新醫改背景下公立醫院實行績效工資的難點與對策

董音茵　李萍

摘要：全國衛生與健康大會提出加快建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，調動醫務人員的積極性、創造性。在本文中，筆者以新醫改為背景，著重分析公立醫院實施績效工資存在的問題，并提出有效的措施與建議。

關鍵詞：新醫改 公立醫院 績效工資 對策

隨著新醫改的深入，公立醫院遵循公益性質，轉變原有運行模式、補償方式。國家也有針對性地制定政策促進激勵制度、人事制度、崗位管理制度改革。2016年全國衛生與健康大會上，習總書記提出加快建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，調動醫務人員積極性、創造性?？冃ЧべY改革已進入實質性階段。公立醫院有效推行績效工資制度仍存在許多的難點，值得深入討論并創新對策。

一、績效工資的定義

百度詞條釋義，基于績效的薪酬將員工的薪酬分為兩大部分：基本工資和績效工資。由職位或技能決定的基本工資按付酬周期按時發放，績效工資則是按照每次的考核結果，對照預設的達標值按比例發放。績效薪酬可以衡量員工的有效付出，將個人回報與個人對企業的有效付出掛鉤，強調個體勞動的能動性。因此，制定一個完善的績效評估體制，是有效實施績效薪酬、實現內部公平的重要環節。

二、現階段公立醫院績效工資實行存在的難點

（一）醫務人員工資結構不合理

醫院目前實行的工資結構由崗位工資、薪級工資、績效工資、津補貼、獎金等幾部分構成，是基于靜態個人論資排輩的分配制度，忽視了實際能力的大小與現實貢獻的多少。2009年實施的績效工資制度，核定了績效工資總量和水平。由于工資總量的控制，獎勵性績效工資只占總量40%，用于激勵分配總額有限，不能充分體現按勞分配、多勞多得、優勞優得的原則，不能達到合理拉開差距、打破平均主義、激勵員工的目的。

（二）績效考核指標設置方面不具備科學性與合理性

醫院設置的績效考核指標沒有從社會服務、醫療質量等多方引導，造成醫務人員在醫療服務過程中因自身利益，為實現效益指標而過度醫療，背離醫療服務宗旨，甚至喪失醫院應堅守的公益性原則，造成過多不合理費用的產生，引起患者的不滿。

此外，因部分醫療服務是團隊性質的工作，績效分解存在量化困難。如復雜的手術項目，往往是醫療團隊集體參與，無法詳細計算每人究竟能創造多少效益。沒有科學的指標分解與量化，導致利益分配不均、平均主義等不良后果，直接降低職工對薪酬的滿意度。

（三）績效工資經費來源渠道模糊

公立醫院是非營利性事業單位，特點是公益性與社會福利性。目前醫院工資經費來源于自身的經營收入，在醫療服務價格由政府定價的前提下，由醫院自籌資金，必然引起醫務人員對醫療服務項目數量的追求，難免會產生大處方和過度治療，加重患者的負擔。受地方經濟發展的影響，財政對公立醫院的補助只能占到5%左右，遠遠達不到醫改政策所要求的“人員支出要達到總支出40%”的比例，無法真正滿足醫院的實際發展要求。因此工資改革首先應解決經費來源，究竟是醫院自籌，還是由財政補助承擔人員經費上漲所帶來的資金需求。

（四）工資水平橫向之間缺乏統一標準

由于缺少統一的績效考核衡量標準，因地區經濟差別，醫院在本地區服務能力差別，同級別、同體量的醫院醫務人員薪酬待遇有很大的差別。作為經濟計量手段的會計制度，對于績效工資多維度的指標核算設計相對簡單，規定之外的各項補助、津貼等沒有歸集科目，各醫院間工資水平橫向比較沒有可參照的標準，很難實現陽光工資。

（五）沒有理順績效工資改革背景下醫院各項關系

理順醫院各方面關系，平衡各方利益，是薪酬工資順利實施的基礎。如人員編制關系、行政人員與醫務人員的關系、基本支出與醫院積累的關系、個人利益與醫院戰略發展的關系等。只有利益均衡了，醫院所有人員才會滿意。目前在醫院內部很多制度制定只停留在領導決策層，造成實際執行與國家政策愿望的偏離。

三、新醫改背景下公立醫院績效工資實施的對策

在新醫改發展背景下，公立醫院改革的成敗，重心在薪酬制度的改革。在中國這樣的發展中國家，薪酬仍是激勵員工的主要手段。全國衛生與健康大會上，提出允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，對醫療衛生機構單獨制定績效工資總量核定辦法。允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵，在核定的績效工資總量內合理提高人員獎勵水平。因此，圍繞“兩個允許”，公立醫院可以放開思路，不斷完善績效管理體系，理順分配關系，重視員工對薪酬滿意度的提高，對醫院留住優秀人才，提高運營效率具有重要意義。

（一）確立公立醫院績效考核的目的與基礎

醫院績效管理者應適應改革的政策要求，建立起以提高醫療技術、增強病人滿意度為核心的考核機制，加強觀念轉換，讓病人滿意度決定醫務人員的績效。在此基礎上做好績效考核方法和指標的選擇。目前，醫院考核多采用收支節余率、人均業務收入等經濟效益指標。而在國外，通常采用門診、住院醫療成本比率、手術前等待時間等管理與效率指標，側重于成本控制和工作質量、工作效率，避免導致激勵扭曲。因此，醫院應從承擔政府指令性任務、對口精準幫扶、科研成果、危重病人救治等多方位對醫務人員進行業績評價。

（二）建立適應醫改要求的績效考核體系

（1）建立以患者滿意度為基礎的績效考核指標，考核視角從醫務人員轉向患者，以患者滿意度為考核基礎。評價醫務人員的績效，不只看工作量，更注重評價醫務人員提供的醫療服務質量。評價內容包括：預期治療效果；住院時間是否控制在最短；患者醫療費用是否合理；用藥和檢查是否合理等內容。

（2）建立體現競爭性及激勵作用的績效考評指標。不同的崗位和同崗位之間有差別，體現“多勞多得、患者滿意度高者多得”的原則，讓醫務人員有公平感，體現出競爭性和發揮激勵作用。

（3）績效工資考核指標精練?？己酥饕康捏w現在：明確被評價的任務與目標；通過支持措施督導，確保任務完成；每季度對任務、目標完成情況進行客觀評價；提高被考核人員任務的完成能力。

（三）提取獎勵基金保障激勵手段實現

在“兩個允許”政策前提下，公立醫院應不管醫院經營績效如何，每月按收入比例提取績效獎勵基金，在醫務人員完成績效考核目標后發放。這一是受延期報酬制度的啟示，解決醫務人員缺乏長期激勵而降低的長期努力的積極性。延期報酬理論基本原理是通過將員工的當期收入延期支付，保持穩定工作關系同時強化長期激勵。其次，消除醫務人員對醫院沒有足夠結余資金用于人員獎勵的擔心，專注于提高醫療水平，提升醫療服務品質，不需承擔醫院因經營不善而導致的風險。

（四）確定好績效評價與公平激勵關系

公平、公正地評價醫務人員績效，是分配制度改革的基礎。根據公平理論，如果員工期望薪酬低于“所理解的公正報酬”，即使得到的報酬絕對量并不少，也會感到不滿意；如果員工認為所得薪酬符合個人的期望值，則會感到滿意。醫院應根據不同部門、不同職位的作業特點，按目標管理的基本精神設計醫院各類員工的績效獎勵制度，而不區分編制內外。收入分配向醫療一線科室傾斜，向責任風險大以及技術含量高的崗位傾斜，以貢獻與實績作為主要的依據，減少主觀因素對績效工資分配造成的影響，真正體現多勞多得的基本原則。

（五）在政策提高獎勵性績效的范圍內，擴大獎勵性績效核算內容

基于美國醫療費用快速增長，美國哈佛大學蕭慶倫教授提出以資源為基礎的相對值表（RBRVS），制定每項醫療服務行為耗費資源的相對價值，運用RBRVS建立費用支付表給付醫師醫療服務費用。醫院可借鑒此核算內容，制定重分配制度和保障薪酬、限額制度等，使獎勵性績效成為有益的激勵手段。

（六）做好對績效工資改革的宣傳與監督

相關部門要加強對薪酬改革的宣傳，不能以患者的醫院合理檢查治療為醫務人員提高薪酬“買單”，加深醫患間的矛盾。對于醫務人員，不能將薪酬改革當成單純的“漲工資”。要將績效與服務質量密切聯系，服務質量不僅僅指服務態度，更重要的是看病的質量，這需要正確的引導和監督，讓醫務人員和患者共享改革紅利。

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（作者單位：董音茵，徐州市兒童醫院；李萍，安徽醫科大學一附院）