商業保險公司經辦城鄉居民大病保險財務核算存在的問題及建議

陳燕玲

摘 要：城鄉居民的大病醫療保險這一項目屬于基本醫療的保險制度內容的一種補充，它的主要用處是參保人員出現大病時，不至于因為疾病而突然變得貧窮，各方面條件都降低。大病保險這一制度之所以選擇讓商業保險公司經辦，是因為這樣能夠形成一種競爭機制，從而提高各方面的質量以及效率，同時，這也成為現如今新公共管理運動一項非常基本的要求。事實上，因為很多試點的區域對于商業保險公司是存在很大疑心的，由于市場的競爭不夠，而保險公司也沒辦法對醫療機構進行相關的監控，所以一直以來進展不夠樂觀。由此，政策和相關法律一定要把商業保險公司對于大病保險這一業務的經辦給確定下來，使它有法律上的保證，除此之外，地方政府一定要配合商業保險公司，其自身，也要提高服務的質量。

關鍵詞：商業保險公司 大病保險 財務核算

一、引言

大病保險是一項醫療保險制度，它的設計在最開始就是希望能夠不給參保的人員帶來額外的負擔，在城鎮居民或者是新農合的醫療保險基金里面拿出一部分錢從商業保險公司中購買大病保險，由此保證參保的人員不會出現因為生病而變得貧窮這樣的情況。而在大病保險中，財務核算是非常重要的一個部分，它的準確與否關系著大病保險是否能夠很好地落實下去，是否可以保障居民的利益，因此在財務核算方面一定要注意，但是現如今，財務核算里面總是會出現問題，本文就經辦現狀，存在的問題以及相關方法策略等幾個方面進行闡述。

二、大病保險相關運行的情況

1.多層次醫療保障體系已建立。城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者高額醫療費用的再次補償，解決了基本醫保報銷受最高限額控制的問題，有效拓展和延伸了基本醫療保障的功能，更是探索建立健全“基本醫保+大病醫療保險+醫療救助”三項制度協同配合的多層次醫療保障體系的創新性舉措。通過大病保險制度的實施，健全和完善了醫療保障體系，有效擴展了城鄉居民醫療保險范圍，使城鄉居民醫療保障大大增強。

2.城鄉居民就醫負擔大大減輕。城鄉居民大病保險資金實行省級統籌，能集中有限資金，最大限度解決全省大額醫療費用患者的特殊困難。有力緩解了城鄉群眾因病返貧、因病致貧問題，切實減輕了老百姓經濟負擔，使這項惠民政策在老百姓中落地生根。

3.較低的行政成本提升了行政效率。大病保險通常是以政府購買服務方式，委托商業保險公司承辦，實現了管辦分開。從全省工作情況看，城鄉居民基本醫保經辦機構、醫療機構都沒有專門增加內設機構和人員，除辦公場所外，人員、辦公設備、運營成本等都由承辦商業保險機構負擔，省級財政基本醫保基金只支出了可控的服務費用作為行政成本，卻換來了專業化管理優勢和市場化運行機制，大大節省了行政管理成本，真正發揮了第三方承辦優勢。

4.信息化管理水平得到提高。通過承辦商業保險機構積極與新農合省級平臺和部分城鎮居民醫保進行系統對接，進一步提升信息化管理水平。承辦保險公司結合實際建立城鄉居民大病管理信息系統，提高了工作效率，形成對醫療機構、參保人員、用藥規范等事項的系統監測。通過商業保險機構承辦大病保險業務，可依托其較完善的信息網絡系統和較強的研發能力，助力提升基本醫保信息化及管理水平，實現醫療費用的省內外異地結報。

三、大病保險的財務核算里面存在的問題

1.基層醫保差異較大，工作銜接存在困難。在實施過程中，由于基本醫保統籌層次較低，各市縣現行補償政策各不相同，在住院起付線、報銷比例、最高限額等方面存在差異。同時，基層部門對保險機構承辦大病保險的態度和認識存在差異，使得政策落實過程中面臨一些問題。如一些地方出現下調基本醫保責任限額，增加大病保險負擔的現象，降低了參保參合群眾保障水平，也影響大病保險機制持續安全運行；人社、衛生部門三個目錄不盡一致，造成同一患者同一疾病，在不同縣區基本醫保報銷政策和費用完全不同，大病保險進行再次補償時，因存在報銷差異出現不公平現象。

2信息化基礎建設滯后，專業優勢發揮不充分。城鎮居民基本醫保為市級統籌，尚未建立全省統一的信息化管理系統，個別偏遠地區甚至無醫保信息系統；新農合為縣級統籌，雖有省級信息平臺，但數據錄入在縣級合管辦，系統數據差異性較大，基礎數據質量不高。由于基本醫保信息化水平不夠高，基本醫保、醫療機構、承辦保險機構信息系統還不能有效銜接，導致患者基礎數據采集、實時監測和出院即時結算困難，特別是保險機構只能對于醫療費用的合理性、合規性進行事后分析，加之缺乏政府衛生主管部門有力支持，國家對承辦保險機構通過大病保險發揮醫療監督職能的定位在實現過程中面臨諸多現實困難。

四、相關解決措施

1.財務核算。保險公司應遵循“權責發生制”原則，按企業會計準則進行核算，完整、真實、準確地記錄、報告大病保險業務經營情況。保險公司應當對大病保險進行單獨核算，單獨識別和匯總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，反映每個大病保險項目的經營結果。保險公司經營大病保險業務，應遵循“收支兩條線”的原則，設立獨立的大病保險業務收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金。大病保險業務賬戶不得用于大病保險業務之外的其它用途。保險公司開設大病保險業務賬戶應由總公司審批。保險公司原則上應在省級或地市級公司開設獨立的大病保險業務收入賬戶和賠付支出賬戶，當地政府另有要求的除外。保險公司應按照收付費管理相關要求，實行大病保險業務非現金給付，確保大病保險資金安全。保險公司應建立大病保險保費收入上劃和賠款支出下撥機制，確保大病保險資金的安全，提高大病保險資金運用效率。大病保險項目可按實際現金流量結余為基礎分攤投資收益，但應留足備付金確保及時進行理賠服務

2.完善法規體系。建議保監會進一步加強宏觀指導，完善大病保險業務全流程監管法規體系建設。重點對大病保險財務管理方面給予明確規范；會同有關部門對大病保險的資金管理進行規范，夯實監管法制基礎。

3.加強交流培訓。建議加強監管交流，促進監管系統大病保險業務信息交流，細化監管措施，豐富監管經驗，提升監管水平。加強業務培訓，促進基層監管干部專項知識體系更新完善。

4.加強統籌規劃和政策設計。建議保監會協調有關部門統籌考慮基本醫保、大病保險、社會救助等制度銜接，發揮醫療保障體系整體作用。協調穩定基本醫保政策，科學設計大病保險保障政策，建立醫保體系聯動機制，確保大病保險持續發展。

5.健全醫療行為管控合作機制。建議保監會協調有關部門出臺文件推動保險公司的信息系統與醫療機構、社保機構的信息系統對接，實現信息共享，互聯互通；授權保險公司可以對醫療服務行為和收費情況進行監控、檢查，進一步明確監督處罰機制。

五、結語

大病保險是一項醫療保險制度，它的設計在最開始就是希望能夠不給參保的人員帶來額外的負擔，在城鎮居民或者是新農合的醫療保險基金里面拿出一部分去在商業保險公司中購買一些大病保險，由此保證參保的人員不會出現因為生病而變得貧窮這樣的情況，在這個過程里面，財務核算是非常重要的一個環節，所以一定要在這方面多加注意，努力做好，才可以使得其他的方面得到保障。

參考文獻：

[1]吳維民，楊秀玲，蔣帥，范麗，韋波. 利用基本醫保結余建立大病保險基金的研究[J].衛生經濟研究. 2013（08）.

[2]周競，管士云，羅玉霞. 大病補充醫療保險的理論基礎與國際經驗研究[J].知識經濟. 2013（13）.

[3]鄭秉文，張興文. 一個具有生命力的制度創新：大病保險“太倉模式”分析[J]. 行政管理改革. 2013（06）.