脈沖射頻治療難治性眶下神經(jīng)痛的效果

于浩杰，孟嵐，申穎，羅芳

脈沖射頻治療難治性眶下神經(jīng)痛的效果

于浩杰，孟嵐，申穎，羅芳

目的觀察脈沖射頻治療難治性眶下神經(jīng)痛患者的效果。方法2012年1月至2014年12月，對(duì)49例藥物和神經(jīng)阻滯治療無效的難治性眶下神經(jīng)痛患者行脈沖射頻治療。記錄術(shù)后1 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年時(shí)的疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)，以治療后患者NRS=0或NRS降低50%以上為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算有效率，并記錄卡馬西平用量及副作用。結(jié)果術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及2年時(shí)有效率分別為67%、67%、65%、59%及51%。除8例(16%)患者脈沖射頻術(shù)后出現(xiàn)短暫(1個(gè)月內(nèi))輕微麻木感外無其他嚴(yán)重副作用。結(jié)論脈沖射頻治療難治性眶下神經(jīng)痛患者安全、有效，有望成為保守治療無效患者的一種治療選擇。

眶下神經(jīng)痛；治療；脈沖射頻

[本文著錄格式]于浩杰，孟嵐，申穎，等.脈沖射頻治療難治性眶下神經(jīng)痛的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(4)：438-441.

CITED AS：Yu HJ,Meng L,Shen Y,et al.Effect of pulsed radiofrequency on refractory infraorbital neuralgia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：438-441.

三叉神經(jīng)痛通常為單側(cè)，可以累及三叉神經(jīng)的一個(gè)或多個(gè)分支。對(duì)保守治療無效的難治性三叉神經(jīng)痛患者可行侵入性治療。目前，三叉神經(jīng)痛的侵入性治療主要針對(duì)三個(gè)部位：周圍神經(jīng)、半月神經(jīng)節(jié)或后顱窩。

臨床上可根據(jù)患者疼痛的部位確定累及的分支，分別行病變神經(jīng)分支的阻滯或毀損治療[1]。三叉神經(jīng)痛最多累及V2分支[2]。眶下神經(jīng)是V2分支最大的終末支，支配下瞼、鼻翼和上唇的皮膚與黏膜的感覺。眶下神經(jīng)痛即是在眶下神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的陣發(fā)性、閃電樣疼痛。

近年來，一種新穎的、非毀損性的射頻技術(shù)——脈沖射頻(pulsed radiofrequency)被成功地應(yīng)用于半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛[3-14]。由于射頻電流是間斷發(fā)出的，所產(chǎn)生的熱量在間歇期得以散發(fā)，因而對(duì)穿刺針周圍組織的損傷很小，可避免神經(jīng)變性，沒有毀損治療后面部麻木的副作用。然而，脈沖射頻用于治療三叉神經(jīng)分支(如眶下分支)神經(jīng)痛的文獻(xiàn)僅見少數(shù)個(gè)案報(bào)道[15-19]。

本研究探討藥物和神經(jīng)阻滯保守治療無效的難治性眶下神經(jīng)痛患者經(jīng)脈沖射頻治療后的效果，通過較大樣本的觀察評(píng)價(jià)脈沖射頻治療眶下神經(jīng)痛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2014年12月，本科收治的難治性眶下神經(jīng)痛患者49例，其中男性23例，女性26例；年齡(62±14)歲；病程(5.0±3.4)年；左側(cè)18例，右側(cè)31例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上；②術(shù)前疼痛數(shù)字評(píng)分(Numeric Rating Scales,NRS)＞7；③經(jīng)過口服抗癲癇類藥物和類固醇激素眶下神經(jīng)阻滯保守治療后NRS降低小于50%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱MRI顯示腫瘤等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，上頜竇炎或腫瘤等病變；②術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、血生化明顯異常；③心電圖異常；④穿刺部位感染；⑤有精神系統(tǒng)疾病；⑥既往有麻醉藥物濫用史；⑦曾接受過眶下神經(jīng)射頻熱凝術(shù)、化學(xué)毀損術(shù)、切斷術(shù)或撕脫術(shù)等侵入性治療。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度。將PMG-230疼痛治療發(fā)生器(BAYLIS MEDICAL INC.,Montreal,Canada)的負(fù)極板貼至患者上背部皮膚。常規(guī)消毒后，進(jìn)針點(diǎn)局部浸潤麻醉。采用針尖裸區(qū)為5 mm、長10 cm的絕緣射頻治療專用套管針(PMF-21-100-5,BAYLIS MEDICAL INC.,Montreal,Canada)。進(jìn)針點(diǎn)為患側(cè)眼外角至上唇中點(diǎn)連線與患側(cè)瞳孔垂直線的交點(diǎn)，即眶下孔的體表投影點(diǎn)。穿刺時(shí)，另一手食指壓住眶下緣，以防針尖滑脫傷及眼球。穿刺針尖向上、后、外方向進(jìn)針，進(jìn)針深度0.5～1 cm，即可達(dá)眶下孔，回吸無血及空氣。穿刺到位后取出針芯，插入射頻電極(PMK-21-100，BAYLIS MEDICAL INC.,Montreal,Canada)測試阻抗，行50 Hz感覺閾值的電刺激定位，0.1～0.2 V能夠誘發(fā)出眶下神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)刺痛感，并覆蓋疼痛部位。根據(jù)患者的感覺情況小幅度調(diào)整穿刺針的深度和方向，保證穿刺部位的準(zhǔn)確。設(shè)定疼痛治療發(fā)生器的治療模式為自動(dòng)脈沖射頻模式，參數(shù)：42℃、2 Hz、120 s，共治療2個(gè)周期。

1.3 數(shù)據(jù)記錄

采用NRS評(píng)價(jià)最大疼痛程度，0為無痛，10為難以忍受的最劇烈的疼痛。以術(shù)后1個(gè)月時(shí)NRS=0或降低超過50%作為有效的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為有效組和效差組。記錄患者術(shù)前的一般資料，包括年齡、性別、病程、左/右比例、術(shù)前NRS及卡馬西平用量。記錄術(shù)后1 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年時(shí)NRS，記錄卡馬西平用量及副作用發(fā)生情況。不同時(shí)間點(diǎn)有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用(xˉ±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Person χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

除有效組輸出電壓明顯高于效差組(P＜0.01)外，其他臨床資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)中臨床資料比較

2.2 療效

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及2年時(shí)，有效組有效例數(shù)分別為33例(67%)、33例(67%)、32例(65%)、29例(59%)及25例(51%)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)有效的33例患者中，有7例分別在術(shù)后4個(gè)月、7個(gè)月、7個(gè)月、11個(gè)月、14個(gè)月、18個(gè)月和22個(gè)月復(fù)發(fā)，其中2例改行射頻熱凝術(shù)治療后有效，5例再次行脈沖射頻治療仍然有效。見表2。

脈沖射頻治療后1個(gè)月，有效組的33例患者中，27例患者能夠完全停用卡馬西平，其他6例僅需服用小劑量卡馬西平(50～100 mg/次，1～3次/d)即可完全控制疼痛。效差組的16例患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)仍需服用大劑量卡馬西平，經(jīng)改行射頻熱凝術(shù)治療后所有患者疼痛迅速緩解，停服卡馬西平。

表2 兩組患者術(shù)后NRS的比較

2.3 副作用

8例(16%)患者脈沖射頻術(shù)后出現(xiàn)輕微麻木感，其中有效組6例(18%)，效差組2例(13%)，兩組間麻木發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。麻木程度輕微，患者均能夠接受，均于治療后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。而治療無效患者改行射頻熱凝術(shù)后眶下神經(jīng)支配區(qū)均出現(xiàn)明顯、長期的感覺缺失。

3討論

眶下神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛的治療原則一致。對(duì)藥物和神經(jīng)阻滯保守治療無效的眶下神經(jīng)痛患者可行侵入性治療。目前侵入性治療包括微創(chuàng)的射頻熱凝術(shù)、化學(xué)毀損劑注射[1]和開放性手術(shù)治療，遺憾的是，上述治療均為阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的破壞性治療。本研究采用脈沖射頻這項(xiàng)新穎的、非毀損性的技術(shù)治療難治性眶下神經(jīng)痛患者，取得一定效果。治療后1年時(shí)59%患者、2年時(shí)51%患者有效。有效的患者可停服或大幅減少抗癲癇藥物的用量，從而避免發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中所有脈沖射頻效差患者，改行射頻熱凝術(shù)治療后疼痛完全緩解，非毀損性的脈沖射頻的療效顯然不及毀損性的射頻熱凝術(shù)，今后值得開展深入的實(shí)驗(yàn)和臨床研究探索提高脈沖射頻療效的方法。本研究2年內(nèi)有效組患者中復(fù)發(fā)7例(21%)，與我們以往報(bào)道半月節(jié)脈沖射頻治療后有復(fù)發(fā)一致[3-4]，提示今后應(yīng)探討延長脈沖射頻的疼痛緩解時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率的方法。本研究發(fā)現(xiàn)有效組輸出電壓高于效差組，與以往研究一致[7]，提示升高脈沖射頻的輸出電壓可能是提高療效的手段之一。脈沖射頻的輸出電壓與療效之間的量效關(guān)系等問題還值得深入探索。

本研究中患者的手術(shù)時(shí)間約30 min，脈沖射頻操作簡便，門診即可完成，該技術(shù)使一半難治性眶下神經(jīng)痛的患者避免接受毀損性的治療。

脈沖射頻有效組NRS評(píng)分逐漸下降，治療后1 d及1周時(shí)疼痛緩解50%，2周時(shí)緩解62.5%，1個(gè)月時(shí)達(dá)到最佳療效。與以往的實(shí)驗(yàn)和臨床研究一致[3,4,20-24]。脈沖射頻并不是阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的方法，可能通過神經(jīng)調(diào)控逐漸起到治療疼痛的作用。因此，脈沖射頻治療術(shù)后需要一段時(shí)間才能逐漸達(dá)到最佳療效。在這期間，臨床上應(yīng)給予對(duì)癥治療，耐心等待脈沖射頻起效，不應(yīng)急于改行其他治療。

與以往半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛無副作用報(bào)道[3-8]不同，眶下神經(jīng)脈沖射頻治療后小部分患者(16%)出現(xiàn)輕微、短期內(nèi)可恢復(fù)的麻木感，提示脈沖射頻作用于三叉神經(jīng)的周圍分支，較作用于半月神經(jīng)節(jié)可能更易出現(xiàn)組織的輕微損傷。這種麻木感不同于毀損術(shù)后嚴(yán)重的、長期存在的感覺缺失，所有患者均可以耐受，且1個(gè)月內(nèi)所有的患者均恢復(fù)正常。如果在脈沖射頻神經(jīng)調(diào)理的同時(shí)，輔以營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，可能更有利于麻木癥狀的改善。

微創(chuàng)的物理和化學(xué)毀損術(shù)雖然也是簡單、低風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，但是不可避免出現(xiàn)術(shù)后眶下神經(jīng)支配區(qū)域的感覺缺失等不適。眶下神經(jīng)痛的開放性手術(shù)治療包括眶下神經(jīng)的切斷和撕脫術(shù)，因創(chuàng)傷較大已很少采用。本研究中非毀損性的脈沖射頻治療后沒有嚴(yán)重副作用，不影響患者的生活質(zhì)量，因此脈沖射頻是微創(chuàng)、安全、非常具有臨床應(yīng)用前景的治療技術(shù)。

綜上所述，脈沖射頻治療眶下神經(jīng)痛有效、安全，對(duì)于保守治療無效的難治性眶下神經(jīng)痛患者可成為一種治療的選擇。但是，本研究是單中心的病例報(bào)告，多中心隨機(jī)對(duì)照研究、脈沖射頻治療三叉神經(jīng)其他周圍分支痛的療效如何、既往曾經(jīng)行射頻熱凝毀損術(shù)后復(fù)發(fā)患者脈沖射頻的療效[10]、提高脈沖射頻療效的方法等臨床問題仍有待深入研究。

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Effect of Pulsed Radiofrequency on Refractory Infraorbital Neuralgia

YU Hao-jie,MENG Lan,SHEN Ying,LUO Fang
Department ofAnesthesiology and Pain,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

LUO Fang.E-mail：luofangwt@yahoo.com

Objective To observe the effect of pulsed radiofrequency(PRF)on refractory infraorbital neuralgia.Methods From January, 2012 to December,2014,49 patients who received ineffective conservative therapy including medicine and nerve blockade underwent PRF treatment.Postoperative Numeric Rating Scale(NRS)=0 or 50%diminution of NRS was considered effective.NRS,effective rate,additional carbamazepine dosage and side effects were recorded on the first day,the first week,the second week,the first month,the third month,the sixth month,the first year,and the second year after operation.Results The effective rate were 67%,67%,65%,59%and 51%on the first month,the third month,the sixth month,the first year,and the second year after operation,respectively.No serious side effect was observed, except that eight patients felt short-term(within one month)mild numbness.Conclusion PRF technique is safe and effective for refractory infraorbital neuralgia,and may become an alternative therapy.

infraorbital neuralgia;treatment;pulsed radiofrequency

R745.11

A

1006-9771(2017)04-0438-04

2016-12-30

2017-01-12)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.016

1.北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(No.XMLX201707)；2.北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才(學(xué)科骨干)項(xiàng)目(No.2014-3-035)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京市100050。作者簡介：于浩杰(1982-)，男，漢族，山東棲霞市人，博士，醫(yī)師，主要研究方向：慢性疼痛的診療。通訊作者：羅芳(1971-)，女，漢族，四川廣安縣人，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：慢性疼痛的診療。E-mail：luofangwt@yahoo.com。