基于“學會玩”項目的假裝游戲對孤獨癥兒童的干預研究

徐云，張宇慧

基于“學會玩”項目的假裝游戲對孤獨癥兒童的干預研究

徐云，張宇慧

目的考察基于“學會玩”項目的假裝游戲訓練對孤獨癥兒童假裝游戲能力的干預效果。方法研究借鑒“學會玩”項目，設計適合被試發展水平的假裝游戲療法，對3名孤獨癥兒童進行干預，使用兒童自發假裝游戲評估系統在干預前、干預后及維持期對治療效果進行評估。結果經過該干預訓練，3名被試假裝游戲動作比例、物品替代次數和自發模仿動作次數均有不同程度的增加。結論該治療方法對孤獨癥兒童假裝游戲能力有提升作用。

孤獨癥；假裝游戲；“學會玩”項目

[本文著錄格式]徐云，張宇慧.基于“學會玩”項目的假裝游戲對孤獨癥兒童的干預研究[J].中國康復理論與實踐,2017,23 (4)：460-464.

CITED AS：Xu Y,Zhang YH.Intervention effectiveness of pretend play based on Learn to Play program in children with autism[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：460-464.

孤獨癥發生在兒童早期，是持續終生的神經精神系統綜合征，其癥狀主要表現為社交溝通障礙以及興趣和行為的異常[1-2]。近年來，隨著孤獨癥患病人數急劇上升，如何對孤獨癥患兒進行干預以改善其癥狀逐漸成為研究的熱點。

假裝游戲是指行為者在準確感知到實際情況的條件下，有意設想出非真實情境，并據此有意公開做出非真實的行為[3]，可以促進兒童社會化[4-6]、認知[7-8]和語言[9-10]的發展，是兒童成長中必不可少的活動[11-13]。與其他發育遲緩兒童和正常兒童相比，孤獨癥兒童的假裝游戲缺少頻繁性、復雜性、新奇性和自發性[14]，是重復、被動、儀式化的，他們只會模式化地玩玩具，或將玩具按形狀或顏色排列[15-16]，這嚴重影響其認知和社交等能力的發展[17-18]。不少學者認為，有效的假裝游戲干預訓練能增加孤獨癥兒童假裝游戲的頻率，并使其心理理論[19-20]和社交能力[21-23]等得到鍛煉。

縱觀該領域近幾年的研究成果，可以發現以下問題。首先，大量研究中，假裝游戲干預的重點都放在引發孤獨癥兒童的假裝游戲上，對于促進其自發進行假裝游戲的研究較少。其次，大多研究所采用的干預訓練和評估工具都較為簡單、片面，存在很大的局限性。

與傳統的假裝游戲干預訓練相比，Stagnitti“學會玩(Learn to Play)”項目的訓練方法和理念給該領域研究帶來新的啟發。該項目主要通過引導兒童玩耍，幫助兒童建立自發游戲的能力和提升兒童假裝游戲的技能。該項目的主要理念和方法有：在兒童已有的游戲發展水平上進行訓練；將兒童的注意力吸引到任務上；在兒童進行游戲時與其談論游戲內容；在游戲中表達自己的情緒并鼓勵兒童表達情緒；對兒童的模仿行為進行鼓勵；多樣化地重復游戲動作；保持游戲動作的邏輯性和連續性等[24]。

本研究借鑒Stagnitti“學會玩”項目的理念和方法，根據被試情況設計系統的干預訓練方法，并對干預效果進行評估與分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取杭州市啟明星兒童康復中心配合度較高、有一定溝通能力的孤獨癥兒童3名，平均年齡(6.67± 0.56)歲，具體情況如下。

被試A：男，6歲1個月。經浙江省兒童醫院診斷為兒童期孤獨癥傾向。在康復中心接受結構化環境教學。2014年12月自閉癥兒童心理教育評估(第三版) (Psychoeducational Profile-Third Edition,PEP-3)的評估結果顯示，溝通標準分總和43分，體能標準分總和39分，行為標準分總和58分，發展與行為副測驗中語言表達和視覺、動作模仿有輕微發展不良；兒童照顧者報告副測驗中顯示有中度問題行為，個人自理能力中度缺失；訓練過程中發現其言語和認知發展良好，社交能力較強，會主動與同伴交流和玩耍，思維較有條理，但是比較刻板，在游戲過程中會打斷他人。

被試B：男，7歲5個月。經浙江省兒童醫院診斷為兒童期孤獨癥譜系障礙，在康復中心接受結構化環境教學。2015年1月PEP-3評估結果顯示，溝通標準分總和40分，體能標準分總和37分，行為標準分總和47分，發展與行為副測驗中小肌肉、大肌肉有輕微發育遲緩，視覺、動作模仿有輕微發展不良，情感表達、社交互動和語言類行為特征有中度發展不良；兒童照顧者報告副測驗中顯示問題行為嚴重，個人自理能力和適應行為輕微缺失；訓練中發現其識字能力強，記憶力強，有大量重復語言和自言自語，行為刻板，會完全復制主試的動作和語言。

被試C：男，6歲6個月。經浙江省兒童醫院診斷為兒童期孤獨癥譜系障礙，在康復中心接受結構化環境教學。2013年6月PEP-3評估結果顯示，溝通標準分總和26分，體能標準分總和31分，行為標準分總和39分，發展與行為副測驗中語言表達和語言類行為特征有重度發展不良，其他項目均為重度發展不良；兒童照顧者報告副測驗中顯示有中度問題行為，個人自理能力和適應行為中度缺失；訓練過程中發現語言能力一般，社交能力一般，可與同伴一起玩耍，注意力有時不太集中，行為較刻板。

1.2 干預材料

塑料玩具醫療用品、玩具工程車、農場動物玩偶和彩色積木。

1.3 干預方法

1.3.1 游戲情境

①建構游戲。用車輛、積木、人或小動物的塑像玩有關動物園、農場、修車廠或家庭的游戲。

②扮演游戲。用玩具進行角色扮演，分為物品角色扮演和本人角色扮演。物品角色扮演是指賦予人物模型或積木角色來進行游戲。本人角色扮演是指游戲者進行角色表演。

1.3.2 干預重點

①物品替代的遞進式訓練可分為三個階段。第一階段，用模型代替真品，主試通過模型演示介紹真品的用途、性能；第二階段，用玩具代替性質形狀不同的物品；第三階段，將玩具擬人化。

②游戲敘述訓練：利用游戲故事鼓勵被試對游戲過程進行敘述。主試先進行游戲故事的敘述，再邀請被試加入游戲敘述，促使其模仿，進而通過擴展思考，對自己的游戲內容進行敘述。

③社會化訓練：在游戲過程中介紹日常生活規則和常識。主試可通過建構游戲介紹建筑的結構和功能，或通過扮演游戲傳授社交規則。

④情緒識別和表達的訓練：主試在游戲過程中注重表達情緒，并觀察被試的情緒，鼓勵其表達情緒，促使其關注游戲中角色的情緒。

1.4 研究程序

先對被試進行前測，并對結果進行分析。之后進入干預期，干預從簡單到復雜，從具體到抽象。干預時間為4周，每周一、三、五進行訓練，每個被試每天集中訓練30 min。干預期結束后進行一次評估，得到后測結果。之后的2周是維持期，主試撤去干預訓練。維持期結束后再次進行評估，得到維持結果。

整個研究過程中，3名被試均在兒童康復中心接受常規康復訓練。

1.5 測量

1.5.1 測量工具

本研究中使用的訓練效果評估工具為由Stagnitti等開發的標準化常模參照評估兒童自發假裝游戲評估系統(Child-Initiated Pretend Play Assessment,ChIPPA)。相關跨文化研究發現，ChIPPA經過翻譯和本土化后可以在不同文化、國家中使用[25]。ChIPPA可以評估4～7歲兒童自發并維持30 min或3歲兒童自發并維持18 min復雜的假裝游戲能力，通過常規想象游戲測驗和象征游戲測驗兩種形式對假裝游戲能力進行測試。

1.5.2 測量過程

在常規想象游戲測驗中，兒童玩耍一個玩具，并將玩具相互聯系(例如將玩偶放進一輛玩具卡車，推著走)。象征游戲測驗中，兒童玩耍非結構化物品，將玩具相互聯系，并賦予它們意義(例如用盒子、罐子和圓錐組成燈塔)。

常規想象游戲部分和象征游戲部分各進行15 min。每個部分被分為3個5分鐘的時間段。第1個5分鐘，主試向被試介紹游戲材料并鼓勵被試玩耍游戲材料。第2個5分鐘，主試拿出另一個玩偶盡量多地進行5個既定樣板游戲動作，但不干擾被試玩耍。最后1個5分鐘，主試終止樣板動作，如果有需要的話可以鼓勵孩子繼續玩耍，但不給出提示。

這期間，主試對被試在每個5分鐘的3類表現進行記錄。見表1。

表1 ChIPPA各評估項目的簡寫和描述

①假裝游戲動作在所有游戲動作里所占的比例(the percentage of pretend play actions,PEPA)，顯示被試有邏輯地組織游戲動作的能力。具體操作中，主試對被試的普通動作(非游戲動作)、功能性動作(單個游戲動作)、重復動作(游戲動作重復但未進一步發展)和復雜動作(發展成一系列連續有邏輯動作的功能性動作，往往帶有游戲敘述)進行詳細記錄。其中，PEPA是指復雜動作在所有動作中所占的比例。

②物品替代的次數(the number of object substitutions,NOS)顯示被試將一個物品當作其他東西的能力。

③自發模仿動作的次數(the number of imitated actions,NIA)即被試模仿榜樣游戲動作的次數，顯示被試是否在自發模仿主試的樣本游戲動作上有困難，在每個15分鐘的第2個5分鐘里進行記錄。

2 結果

2.1 ChIPPA評估結果變化的數據分析

被試A PEPA綜合得分在干預期增長40%并在維持期繼續增長，總增長率達72%；象征游戲中的NOS增多且在維持期有很好的保持；NIA得分在后測中有大幅提升。

被試B象征游戲的PEPA明顯上升，綜合得分與前測相比增長34%；象征游戲的NOS分數明顯提高，且在維持期有較好的保持；NIA得分，尤其是象征游戲的NIA在后測中有明顯提升。

被試C PEPA綜合得分增長279%，并在維持期有較好的保持；NOS綜合得分大幅度增長，且在維持期繼續上升；象征游戲的NIA在后測中有所提升，在維持期稍有回落，而常規想象游戲的NIA在后測中稍有下降，在維持期明顯提升。見表2～表4。

表2 PEPA綜合得分變化情況表

表3 NOS綜合得分變化情況表

表4 NIA綜合得分變化情況表

2.2 觀察結果

2.2.1 被試A

前測時，被試A在常規想象游戲和象征游戲中有時能進行連續有邏輯的敘述，但會打斷主試的樣板動作，靈活性差，且不能進行高階段物品替代。

訓練中，A逐漸能禮貌地提出自己的要求；高階段物品替代次數增多，能模仿主試將玩具擬人化；建構游戲中，有時可以在主試不提供幫助的情況下獨自創設游戲。

2.2.2 被試B

前測時，被試B在常規想象游戲中重復動作多，復雜動作少，只會用醫護玩具進行功能性動作；會在第3個5分鐘時重復主試的樣板動作。

訓練初期，B經常機械重復之前的游戲；主試不進行引導時，幾乎不會主動模仿主試的動作；對擬人化訓練不感興趣；在建構游戲中刻板地關注建筑的門。訓練后期，可以在主試的幫助下進行整體搭建，建筑逐漸有對稱性；可以對不同建筑的功能進行表述；物品擬人化游戲逐漸增加。

2.2.3 被試C

前測時，被試C在常規想象游戲中有較多重復動作，如重復滾動玩具車的輪子，聽玩具聽筒發出的聲音；在象征游戲中沉迷于旋轉物體，較少參與到主試的游戲中。

訓練中，C的模仿動作逐漸增多；有時可自主進行建構或扮演游戲；出現高階段物品替代動作；在扮演游戲中逐漸能清晰地敘述故事和規則，偶爾會描述不同角色的情緒狀態。

3 討論

3.1 數據結果的解釋

首先，通過基于“學會玩”項目的假裝游戲干預，被試A、B、C的PEPA、NIA以及被試B、C的NOS在維持期的成績相較于前測均有所提高，說明該干預方法對孤獨癥兒童有一定效果。

其次，干預效果在被試間存在差異。如常規想象游戲中，被試A的PEPA成績在干預后明顯提高，而被試B的PEPA成績提高不明顯。可能原因有：被試本身的興趣、學習能力和游戲水平不同；干預中主試根據被試的具體情況對訓練進行適當調整。

此外，常規想象游戲中個別被試成績有所下降，可能原因有：物品替代訓練是由具體到抽象，訓練后期進行較多的是象征性物品替代，因此在后測時，由于倒攝抑制使得被試會選擇最近習得的游戲方式；后測時可能由于被試情緒或疲勞的影響，使測量結果存在一定誤差。

3.2 觀察結果的解釋

3.2.1 物品替代遞進式訓練的影響

使被試在了解物品的性能、原理的基礎上，開始理解游戲中玩具可以代表某種物品，進而形成將玩具擬人化的能力。通過訓練，3名被試的高階段物品替代動作次數有不同程度的提高，且開始出現將玩具擬人化的行為。

3.2.2 游戲敘述訓練的影響

主試對游戲故事的敘述使被試感興趣，邀請被試參與敘述，使被試逐漸產生自己的故事構想并開始表達。主試與被試的互動逐漸增多，被試的語言組織能力、邏輯思維能力及創新能力等都得到訓練。

3.2.3 社會化訓練的影響

被試學會了一定的社交規則，不良行為逐漸減少，在游戲中能賦予不同建筑或角色準確的意義。此外，被試的注意力從玩具的局部轉向整體及其功能，刻板行為有所減少。

3.2.4 情緒識別和表達訓練的影響

通過訓練，被試開始理解扮演游戲中角色的情緒狀態并學會做出合理表達。同時，被試在與主試的交流中學會識別不同表情所代表的情緒，并據此調整行為。此外，自由的情緒表達可以讓被試在游戲中獲得良好的內心體驗，從而激發其假裝游戲的動機，產生自發性假裝游戲行為。有研究發現，自發的假裝游戲比引發或鼓勵出來的假裝游戲對孤獨癥兒童的影響更大[22]。

3.2.5 游戲情境的影響

建構游戲對被試的物品替代能力、對稱感、結構感、組合能力以及對規則、常識的認知水平均有積極影響。扮演游戲對被試的語言組織、情緒識別和表達等能力有提升作用。這與Murdock的一項研究結果相似，他通過讓兒童模仿敘事插圖上的動作來引導其進行扮演游戲訓練，訓練后的兒童不僅能對插圖上的動作進行模仿，還會用玩具進行插圖上沒有的游戲[26]。此外，本研究的游戲情境容易引起被試的注意，且利于其想法與情緒的表達。

綜上所述，根據“學會玩”項目所設計的孤獨癥兒童假裝游戲能力訓練對被試的組織游戲能力、物品替代能力和自發模仿能力有提升作用，并且能促進被試語言表達、社交技能、邏輯思維和情緒識別等能力的發展。適合兒童發展水平、行為特點及興趣愛好的假裝游戲訓練以及訓練中主試對被試的觀察、鼓勵和情緒表達等對干預效果和兒童的假裝游戲動機有積極作用。由于孤獨癥兒童自身發展水平、患病程度以及所受干預重點有所不同，干預效果在一定程度上存在個體差異。

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Intervention Effectiveness of Pretend Play Based on Learn to Play Program in Children withAutism

XU Yun,ZHANG Yu-hui
College of Education,Zhejiang University of Technology,Hangzhou,Zhejiang 310023,China

XU Yun.E-mail：xuyun@zjut.edu.cn

Objective To investigate the effect of pretend play training based on Learn to Play program on pretend play capabilities of children with autism.Methods The researchers referred some training strategies in Learn to Play program,and designed a pretend play training which adapted to autistic children's level of development.And then they conducted the pretend play training on three autistic children for four weeks.After that they used Child-Initiated Pretend Play Assessment to assess the effect of the intervention before,after and two weeks after training.Results The percentage of pretend play actions,the number of object substitutions and the number of imitated actions increased in some degrees in the children.Conclusion The pretend play training based on Learn to Play program can promote the pretend play capabilities of children with autism.

autism;pretend play;Learn to Play program

R749.94

B

1006-9771(2017)04-0460-05

2016-07-08

2016-08-02)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.021

國家社會科學重大招標項目(No.12&ZD229)。

浙江工業大學教育科學與技術學院，浙江杭州市310023。作者簡介：徐云(1962-)，男，漢族，浙江諸暨市人，碩士，教授，主要研究方向：特殊教育學、康復科學、心理學。E-mail：xuyun@zjut.edu.cn。