使心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足，從而引起心肌細(xì)胞減少，減少的心肌細(xì)胞可進(jìn)一步增加心肌耗氧和降低心肌收縮效率[5-7]。Yarlagadda RK[8]等認(rèn)為室性早搏擾亂了左室收縮由心尖向心底傳導(dǎo)這一正常順序，導(dǎo)致不能實(shí)現(xiàn)有效射血，進(jìn)而引起心功能不全。Yokokawa M[9]等認(rèn)為心動(dòng)過緩可能是室性早搏與心功能關(guān)系的發(fā)病機(jī)制。Sobotka PA等[10]認(rèn)為其與鈣離子穩(wěn)態(tài)的異常有關(guān)。室性早搏使處理鈣離子通道的能力下降，耗氧增加，進(jìn)而引起心室舒張功能障礙。

室性早搏負(fù)荷是指24 h室性早搏數(shù)量與24 h總心搏的比值。有研究認(rèn)為，高負(fù)荷的室性早搏患者可引起左室擴(kuò)大，心功能下降[11]。彭珍云等[12]發(fā)現(xiàn)室性早搏負(fù)荷是影響心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵因素。在不同負(fù)荷室性早搏臨床資料對(duì)比中，性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而室性早搏總數(shù)有差異，說明隨著室性早搏負(fù)荷的增加，室性早搏的發(fā)生次數(shù)也在增加。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著室性早搏負(fù)荷的增加，左室射血分?jǐn)?shù)逐漸下降。高負(fù)荷的室性早搏更易引起左室射血分?jǐn)?shù)的下降，可能由于高負(fù)荷的樣本量較小，雖引起左室射血分?jǐn)?shù)的下降，但還不會(huì)引起左心功能不全、心功能的惡化。增加高負(fù)荷的樣本量，左室射血分?jǐn)?shù)下降的程度可能更明顯。對(duì)于室性早搏負(fù)荷多少會(huì)引起心功能損害尚無明確定義。Olgun H等[13]認(rèn)為室性早搏負(fù)荷≥24%是心肌病的危險(xiǎn)因素。大部分觀點(diǎn)認(rèn)為室性早搏負(fù)荷>15%～25%會(huì)使左室收縮功能不全。少數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為室性早搏負(fù)荷>10%可引起左室功能受損[14]。

非器質(zhì)性室性早搏呈晝夜節(jié)律變化可能與自主神經(jīng)的晝夜節(jié)律相關(guān)。白天交感神經(jīng)增強(qiáng)，易引起室性早搏。夜間迷走神經(jīng)增強(qiáng)，心肌耗氧量低，發(fā)生室性早搏的機(jī)會(huì)減少[15]。本研究結(jié)果認(rèn)為白天為主的室性早搏和晚上為主的室性早搏對(duì)左心功能無明顯影響，兩者比較無差異。考慮兩個(gè)方面的原因：一方面認(rèn)為日間型和夜間型非器質(zhì)性室性早搏樣本量不充足，增大樣本量可能會(huì)有差異；另一方面認(rèn)為兩者本身比較，對(duì)左心室功能的影響不大。有研究認(rèn)為日間型為主的室性早搏與活動(dòng)量較大有關(guān)，活動(dòng)可使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，兒茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，從而使心功能下降[16]。Peckova等[17]認(rèn)為，心臟事件觸發(fā)更可能與活動(dòng)有關(guān)而并非由其他因素決定。

綜上所述，對(duì)于有癥狀但心功能正常的室性早搏患者，應(yīng)以解釋和安慰為主，告訴患者合理的飲食、調(diào)整生活方式，如少喝濃茶、咖啡、戒煙等。如果通過仔細(xì)合理解釋病情、改善生活方式仍有室性早搏癥狀的患者，需排除器質(zhì)性心臟病。對(duì)于高負(fù)荷的有癥狀的非器質(zhì)性室性早搏可通過給予抗心律失常藥物來控制室性早搏發(fā)作的癥狀，如β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等，減少室性期前收縮次數(shù)，改善患者的生活質(zhì)量，從而預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-01-06）