1例下頜骨骨折術后并發氣管食管瘺患者的護理

關鍵詞：下頜骨骨折；氣管切開；氣管食管瘺；多發傷；護理

下頜骨由于存在多處薄弱環節且有兩組強大的咀嚼肌附著，外傷后多出現嚴重移位，且常伴致命性的并發癥，需對傷員進行緊急的搶救，從而致使頜骨骨折不能及時處置而形成陳舊性骨折[1]。如伴發顱腦或胸腹部的嚴重損傷，常需通過建立人工氣道解除急性上呼吸道梗阻。人工氣道進行長時間機械通氣，在此過程中，多種因素可能導致氣管壁的損傷，造成氣管后壁與食道前壁之間的異常竇道，即氣管食管瘺。一旦發生則容易引起吸人性肺炎，且嚴重影響機械通氣，兩者均可危及患者生命。[2]我科今年發生一例下頜骨骨折術后行氣管切開并發氣管食管瘺的病例?，F將護理報告如下：

1病歷簡介

患者，男，23歲，6日前車禍后出現昏迷，伴左耳撕脫出血，工友急診送至外院就診，出現呼吸困難，予以緊急氣管插管呼吸機輔助通氣，為進一步治療急診入我院重癥監護室治療，外院帶入氣管插管。入院后體溫最高39.1℃，予對癥治療，醫囑予抗感染、化痰、補液、消腫、激素治療。拔除氣管插管兩次，每次拔除后即刻出現上氣道梗阻表現，插管時可見會厭腫脹明顯，行氣管切開術。病情穩定后因下頜骨骨折轉口腔頜面外科，在全麻下行下頜骨骨折切復內固定+頜間牽引釘植入+帶蒂復合組織瓣轉移修復，術后第一天恢復良好，更換金屬套管后嗆咳明顯，鼻飼流質時尤甚，查體見患者氣管套管通暢，堵管不能發音，嘶啞明顯，呼吸困難，堵管失敗，咽喉部螺旋CT平掃示氣管食管瘺。術后20天患者一般情況可，恢復良好，予出院。

2護理

2.1 抗感染的護理患者術后出現氣管食管瘺，控制感染是保證瘺口自然愈合的重要因素[3]。①予鼻飼流質，鼻飼時抬高床頭30°～45°，減少胃內容物經瘺口返流至呼吸道。術后第三天時，患者每次鼻飼時均坐起，結束后在病區內散步半小時，嗆咳現象明顯減少。②據研究，氣管切開導致氣管食管瘺與患者的營養狀況呈正相關，所以加強營養也是促進瘺口愈合的條件[3]，予高熱量、高蛋白、高維生素流質。③保持氣道濕潤，控制室溫在18～20℃，濕度60%～70%，滅菌注射用水5ml/h持續氣道濕化。④吸痰、翻身，吸痰時動作應輕柔，減少瘺口處的刺激，使糜爛破潰處的粘膜能自行修復?；颊咛刀?，經多次指導有效咳嗽，痰液大多能自行咳出，減少了吸痰次數，進而減少對瘺口的刺激。⑤遵醫囑予頭孢美唑鈉抗感染治療，并做好用藥評估。⑥保持室內空氣新鮮，一日通風兩次，每次至少30min，限制陪客人數。⑦嚴格無菌操作，勤洗手，拔除導尿管前每日一次會陰護理。⑧觀察口內、口外傷口有無紅、腫等異常，保持傷口敷料清潔干燥。

2.2 呼吸道的護理 ①保持氣切套管的通暢，用小氧氣面罩5l/min吸氧，同時也可防止異物進入。術后第一天更換金屬套管試堵管，患者出現明顯呼吸困難，堵管失敗。②嚴密觀察氣切口有無滲血，觀察患者呼吸情況，以防窒息。③囑家屬自備濕紙巾，切勿用普通衛生紙，以防衛生紙浸濕后被吸入氣切口內。

2.3預防深靜脈血栓的護理 患者外傷后，血液處于高凝狀態，根據病情落實肢體主動運動和被動運動，以促進血液循環，預防栓塞。①指導家屬可予按摩臀部、腰背、肩部以及四肢。每日行雙下肢的氣壓治療，一次30min。②指導患者臥床時抬臀運動，四肢的主動運動。每日行腹部順時針環形按摩，每次2～3min，每天3～5次[4]。③術后第八天，患者已能在家屬協助下下床活動，每天病區內活動3次，一次至少30min，患者完成活動量后無不適。④密切觀察病情及生命體征變化，如突然出現呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，立即報告醫生。

2.4 口腔護理 患者術后出現低蛋白血癥，全身營養狀況差，抵抗力差，并且不能經口進食，導致口腔自潔能力下降，特別是行頜間牽引后，細菌容易繁殖，并且局部組織水腫，靜脈回流不暢易出現創口感染，所以口腔護理對促進創口愈合和骨折愈合起關鍵的作用。[5]①護士每日用生理鹽水做口腔護理bid，及時清除口內分泌物及血痂。②術后第一天頜間牽引，指導患者加強漱口，濃替硝唑含漱液2ml+涼開水50ml漱口qid。③經口少量間斷喂水。

2.5 心理護理 患者因突發意外交通事故入院，突如其來的打擊易讓患者及家屬產生負面情緒，以及外傷造成患者咀嚼功能障礙，影響外觀引起的焦慮、煩躁等消極情緒易給患者帶來極大的痛苦以及產生不必要的醫療糾紛，所以從始至終的心理干預極有必要。①入院第一天，責任護士對其進行醫院環境的初步熟悉，向其做好自我介紹以及主管醫生的介紹，增加親近感，減輕患者孤單的情緒以及陌生感。②詳細做好疾病相關的宣教，讓患者及家屬對疾病有一定的了解。③護士耐心解答患者的疑問，提高患者對護士的信任感。④鼓勵家屬用積極樂觀的心態面對患者，多與患者進行溝通。

3 小 結

下頜骨骨折多為突發事故，患者無心理準備，圍手術期的心理護理尤其重要。且患者術后進食、咀嚼、語言等生理功能發生障礙，術后的口腔護理、飲食護理、功能訓練降低了術后顳下頜關節紊亂和關節僵直的發生，減少術后并發癥的發生，恢復了良好的形態和功能，促進患者早日康復。

參考文獻：

[1]曾劍友，楊紅，鄒宏藝，董海平，張培勇.102例陳舊性下頜骨骨折治療的臨床分析[J].臨床口腔醫學雜志，2014，30（8）：501-502.

[2]盛志勇，胡婧亭.人工氣道所致氣管食管瘺的原因及救治措施探討[J].江西醫藥，2016，51（5）：431-432.

[3]朱彥玲，王冬梅.1例機械通氣導致氣管食管瘺患者的護理[J].中國老年醫保健醫學，2016，14（3）：88-89.

[4]陳純柳，許倩茹，梁煜程.床上操對氣管切開患者術后恢復的效果觀察[J].護士進修雜志，2013，28（9）：831-832.

[5]董琴.下頜骨骨折的圍手術期循證護理體會[J].中外醫學研究，2015，13（3）：91-92.