內(nèi)科胸腔鏡在惡性胸腔積液診斷價(jià)值

摘要：目的 觀察內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的診斷價(jià)值。方法 選擇貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心2011年1月至2016年11月接收內(nèi)科胸腔鏡診斷惡性胸腔積液的患者110例。對(duì)所有患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查，觀察患者診斷陽(yáng)性率、病理類型、術(shù)中標(biāo)本采取疼痛率及出血率。結(jié)果 110例患者在經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查后陽(yáng)性率為90%，出血率為2.9%，疼痛率為78.99%。結(jié)論 采用內(nèi)科胸腔鏡對(duì)惡性胸腔積液行診斷，診斷陽(yáng)性率高，安全性好，結(jié)果可靠，對(duì)惡性胸腔積液的診斷具有一定臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科胸腔鏡檢查；惡性胸腔積液；診斷價(jià)值

惡性胸腔積液是指任一原因引起的胸膜內(nèi)出現(xiàn)過(guò)多的液體，其常見(jiàn)癥狀如胸水，近年來(lái)，隨著腫瘤發(fā)病率的上升，惡性胸水在胸水患者中的占比超75%，惡性胸水由于診斷困難，脫落細(xì)胞陽(yáng)性率及胸膜活檢率相對(duì)較低，故內(nèi)科胸腔鏡能有更好的陽(yáng)性率，其具有創(chuàng)傷及副反應(yīng)的可接受性等優(yōu)勢(shì)。對(duì)惡性胸腔積液診斷及治療均起到促進(jìn)作用[1]。本研究就內(nèi)科胸腔鏡在惡性胸腔鏡積液中的診斷價(jià)值作如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2016年11月至2016年11月于貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡診斷胸腔積液患者110例，男57例，女53例，平均年齡（63.27±7.81）歲，平均病程（4.79±3.31）個(gè)月；左側(cè)胸腔積液40例，右側(cè)胸腔積液35例，雙側(cè)胸腔積液35例。所有患者均經(jīng)胸水細(xì)胞學(xué)、生化檢查、胸水常規(guī)及胸部影像學(xué)等檢查后，均未獲取相關(guān)腫瘤病理學(xué)證據(jù)。

1.2 方法 儀器采用德國(guó)生產(chǎn)可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡Olympus LTF-240，術(shù)前對(duì)患者行常規(guī)手術(shù)禁忌排除檢查。術(shù)中實(shí)施吸氧治療、心電監(jiān)護(hù)，靜脈對(duì)癥支持治療給予患者哌替啶（杜冷丁）（青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020017）。術(shù)中取健側(cè)臥位，于患者健側(cè)胸壁下置入軟墊。常規(guī)鋪巾并行皮膚消毒，實(shí)施局部麻醉。后結(jié)合胸部B超定位具體切口位置，行切口時(shí)盡量避開(kāi)胸腔粘連處。用手術(shù)刀選擇患者腋中線4-6肋之間，于其肋骨上緣與肋骨平行處做約1cm切口。利用血管鉗對(duì)內(nèi)皮層行逐層鈍性分離后進(jìn)入胸腔內(nèi)，將套管置入。拔出針芯后，沿套管將內(nèi)墻胸腔鏡插入并連接電視錄像系統(tǒng)。對(duì)粘連帶行鈍性分離，將包裹性分隔打通后，盡可能將全部胸腔積液完全吸出，在對(duì)整個(gè)胸腔詳細(xì)探查后利用活檢鉗于病變處截取多塊組織，行刷檢涂片后送行病理檢查。檢查包括病理檢查及抗酸桿菌檢查。待取得檢查樣本后，退出胸腔鏡，待經(jīng)套管將20F硅膠引流管置入后可拔出套管，利用皮針及7號(hào)線縫合引流管并固定于皮膚上，后行無(wú)菌敷料包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄惡性胸腔積液的病理活檢結(jié)果及診斷陽(yáng)性率，觀察患者在行病變樣本取樣時(shí)胸膜局部疼痛及出血情況發(fā)生率，若出血量將活檢部位快速掩蓋并蔓延向四周為出血量多。

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡檢查結(jié)果及陽(yáng)性率 110例患者在經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查后陽(yáng)性率為90%（99/110），其中惡性胸膜間皮瘤4例，原發(fā)性肺癌并胸膜轉(zhuǎn)移83例（鱗癌14例、腺鱗癌6例、腺癌59例、小細(xì)胞癌20例），其他12例為肺外腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移：乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移4例，鼻炎平滑肌肉瘤胸膜轉(zhuǎn)移3例，胸腺胸膜轉(zhuǎn)移2例，直（結(jié)）腸腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1例，淋巴細(xì)胞性淋巴胸膜轉(zhuǎn)移2例。

2.2 出血及疼痛情況 110例患者共實(shí)施壁層胸膜病理標(biāo)本采集138例次，出血較多4例次，出血率為2.9%，并對(duì)患者實(shí)施止血治療。疼痛109例次，疼痛率為78.99%，在標(biāo)本取得后疼痛感自行消失。

3 討論

胸膜活檢、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、外科胸腔鏡、內(nèi)科胸腔鏡、開(kāi)胸手術(shù)等均是臨床診斷胸腔積液的主要方法。熊震[2]等研究指出，經(jīng)皮穿刺胸膜活檢及胸膜活檢診斷準(zhǔn)確率分別為（86.2%、85.2%），二者活檢準(zhǔn)確率均不理想，且前者在診斷由縱膈胸膜病變及臟層胸膜病變所引發(fā)的胸腔積液中無(wú)明顯價(jià)值。外科胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)診斷胸腔積液雖有一定診斷準(zhǔn)確率，然而該診斷方法具有風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)。熊震[2]等對(duì)405例不明原因胸腔積液實(shí)施內(nèi)科胸腔鏡活檢指出，患者平均住院費(fèi)用為3267.5元，顯著低于外科胸腔鏡活檢患者的11703.4元。說(shuō)明，外科胸腔鏡費(fèi)用高昂，易增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前常用診斷胸腔積液方法有閉式胸膜活檢術(shù)、胸水細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)內(nèi)腔鏡活檢，前者對(duì)惡性胸腔積液的診斷敏感度低于后者[3]，符詒慧[4]等研究指出，利用閉式胸膜活檢術(shù)診斷惡性胸腔積液其陽(yáng)性檢出率為40%-75%。而胸水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性檢出情況同原發(fā)腫瘤類型的分化程度相關(guān)，故該方法檢測(cè)惡性胸腔積液陽(yáng)性率為62%-90%。同時(shí)，若在對(duì)患者行陽(yáng)性率檢測(cè)時(shí)利用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胸膜活檢及CT可顯著提高惡性胸腔積液的診斷陽(yáng)性率。經(jīng)胸腔鏡活檢是目前臨床較為認(rèn)可的診斷惡性胸腔積液陽(yáng)性檢出率較高的方法，且由于該方法較其他檢測(cè)方法更容易取得更具代表性、更大的組織標(biāo)本，因此比閉式胸膜活檢術(shù)及胸水細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)胸膜惡性腫瘤的早期診斷與組織學(xué)分類更為有利。張永祥[5]等研究指出，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢其惡性胸腔積液陽(yáng)性診斷率為92.5%，同本研究結(jié)果相符。

本研究對(duì)本中心收治110例惡性胸腔積液患者給予內(nèi)科胸腔鏡診斷，對(duì)胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率為90%，同查小芳[6]等研究報(bào)告相一致。提示利用內(nèi)科胸腔鏡診斷惡性胸腔積液陽(yáng)性診斷率高。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，在檢出的陽(yáng)性患者中主要為原發(fā)性肺癌并胸膜轉(zhuǎn)移及其他惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移。且患者在行診斷過(guò)程中，出血率及疼痛率均見(jiàn)低，且經(jīng)一定處理后自行消失。表明，利用內(nèi)科胸腔鏡診斷惡性胸腔積液患者出血情況少，無(wú)明顯疼痛感，安全性高。究其原因有以下幾點(diǎn)：①內(nèi)科胸腔鏡可直接探查胸膜病變處，且視野清晰，在圖像直視下根據(jù)病變特征可行初步診斷且診斷率高；②可在直視條件下對(duì)可疑病灶清洗觀察，避免了針刺胸膜活檢盲目性；③樣本取材量大。行組織學(xué)檢查后診斷陽(yáng)性率高；④操作簡(jiǎn)單；⑤安全性高。內(nèi)科胸腔鏡檢查未見(jiàn)致死病例。患者檢查后并發(fā)癥少，無(wú)明顯疼痛感，且價(jià)格較其他活檢法低，患者易接受[7-8]。

綜上所述，采用內(nèi)科胸腔鏡對(duì)惡性胸腔積液行診斷，診斷陽(yáng)性率高，安全性好，結(jié)果可靠，對(duì)惡性胸腔積液的診斷具有一定臨床價(jià)值。

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作者簡(jiǎn)介：

段永薇 女 1980年10月 貴州貴陽(yáng) 本科 主治醫(yī)師 貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心 腫瘤科 肺部腫瘤