骨科圍手術期急性致死性肺栓塞的診斷和治療

摘要：[目的]探討骨科圍手術期的臨床適應癥肺栓塞診斷、治療和預防策略。[方法]回顧性分析2006 - 2013年的診斷和治療10例致命的肺栓塞患者，分析骨科肺栓塞高危因素、原因、發生時間、發病規律，使診斷和治療過程，治療結果，等，總結了致命的肺栓塞的骨科圍手術期的特點。[結果]10例，溶栓和抗凝治療的8例，其中6例癥狀明顯改善，醫院治愈，2例死亡，2例心臟驟停患者死亡。。[結論]急性致命的肺血栓栓塞是骨科圍手術期重要的病人，必須提高認識，早期診斷、早期治療，可以改善預后，降低死亡率。

關鍵詞：骨科手術；肺栓塞；診斷；治療

回顧2006年-2013年收治PE病例10例，總結骨科圍手術期PE的特點，報告診治過程分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例，男7例，女3例，年齡35～73歲，平均60.5歲。原發疾病：膝骨性關節炎1例，股骨干、骨盆等多發骨折2例，腰椎管狹窄癥1例，跟腱斷裂1例，股骨干骨折術后2例，下肢多發骨折3例。2例原有糖尿病和心肺基礎病變，但術前行相關檢查及會診評估無手術禁忌，血壓及血糖控制良好。

1.2 發病形式及臨床表現

發生時間為術時即刻～15d，平均9d；用力活動后發生4例，被動翻身時發生2例，無明顯誘因4例；臨床表現數分鐘內突發胸痛、大汗淋漓、煩噪、呼吸困難、昏厥休克者10例，嘔吐、惡心、咯血4例。心跳驟停2例，呼吸≥20次/分者8例，心率≥100次/分者8例。

1.3 輔助檢查

8例竇性心動過速，5例合并SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導阻滯等急性肺心病表現；胸片：肺動脈段、右室突出7例，下肺浸潤性陰影2例，局限性透亮影1例。血氣分析：低氧血癥PaO2<60 mmHg6例，2例正常。D-二聚體（ELISA法）：共6例，含量>500 ug/L。超聲心動圖：右室擴大、近端肺動脈擴張、三尖瓣返流等6例，2例床旁經胸超聲檢出右心及肺動脈內血栓。5例分別于栓塞后5～10d行肺動脈CTA均有雙肺動脈主干遠側不規則充盈缺損。

2 治療方法

2.1 呼吸、循環支持

盡快有效地對氣管插管和胸外按壓，低血壓或休克，靜脈滴入多巴胺、多巴酚丁胺、維護收縮壓大于90毫米汞柱。集團在15分鐘6例氣管插管，插管的2例。

2.2 抗凝

3例40 mg皮下注射低分子肝素，2例在7 - 10 d光滑的臨床情況下，使用口服華法林30毫克之后根據國際標準劑量率的調整。

2.3 溶栓

3例溶栓治療開始體驗時間40分鐘- 24小時，平均6 h；1例使用原始組織纖溶酶激活物（t PA）100毫克持續靜脈滴注法，4例不溶栓。

3 結果

這組6例搶救成功，及時插管輔助呼吸，胸外按壓，藥物恢復，等。復蘇成功后繼續抗凝溶栓，2 - 7 d穩定狀態；對核素肺通氣/灌注掃描和提示肺通氣/灌注正常或接近正常，床邊超聲：4例髂靜脈和下腔靜脈深靜脈血栓形成2例腓腸肌靜脈叢深靜脈血栓形成，病情穩定后肺動脈CTA雙邊多個肺栓塞（圖1、2），4例死亡，2例心肺人的心肺復蘇（CPR）后沒有恢復自主呼吸和心跳，解剖為主要肺動脈血栓形成，另2例有靜脈溶栓治療，但是由于長時間的沖擊和結合年齡在24 h。尸檢都死了：1例股靜脈深靜脈血栓形成的延伸到下腔靜脈、右心室及肺動脈血栓形成（圖3），和肺梗死（圖4）。

4 討論

4.1 根據臨床情況判斷PTE的可能性

創傷骨科手術，各種原因的制動或長期床PTE的常見危險因素是，不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克、不能解釋急性致命的血氧不足和頸靜脈充血提示PTE的診斷具有重要的意義。呼吸困難由于肺泡死空間，增加通風流動比率，和反射引起的支氣管痙攣；直接血栓肺動脈和短時間內可能導致心輸出量明顯減少，引起低血壓、休克、暈厥甚至心臟驟停。因為PTE血栓形成的原因主要來自深靜脈血栓形成，特別是在下肢深靜脈血栓形成，所以要注意下肢深靜脈血栓形成的存在，其主要性能與肢體腫脹，周直徑增大，疼痛或壓痛，淺靜脈擴張，等等，但是超過半數的患者下肢深靜脈血栓形成沒有明顯的癥狀和體征。

4.2 骨科圍手術期肺栓塞預見性差，誤診率極高

本組只有3例術前下肢腫脹、疼痛和壓痛的腓腸肌肌肉，超聲顯示和腓腸肌外側靜脈叢深靜脈血栓形成。和6例搶救成功，4例檢測到髂靜脈和下腔靜脈深靜脈血栓形成2例腓腸肌靜脈叢深靜脈血栓形成。1例股靜脈的解剖DVT延伸至下腔靜脈。因此，骨科圍手術期深靜脈血栓形成不低。和報告，如Kyrle外科術后肺栓塞發生率為0.1% - 1%，15% - 25%的死亡率。骨科圍手術期肺栓塞死亡率明顯高于報道，可能的原因是骨科圍手術期患者深靜脈血栓形成更多的近端深靜脈血栓形成，無臨床癥狀或在出現癥狀之前，體位改變栓子脫落，栓塞肺動脈。因此骨科深靜脈血栓形成、PE癥狀隱匿，誤診率高，巨大的傷害。

4.3 早期診斷、及時溶栓是治療的關鍵

診斷肺動脈造影被認為是金標準，但有昂貴，嚴重并發癥率為1.5%，所以肺動脈造影是不作為常規檢查方法。結合5例治愈，床邊心電圖，D -二聚體和超聲波，可以在幾分鐘，是一個早，安全、經濟、實用的診斷工具。心電圖、心肌梗死、D -二聚體具有較高的陰性預測價值，這組6例栓塞前后D -二聚體的分析雖然沒有統計學差異（P = 0.11），但增加在某種程度上，是體育的篩選和檢測方法。床邊超聲可直接檢測到右心和肺動脈血栓形成或右心過載，肺動脈高壓等間接的跡象。6例肺動脈CTA后穩定的雙肺栓塞頻繁，符合臨床診斷。

PE是一種發病率、致殘率及致死率極高的骨科圍手術期并發癥，骨科醫生早期認識和嚴密防范，在受傷早期可以通過簡單的預防措施達到控制的目的，骨科醫生認識肺栓塞有重要的意義。

參考文獻：

[1] 楊岱青. 骨折性肺栓塞的診治分析[J]. 臨床肺科雜志. 2013（03）

[2] 郇科，龐仲輝，張亞斌. 骨科術后肺栓塞的早期診治和預防[J]. 吉林醫學. 2012（05）