醫(yī)患雙方視角下醫(yī)患關系的影響因素研究

熊夢輝，徐婉洋，王磊

（中南民族大學教育學院，湖北 武漢 430074）

--醫(yī)院管理--

醫(yī)患雙方視角下醫(yī)患關系的影響因素研究

熊夢輝，徐婉洋，王磊

（中南民族大學教育學院，湖北 武漢 430074）

為探討醫(yī)患關系惡化的心理成因，本研究對湖北和河南洛陽多家醫(yī)院醫(yī)患雙方雙方進行了結構化訪談和問卷調查。研究結果發(fā)現(xiàn)（1）醫(yī)患信任與醫(yī)患關系呈顯著正相關，醫(yī)患雙方的信任感普遍偏低；（2）醫(yī)護人員的高風險趨避、患者對醫(yī)生的高期待、醫(yī)患雙方的歸因偏差、就醫(yī)過程中存在的刻板印象等心理因素不利于醫(yī)患關系的改善。

醫(yī)患關系；醫(yī)患信任；心理因素

近年來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展，但與廣大人民群眾的期望仍有很大距離。其中，由不斷惡化的醫(yī)患關系帶來的問題愈加突出。從著名的北京大學人民醫(yī)院的醫(yī)生被砍，到哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的實習醫(yī)生被殺，再到上海兒童醫(yī)院發(fā)生的令人震驚的“醫(yī)鬧”事件和浙江溫嶺市的殺醫(yī)案，一次次血的教訓都說明醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為不容忽視的社會問題，醫(yī)患關系已大不如前。

本研究基于社會認知的視角，通過對醫(yī)患雙方的結構化訪談和問卷調查，研究醫(yī)患關系惡化的心理成因，以及住院經(jīng)歷對醫(yī)患關系的影響等問題，希望能對醫(yī)患沖突的緩和，醫(yī)患信任的加強起到作用。

1 文獻綜述

目前對醫(yī)患關系的研究主要存在于醫(yī)學、法學、社會學、政治學、政策學、傳媒學以及經(jīng)濟學等多種學科。對以往文獻與調查的不完全統(tǒng)計顯示，醫(yī)學學科、法學學科對醫(yī)患關系的調查研究最多，政策學、傳媒學、經(jīng)濟學、治安管理、高等教育、政治學等多個學科對醫(yī)患糾紛都有涉獵[1]，雖然產(chǎn)生的影響不及前者，但后者為全面認知醫(yī)患關系現(xiàn)狀、分析背后成因、探索可能的解決渠道提供了方便。

而目前國內外對醫(yī)患關系狀況的研究以社會沖突理論和社會角色理論研究發(fā)展最為迅速，影響比較廣泛和深遠。對于醫(yī)患關系惡化的原因，醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾作為醫(yī)療服務行業(yè)的產(chǎn)物,是一個普遍性的世界問題[2]。現(xiàn)階段國內外對造成醫(yī)患關系惡化的原因，主要從政府、醫(yī)院和醫(yī)生、患者幾個方面加以研究。其中，從醫(yī)療機構自身的管理體系來看，內部的管理制度執(zhí)行難到位，醫(yī)者無心自制以及監(jiān)管制度的形同虛設都將醫(yī)患矛盾推向了高潮[3]。從醫(yī)患雙方自身的個體因素的影響來看，醫(yī)患之間缺乏良好的溝通或溝通不當、醫(yī)生自身醫(yī)德和人文關懷水平不強、對患者尊重意識缺乏以及患者自身由于認知水平有限造成的對醫(yī)療效果期望值過高、不配合治療等主觀因素都會導致醫(yī)患矛盾的不斷產(chǎn)生和醫(yī)患關系的急劇惡化[4]。

綜合現(xiàn)有文獻，有關醫(yī)患關系的現(xiàn)狀、成因，主要采用理論分析和定性分析的研究方法，且多以觀察法、訪談法、個案研究以及實地調查為主，而研究對象主要集中在對醫(yī)務人員單方面的研究與調查和對患者單方面的研究上，將醫(yī)患雙方共同作為研究主體的較少。因此，從目前國內外有關醫(yī)患關系的調查研究來看，國內學者針對醫(yī)患關系問題的研究仍停留在簡單的定性分析階段，缺少問卷法的定量研究；研究對象上也存在著單一化的局限，應把醫(yī)生和患者作為研究整體；研究角度雖已有多方面學科與理論基礎，但從心理學角度來分析和探討影響醫(yī)患關系惡化的原因甚少或尚未成型。

2 研究方法

2.1 訪談法 本研究基于對醫(yī)患雙方的結構化訪談，就醫(yī)患信任與醫(yī)患關系、醫(yī)患期望與醫(yī)患關系，以及影響醫(yī)患關系的心理成因等方面問題，編制訪談提綱，分別對湖北省大冶市的第二人民醫(yī)院，宜昌市石良司衛(wèi)生室和荊州市董場衛(wèi)生院以及河南洛陽市的河南科技大學第一附屬醫(yī)院、洛陽第三人民醫(yī)院、洛陽白馬醫(yī)院三所醫(yī)院的醫(yī)患雙方進行結構化訪談。共訪談醫(yī)護15名，患者16名。其中，湖北省包括城鎮(zhèn)醫(yī)院的1名醫(yī)生、1名護士和2名患者，鄉(xiāng)村醫(yī)院包括2名醫(yī)生和5名患者。河南洛陽市包括9名患者和河南科技大學第一附屬醫(yī)院的3名醫(yī)生和3名護士，洛陽市第三人民醫(yī)院的3名醫(yī)生、洛陽白馬醫(yī)院的2名醫(yī)生。

2.2 問卷法 問卷調查分兩個階段進行，第一階段對洛陽三所醫(yī)院的醫(yī)患人員進行調查，共調查62名醫(yī)護人員和74名住院部和門診部的患者；第二階段，在對第一階段的問卷數(shù)據(jù)進行分析后，調整患者的調查問卷，并對有過住院經(jīng)歷、間接住院經(jīng)歷和無住院經(jīng)歷的患者進行問卷調查。共調查322名患者（M=25.05，SD=8.67），其中男性157人，女性162人；其中162人有直接住院經(jīng)歷，75人有間接住院經(jīng)歷，85人無住院經(jīng)歷。

量表均采用國內外具有較高信效度的醫(yī)患信任量表和醫(yī)患關系量表。醫(yī)患關系量表包括分別測量醫(yī)生和患者醫(yī)患關系的兩套量表。其中，DDPRQ-10中文譯本測量醫(yī)生對醫(yī)患關系的看，其Cronbch’sα系數(shù)0.86；PDRQ-15中文譯本測量患者對醫(yī)患關系的看法，其重測信度為0.92。醫(yī)患信任量表包括維克森林醫(yī)師信任量表（WFPTS，測量患者對醫(yī)生的信任），其總內部一致性信度為0.89，總重測信度為0.83；醫(yī)生對患者的評定量表（Physician Trust in the Patient），其Cronbch’sα系數(shù)為0.93。

3 調查結果

3.1 醫(yī)患信任是影響醫(yī)患關系的重要因素 醫(yī)患信任是醫(yī)患雙方的相互信任。由于醫(yī)療糾紛激增，醫(yī)患雙方都表現(xiàn)出對對方的懷疑態(tài)度，特別是患者對醫(yī)生的不信任，加重了醫(yī)患關系的惡化。醫(yī)護人員對患者的不信任多從醫(yī)療糾紛經(jīng)歷中患者醫(yī)鬧和日常問診、治療中患者表現(xiàn)出對自己的不信任相互感染而來。而且，由問卷調查的結果顯示，醫(yī)患雙方自身的醫(yī)患信任與醫(yī)患關系均呈顯著的正相關（r醫(yī)生=0.33，r患者=0.32，P＜0.05）。說明醫(yī)生或者患者越信任對方，則與對方的關系越好。

3.2 心理因素與醫(yī)患關系的惡化

3.2.1 醫(yī)護人員的高風險趨避 多位醫(yī)生在訪談中談到，醫(yī)生辛苦為患者服務但還要挨打挨罵，影響到了醫(yī)生工作積極性的同時也使醫(yī)生對這個職業(yè)產(chǎn)生失望的情緒，使得醫(yī)生在治療過程中不太積極，往往把主動權交給患者或者在手術存在風險時讓患者轉院。醫(yī)生遇到稍微棘手的患者，由于害怕?lián)旓L險，對患者的治療就可能有所保留，甚至有的醫(yī)生直接讓患者轉院，這不僅不利于患者病情好轉，而且在治療過程中，醫(yī)護人員直接或間接的向患者傳遞了警惕自己、不關心自己、不值得被信任等消極評價信息。

3.2.2 患者對醫(yī)生的高期待 這種高期待主要表現(xiàn)在三方面：（1）部分患者把就醫(yī)看成消費關系，等價交換的心理預期過強，覺得自己花錢看病就一定得看好；（2）患者希望在少花錢的基礎上將病快速治好；（3）患者希望給自己看病的醫(yī)護人員經(jīng)驗豐富、熱情、溫柔、多與自己溝通，把自己的病情“當回事”。有醫(yī)生就談到，在治療過程中，因為患者和醫(yī)生的知識不對等，他希望患者能夠認識到當前醫(yī)療水平的局限性，不要對醫(yī)生抱有太高的期望值。有患者談到現(xiàn)在部分醫(yī)生對工作不夠負責，熱情度低，覺得護士應當做到隨叫隨到，希望醫(yī)生對自己的病況很了解，能對自己多多關心，詢問時氣氛不要冰冷，希望醫(yī)患之間能夠平等對待，醫(yī)生不要因為患者不懂就亂開方，亂下藥，讓患者花冤枉錢。

3.2.3 醫(yī)患雙方的歸因偏差 盡管醫(yī)患雙方都能辯證地分析醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因，覺得醫(yī)患雙方都有責任，但表現(xiàn)出歸因偏差。在訪談中發(fā)現(xiàn)，患者較多的將醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因歸于醫(yī)生，出了問題就認為是醫(yī)生的錯，而醫(yī)生則多將原因歸于醫(yī)患以外的方面，比如醫(yī)院制度、患者不了解專業(yè)醫(yī)療知識等。而且值得注意的是，社會輿論歸因偏差現(xiàn)象嚴重，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，過錯往往歸結于醫(yī)生。有患者就談到，她認為醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因在于醫(yī)生沒有能夠設身處地地為患者著想，也不排除一些患者無理取鬧的情況。

3.2.4 就醫(yī)過程中存在的刻板印象 由訪談可以看出，住院部的患者對醫(yī)護人員的信任感普遍高于門診患者對醫(yī)護人員的信任感。由此可見，有無住院經(jīng)歷的患者較多受外界或社會上對醫(yī)護人員固有偏見的影響而使得其對醫(yī)護人員的信任感較低。

且由患者部分問卷結果顯示，有直接住院經(jīng)歷、間接住院經(jīng)歷和無住院經(jīng)歷的不同患者，在對醫(yī)生的信任（F=5.79，P＜0.01）和醫(yī)患關系（F=2.85，P=0.05）上差異均具有統(tǒng)計學意義。說明有無住院經(jīng)歷對患者對醫(yī)生的信任和自身的醫(yī)患關系有顯著性影響。見表1。

表1 住院經(jīng)歷與醫(yī)患信任、醫(yī)患關系的方差分析（n=322）

4 分析與討論

4.1 醫(yī)患信任與醫(yī)患關系呈顯著正相關 由訪談結果可看出，大部分醫(yī)患雙方均表現(xiàn)出對對方的不信任，由于醫(yī)患信任與醫(yī)患關系呈顯著的正相關，且就總體情況而言，醫(yī)患關系現(xiàn)狀不容樂觀。這說明不論是醫(yī)生還是患者，越不信任另一方，則他們間的醫(yī)患關系就越差。

有研究表明，患者對醫(yī)生的信任度與醫(yī)患關系及與醫(yī)生不發(fā)生沖突的情況成正相關，患者對醫(yī)生越信任越認為當前的醫(yī)患關系和諧，越不會與醫(yī)生發(fā)生爭執(zhí)[5]。這與我們的研究結果是一致的。不論醫(yī)護人員醫(yī)術如何，患者更愿意相信自己認識的醫(yī)護人員，他們總是覺得自己認識那些醫(yī)患人員，他們也會認識自己，他們對自己的態(tài)度會好些，會更關心自己的病情，自己也可以很好的與他們交流。

4.2 醫(yī)患雙方醫(yī)患關系態(tài)度形成的心理因素的異同 對于醫(yī)護人員，歸因偏差、刻板印象、醫(yī)患信任和風險認知等心理因素可能影響其醫(yī)患態(tài)度的形成。可能情況是，在經(jīng)歷醫(yī)患糾紛事件前后，醫(yī)患人員受自身刻板印象和歸因偏差的影響形成對患者信任與否的風險認知，醫(yī)護人員通過對做出是否信任患者的風險決策，從而形成對患者的態(tài)度和其對醫(yī)患關系的態(tài)度。

對于患者，期待、歸因偏差、刻板印象和醫(yī)患信任等心理因素可能影響其醫(yī)患態(tài)度的形成。可能情況是，在經(jīng)歷醫(yī)患糾紛事件前后，患者受自身刻板印象、歸因偏差、期待和形成情緒的相互影響，形成對醫(yī)護人員的信任，從而形成對醫(yī)患關系的態(tài)度。

本研究關于刻板印象對于醫(yī)患關系的影響得出的結論與王兵兵學者的觀點是一致的。當醫(yī)生的治療沒有達到患者的期望和認可時，就會激發(fā)患者消極的刻板印象，認為花錢就應當治好自己的病，主觀的將原因推與醫(yī)生，認為是沒有送紅包或是醫(yī)生不負責任導致的而忽視疾病本身不可避免的客觀因素，產(chǎn)生憤怒、怨恨、不信任等情緒，以至于作出過激行為，破壞醫(yī)患關系[6]。而醫(yī)護方面也會隨著患者表現(xiàn)出的不配合產(chǎn)生負面的刻板印象，表現(xiàn)出忽視、煩躁等行為，進一步加深了醫(yī)患間的矛盾。

[1]常健，殷向杰.近十五年來國內醫(yī)患糾紛及其化解研究[J].天津師范大學學報（社會科學版）,2014(2)：67-71.

[2] Fairchild AL.Lcprosy,domesticity,and patient protest,The social context of a patient’s rights movementinmid-centuryAmerica[J].JonurnalofSocial History,2006,39(4)：1011-1043.

[3]歐陽英林.醫(yī)學倫理與醫(yī)患關系中的信任與可信任性[J].中國醫(yī)學倫理學,2012,25(5)：621-622.

[4]姜鴻文，王凌云，孫少晶.醫(yī)患期望及溝通能力研究：基于深度訪談與問卷調查[J].新聞大學,2013(3)：90-95.

[5]劉潔,王宇瀟,胡貝貝,等.太原市居民對醫(yī)患關系的認知現(xiàn)狀及影響因素研究[J].衛(wèi)生軟科學,2014,28(8)：511-515.

[6]王兵兵,彭杰,管健.摘下有色眼鏡--刻板印象理論視角下的醫(yī)患關系[J].醫(yī)學爭鳴,2013,4(5)：21-24.

Research on influencing factors of the relationship between doctors and patients from the perspective of both doctors and patients

Xiong Meng-hui,Xu Wan-yang,Wang Lei
(South-central University for Nathionalities,School of Education,Wuhan,Hubei,430074,China)

This research studys the psychological causes of the deterioration of the doctor-patient relationship.We investigated both doctors and patients in hospitals of Luoyang and some cities in Hubei by structured interviews and questionnaire survey.Resultsfound that:(1)There is a significant positive correlation between the doctor-patient relationship and doctor-patient trust,doctor-patient trust between the two sides generally low;(2) Psychological factors are unfavorable to the improvement of the doctor-patient relationship,such as medical staff at a high risk of flight,patients' high expectation to the doctor,attribution bias and stereotypes in the process of medical treatment.

Doctor-patient relationship;Doctor-patient trust;Psychological Factors

項目資助：大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目（GCX15037）

王磊，E-mail：leiwang18@163.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.020