全程口腔護(hù)理防治鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的效果觀察

周?chē)?guó)琴，陳曉群，葉彩仙

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

全程口腔護(hù)理防治鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的效果觀察

周?chē)?guó)琴，陳曉群，葉彩仙

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

目的探討全程口腔護(hù)理在鼻咽癌放射性口腔黏膜炎中的效果。方法選取我院頭頸部放療科2016年4月～2016年11月收治的初診鼻咽癌患者126例作為研究對(duì)象，按放療先后順序分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各63例，對(duì)照組予pH值監(jiān)測(cè)十常規(guī)口腔護(hù)理，觀察組則根據(jù)口腔pH值和口腔黏膜反應(yīng)情況進(jìn)行全程口腔護(hù)理。每周監(jiān)測(cè)兩組放療期間口腔PH值，觀察口腔黏膜反應(yīng)和口腔舒適度。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組放射性口腔黏膜炎發(fā)生的時(shí)間延后，程度明顯輕于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者放療期間口腔PH值無(wú)明顯差異（P＞0.05），但所有患者放療結(jié)束時(shí)口腔PH值都較首次放療明顯降低，PH值低于正常值的有65.8%；實(shí)驗(yàn)組口腔舒適度降低發(fā)生的時(shí)間延后，程度明顯輕于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用全程個(gè)性化口腔護(hù)理能有效減輕鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的癥狀，延緩口腔黏膜炎發(fā)生的時(shí)間，增加患者口腔舒適度。

全程；口腔護(hù)理；放射性口腔粘膜炎；舒適度；口腔PH

同步放化療是目前鼻咽癌最有效的治療手段，所有接受同步放化療的鼻咽癌患者都會(huì)發(fā)生不同程度的口腔黏膜反應(yīng)，所產(chǎn)生的疼痛、味覺(jué)改變、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、感染等影響患者生活質(zhì)量，增加住院時(shí)間和費(fèi)用，嚴(yán)重的導(dǎo)致治療的暫停或終止。口腔護(hù)理是臨床防治口腔粘膜炎的有效方法之一，臨床常規(guī)是放射性口腔黏膜反應(yīng)≥Ⅲ度時(shí)給予口腔護(hù)理，以治療為主，而全程口腔護(hù)理根據(jù)口腔黏膜反應(yīng)程度和口腔PH值選用不同的口腔護(hù)理液，從患者首次放療就開(kāi)始進(jìn)行口腔護(hù)理，直至放療結(jié)束，預(yù)防為主，防治結(jié)合。筆者自2015年3月-10月對(duì)126例初診鼻咽癌同步放化療患者采用全程口腔護(hù)理，有效減輕鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的癥狀，延緩口腔黏膜炎發(fā)生的時(shí)間，增加患者口腔舒適度。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院頭頸部放療科2016年4月～11月收治的初診鼻咽癌患者126例作為研究對(duì)象，Karnofsky（KPS）評(píng)分≥70分，男75例，女51例；年齡21歲～68歲，平均年齡48.24歲，采用FP誘導(dǎo)化療3周期，1周期21天，采用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），鼻咽部GTVnx處方劑量7200c Gy/30F/6W，5次/周，放療中行兩次同步化療DDP，80 mg/m2。按首次放療先后排序，奇數(shù)為對(duì)照組，偶數(shù)為實(shí)驗(yàn)組，兩組患者入組時(shí)口腔黏膜均完好，PH值均≥6.5，在性別、年齡、治療、病情等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 口腔護(hù)理液

口腔護(hù)理由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)，保證患者得到連續(xù)性的觀察和護(hù)理，對(duì)照組全程使用溫水漱口，口腔黏膜出現(xiàn)白斑時(shí)加用2.5%碳酸氫鈉漱口，放射性口腔黏膜反應(yīng)≥Ⅲ級(jí)時(shí)采用1.5%過(guò)氧化氫做口腔護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組采用全程生理鹽水漱口和口腔護(hù)理，當(dāng)口腔PH值≤6.5時(shí)加用2.5%碳酸氫鈉漱口，當(dāng)放射性口腔黏膜反應(yīng)≥Ⅱ級(jí)時(shí)加用1.5%過(guò)氧化氫口腔護(hù)理。見(jiàn)表1

表1 兩組患者口腔護(hù)理液的選擇

1.2.2 含漱方法和時(shí)間

將含漱液含在口中，緊閉嘴唇，將頭稍后仰，并鼓起面頰及唇部，使液體能夠充分的接觸口腔粘膜表面，牙齒和牙齦，每次含漱時(shí)間3 min以上，同時(shí)用鼓頰和吸吮交替動(dòng)作漱口，以清潔松動(dòng)的牙垢；當(dāng)需加用碳酸氫鈉漱口時(shí)，對(duì)照組先用溫水漱口，實(shí)驗(yàn)組先用生理鹽水漱口以清潔口腔，隨即用碳酸氫鈉漱口，為充分發(fā)揮碳酸氫鈉的藥效，含漱后不再用生理鹽水或溫水漱口，半小時(shí)之內(nèi)不進(jìn)食或飲水。重復(fù)1次/2 h，進(jìn)食前后和睡覺(jué)前后要加強(qiáng)漱口。

1.2.3 口腔護(hù)理方法和時(shí)間

方法參照《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》操作規(guī)范，時(shí)間為晨起和睡前各1次。口腔護(hù)理注意擦洗動(dòng)作輕穩(wěn)，細(xì)致，防止嘔吐及不必要的粘膜損傷，同時(shí)觀察口腔黏膜的變化，如有無(wú)充血、炎癥、糜爛、潰瘍、腫脹等。

1.2.4 PH值測(cè)試

人體口腔的pH值存在個(gè)體、唾液分泌時(shí)間的差異，易受食物、藥物影響，測(cè)試前1 h內(nèi)禁止進(jìn)食、飲水和藥物含漱。方法：采用精密PH試紙（上海三愛(ài)思試紙有限公司，PH值范圍4.5～9.0，跨度為0.25），取2張?jiān)嚰垼謩e貼于舌下與舌面，待試紙濕透后觀察其顏色并判定pH值，記錄數(shù)值，取兩者平均值。

1.2.5 監(jiān)測(cè)、評(píng)估時(shí)間

監(jiān)測(cè)和評(píng)估兩組患者口腔PH值、口腔舒適度及放射性口腔黏膜炎，時(shí)間為首次放療當(dāng)天，放療1周末、2周末、3周末、4周末、5周末及放療結(jié)束時(shí)，并在患者評(píng)估表上做好登記，為減少人為誤差，監(jiān)測(cè)和評(píng)估由2名固定護(hù)士同時(shí)操作。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）RTOG急性放射性黏膜損傷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)變化；Ⅰ級(jí)：黏膜充血可見(jiàn)有輕度疼痛，無(wú)需止痛藥；Ⅱ級(jí)：有片狀黏膜炎，或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛需止痛藥；Ⅲ級(jí)：指融合性纖維片狀黏膜炎，可伴有重度疼痛，需用麻醉藥止痛；Ⅳ級(jí)：黏膜潰瘍、出血、壞死，需要停止治療并靜脈抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持治療[1]。

（2）舒適度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的自我感覺(jué)和描述來(lái)判斷。舒適（Ⅰ級(jí)）：無(wú)惡心、無(wú)口干咽痛、自覺(jué)舒適、口腔清新度明顯；較舒適（Ⅱ級(jí)）：惡心、口干、疼痛感覺(jué)不明顯，口腔清新度一般；不舒適（Ⅲ級(jí)）：惡心、口干、疼痛明顯，口腔清新度差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組放射性口腔黏膜炎發(fā)生程度和時(shí)間比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，隨著時(shí)間的推移，從第3周末開(kāi)始口腔黏膜反應(yīng)就存在顯著的差異，兩組都有不同程度地出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的病例，實(shí)驗(yàn)組有Ⅱ、Ⅲ級(jí)的病例數(shù)明顯少于對(duì)照組，而且出現(xiàn)癥狀的時(shí)間明顯延后，對(duì)照組后期3位患者出現(xiàn)Ⅳ級(jí)黏膜炎的患者無(wú)法從口腔進(jìn)食，予留置鼻飼管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)組無(wú)1例出現(xiàn)Ⅳ級(jí)黏膜炎。見(jiàn)表2

表2 兩組患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生程度和時(shí)間比較

2.2 兩組患者口腔舒適度發(fā)生程度和時(shí)間比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組隨著時(shí)間的推移，從第3周末開(kāi)始口腔黏膜反應(yīng)就存在顯著的差異，兩組都有不同程度地出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的病例，實(shí)驗(yàn)組有Ⅱ、Ⅲ級(jí)的病例數(shù)明顯少于對(duì)照組，而且出現(xiàn)癥狀的時(shí)間明顯延后，見(jiàn)表3

表3 兩組患者口腔舒適度發(fā)生時(shí)間和程度比較

2.3 126例患者首次放療和放療結(jié)束時(shí)口腔PH值，見(jiàn)表4

表4 患者126例首次放療和放療結(jié)束時(shí)口腔PH值 [n（%）]

3 討 論

放射性口腔黏膜炎是放射線(xiàn)電離輻射所造成的急性口腔黏膜損傷，多出現(xiàn)在照射劑量達(dá)到l0～30 Gy時(shí)[2]。口腔黏膜細(xì)胞分裂快速，對(duì)放射線(xiàn)敏感性高，放射線(xiàn)直接損傷粘膜，使放射野內(nèi)的微循環(huán)血管變窄或堵塞，局部粘膜充血水腫；放射線(xiàn)改變唾液腺體積，破壞唾液腺功能，導(dǎo)致唾液的量和質(zhì)發(fā)生變化，唾液分泌明顯減少，口腔pH值下降[3]。最終引起口腔干燥、疼痛、營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥，改變患者說(shuō)話(huà)、食物選擇和睡眠習(xí)慣，顯著降低患者的生活質(zhì)量[4]。

生理鹽水滲透壓和正常人的血漿、組織液大致一樣，不會(huì)讓細(xì)胞過(guò)度吸水或脫水，不會(huì)破壞口腔黏膜，可將附著在口腔黏膜上的病毒、細(xì)菌等微生物清除，達(dá)到一定的去除有害微生物及清潔、濕潤(rùn)的作用，且可長(zhǎng)期使用。放射線(xiàn)使唾液分泌明顯減少，實(shí)驗(yàn)組全程使用生理鹽水漱口和口腔護(hù)理，替代唾液的部分功能，清潔、濕潤(rùn)口腔，緩解口干癥狀，提高口腔清新度，增加口腔舒適度。

在生理?xiàng)l件下口腔內(nèi)寄居著10多種細(xì)菌，維持正常口腔唾液pH值在6.6～7.1[5]，真菌生長(zhǎng)最適宜的酸堿度為4.0～6.0[6]。隨著放療劑量的增加，患者口腔PH值逐漸下降，為真菌生長(zhǎng)創(chuàng)造了有利環(huán)境，本研究所有患者放療結(jié)束時(shí)口腔PH值都較首次放療明顯降低，低于正常值的有65.8%。生理鹽水不能改善口腔酸性環(huán)境，碳酸氫鈉溶液屬堿性溶液，可迅速改變口腔酸堿度，使口腔pH值接近正常，溶解黏蛋白，清除有機(jī)物，破壞真菌、細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，達(dá)到抑菌作用，減少口腔感染。口腔黏膜出現(xiàn)白斑提示可能有真菌感染，此時(shí)口腔的PH值往往已低于6.0，實(shí)驗(yàn)組在口腔PH值≤6.5即給予碳酸氫鈉漱口，有效防止口腔PH值進(jìn)一步降低至真菌生長(zhǎng)的適宜環(huán)境，降低感染機(jī)率，減輕黏膜炎程度。本研究?jī)山M患者放療期間口腔PH值無(wú)明顯差異（P＞0.05），可能是受三個(gè)因素的影響，（1）實(shí)驗(yàn)組患者并非全程而是PH≤6.5才加用碳酸氫鈉漱口；（2）對(duì)照組患者口腔出現(xiàn)白斑時(shí)也加用了碳酸氫鈉漱口；（3）碳酸氫鈉漱口后藥效會(huì)隨時(shí)間降低，本研究在用藥1 h后監(jiān)測(cè)口腔PH值，此時(shí)測(cè)得的值可能已接近口腔的實(shí)際PH值，有待進(jìn)一步證實(shí)。

過(guò)氧化氫液為氧化性消毒劑，接觸組織液、分泌物、膿液及痰液時(shí)可放出新生態(tài)氧，殺滅芽孢、真菌、細(xì)菌、病毒[7]，局部沖洗后能產(chǎn)生氣泡，有利于清除膿血塊及壞死組織，達(dá)到腐祛新生的目的[8]。1.5%過(guò)氧化氫液口護(hù)時(shí)會(huì)有泡沫，并對(duì)創(chuàng)面有刺激，要再用生理鹽水按同樣順序清洗一次。表2和表3顯示，兩組從第4周開(kāi)始，III、Ⅳ級(jí)黏膜炎病例數(shù)增加速度緩慢，且實(shí)驗(yàn)組III、Ⅳ級(jí)黏膜炎病例明顯少于對(duì)照組，對(duì)照組第5周開(kāi)始到放療結(jié)束III、Ⅳ級(jí)黏膜炎病例數(shù)反而減少，說(shuō)明過(guò)氧化氫做口腔護(hù)理能有效治療放射性口腔黏膜炎。

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本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.02.309.03