照顧一位感染性心內膜炎合并剝脫性皮炎患者的護理經驗

摘要：本文旨在描述一例感染性心內膜炎合并剝脫性皮炎患者的護理經驗，此個案照護過程時間長，照護難度比較大，有深入學習及探究的價值，故選此個案。護理時間為2015年7月27日至2015年10月10日。筆者采用Gordon十一項“功能性健康形態評估”的方法進行護理評估；并利用觀察法及訪談法收集患者的社會支持資料。得出患者存在：感染、栓塞的風險、體溫過高、皮膚完整性受損、焦慮5個主要護理問題。在照護過程中，通過抗感染，保護性隔離的方式，避免患者二次感染；通過健康教育，臥床護理，避免栓子脫落；通過物理降溫及藥物護理，控制體溫；通過嚴格無菌操作及創面護理，以加強皮膚護理，避免皮炎擴大，加快皮膚恢復；通過與家庭成員及本人溝通，增加巡視及固定資深人員照護，提高患者的信任感及依從性等，協同家屬參與個案照護計劃，使能主動參與治療及護理活動。并建議護理人員警惕感染性心內膜炎接受抗生素治療的患者，加強皮膚觀察及重視身體評估和心理護理。

關鍵詞：感染性心內膜炎、剝脫性皮炎、創面護理、心理護理

前言

感染性心內膜炎為心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成，一旦贅生物脫落，栓子隨血流進入周圍動脈，引起栓塞，如：腎動脈栓塞、肺動脈栓塞、腦栓塞、腸系膜血管栓塞、肢體動脈栓塞等，臨床170例病患發生栓塞概率約32.1%[1]，重要部位栓塞致死性較高，因細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。首選多種抗生素聯合抗感染治療，此個案并發剝脫性皮炎，以皮膚廣泛潮紅、腫脹、伴有持續性鱗屑剝脫為特征的炎癥性皮膚病，是嚴重的藥疹之一[2]。因皮膚廣泛剝脫，容易導致通過皮膚破潰之處，導致機體感染，從而導致菌血癥等更嚴重的問題，重癥患者可因全身衰竭或繼發感染而死亡[3]。因此，如治療不及時或者護理措施不當，兩種病癥同時存在，常導致更惡劣的結果甚至死亡，此個案之特殊，護理過程十分重要，引發筆者分析此案例之動機，為護理同仁日后照護同類案例作參考。

護理評估

一、案例介紹

患者耿*平，男，75歲，經漢族，北京人，本科文化，退休人員。已婚，育有一子一女，居住在單位小區，本市醫保，經濟來源靠退休養老金及兒女支持。患者主因“發熱3天，最高39℃”，于2015年7月27日由門診，以“發熱待查”診斷收入院，患者無家族史，有花粉過敏史，無藥物過敏史，既往2007年有左腿膝蓋外傷手術史。

二、入院經過及治療過程

患者入院后立即給予抽血檢驗，監測生命體征，完善相關檢查，7月27日血培養葡萄球菌（+），血常規白細胞12.3*10^9/L↑，ESR 20mm/h↑，CRP13mg/L↑，血白蛋白ALB28g/L↓（參考范圍：35-52 g/L）8月3日心臟超聲檢查顯示，二尖瓣膜活動度稍有下降，二尖瓣贅生物0.5cm大小，肺部CT提示肺部陳舊炎癥排除呼吸系統疾病，初步診斷為感染性心內膜炎，給予患者抗生素抗感染治療，患者7月27日至8月26日，使用氨芐西林、青霉素G、環丙沙星、萬古霉素、左氧氟沙星、呋喃妥因、利奈唑胺等多種抗生素，體溫控制不佳，8月26日10：00查房，患者出現紅色斑丘疹，自8月26日至9月12日患者由局部發展至全身，經皮膚科確診為剝脫性皮炎：經歷皮疹期、水泡期、大泡期、剝脫期、恢復期，醫生改變治療方案，聯合心內科及皮膚科，給予患者暫停抗生素，采取抗組胺、抗過敏、激素治療等，皮膚采暴露療法，嚴格無菌操作，創面護理，加強巡視，生命體征監測，每日重點記錄及交班。10月10日患者皮膚恢復完整，體溫控制佳，心內膜炎癥狀緩解，患者擇日出院。

三、護理評估

護理期間為7月27日至10月10日，運用Gordon十一項“功能性健康形態評估”的方法進行護理評估，以觀察、溝通、病史詢問，心理及身體評估方式，搜集個案生理及心理資料，進行資料收集做整體性持續性評估，以確立健康問題，整理顯著問題如下：

（一）健康認知與健康處理型態：個案對自身身體健康狀況知曉，8月26日起患者由四肢皮膚向全身蔓延皮疹，患者由初期的焦慮，每日醫生及護士團隊交接班及宣教時，患者由焦慮逐步轉變為接受及勇敢面對，對于醫護人員在治療及檢查前的說明，會仔細聆聽及詢問相關問題，能夠配合醫生安排的治療。

（二）營養代謝型態：個案住院期間體重下降9kg，血白蛋白ALB28g/L↓，通過詢問方法評估患者，食欲下降，營養供給差，出院時體重下降，但食欲恢復，體重平穩，無胃部不適癥狀。

（三）排泄型態：個案入院前正常。入院后，8月28日起，隨著皮疹的范圍擴大及剝脫，個案行動差，不敢碰觸腹部剝脫的皮膚，包括肛門皮膚剝脫，導致患者不敢喝水及食欲下降，減少下床次數，患者大小便較入院前減少，監測腎功能正常。

（四）活動運動型態：個案入院前，每日打太極1小時，8月26日始，由四肢開始剝脫性皮炎，嚴格臥床休息。

（五）睡眠休息型態：皮膚正常期間入睡6-7小時/日，出現皮疹后4-5小時/日

（六）認知感受型態：意識清楚，住院前后無差別

（七）自我感受與自我概念型態：個案是一個健談、開朗的人，住院初期個案自我感受佳，藥疹后持續約十幾天的情緒低沉，因全身皮膚大面積剝脫，個案及其家屬均表現焦慮甚至恐懼；

（八）角色與關系形態：注重子女關系，與家人關系好。無參與社會活動，目前往來多為鄰居和親友。

（九）性與生殖型態：育有一子一女。

（十）適應與壓力耐受型態：適應力佳，耐受力在皮疹期焦慮，耐受差，家庭支持尤為重要。

（十一）價值與信仰型態：個案無明確的信仰角色。

文獻查證

一、概念及發生機轉

1、感染性心內膜炎：指因細菌、真菌和其他微生物直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。典型的臨床表現有發熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚病損、脾腫大和血培養陽性等[4]。

2、剝脫性皮炎又稱紅皮病：臨床表現為潮紅、脫屑，累及全身或大部分皮膚表面。藥源性剝脫性皮炎為嚴重的藥物性皮炎，起初可呈猩紅熱樣或麻疹樣，并迅速傳接全身，顏面有水腫，可發生水泡，彎曲部可有糜爛和結痂，口腔黏膜往往發生糜爛，自覺有瘙癢，患者常發熱，肝腎等內臟也可有病變，預后不良[3]。

3、發生機轉：病原微生物侵入血流，當心血管內存在病理損害或缺陷時，為病原微生物侵入創造條件。繼之有白細胞、紅細胞、血小板和纖維蛋白積聚，形成贅生物，使細菌能夠在局部滋長繁殖。當贅生物破裂時，細菌被釋放進入血流[5]。由于大量使用及不合理理使用抗生素，機體發生免疫反應，目前合并藥疹的概率并不大，但是一旦發生將對患者的造成很大的生命危險[6]。

二、感染性心內膜炎常見護理問題及護理措施

1、感染

1.1護理問題：“感染性心內膜炎170例臨床特點分析”指出此類患者首要問題為感染，與其發病機制有關，細菌、真菌和其他微生物感染[4]，導致一些列的感染癥狀；

1.2護理重點：感染期，患者應處于保護性隔離，遵醫囑給予患者執行檢驗、檢查，確定其感染源，執行抗感染治療，抗感染護理重點在于抗生素-用藥護理。在護理的過程當中，不單單是遵醫囑執行的問題，因感染期的患者出現藥疹往往為遲發型反應[7]，因此加強抗生素治療期間的巡視，加強觀測患者皮膚變化，有無瘙癢及其他不適癥狀是十分重要，同時做好藥品使用評估及用藥史評估也是非常重要的臨床資料。

2、潛在并發癥：栓塞和血管損害

2.1護理問題：有栓塞的風險，多見于病程后期，但在約1/3 的病人中是首發癥狀。經多例感染性心內膜炎的照護文獻查證，大部分感染性心內膜炎患者，會形成贅生物，贅生物，一旦脫落，即形成血栓，栓子栓塞部位不同，對身體的傷害即不同，腦栓塞、腦溢血和彌漫性腦膜腦炎[4，5] 發生于42%～ 48%的病人，若栓塞部位在大血管，會引起血管損壞，冠狀動脈損害可引起急性心肌梗死，腸系膜動脈損害表現如急腹癥，肢體動脈損害表現為受累肢體變白、發冷、疼痛。

2.2護理重點：栓塞預防與護理，定期進行心臟超聲檢查，如果超聲檢查見到巨大贅生物，應囑咐患者絕對臥床休息，避免劇烈運動和突然改變體位，以防贅生物造成動脈栓塞，監測生命征象，避免發生栓塞征象，錯過搶救時機[8，9]。

3、體溫過高

3.1護理問題：在多例（170例）感染性心內膜炎的臨床研究及“淺談感染性心內膜炎的護理”等文獻查證到發熱是早期最常見的癥狀，多在37.5 ～ 39℃之間[1，4，5]。對物理降溫及退燒藥不敏感，反復發燒，控制不佳。

3.2護理重點：臥床休息，高熱病人給予物理降溫，出汗多時及時更衣。正確測量體溫，每4小時測量1次，嚴密觀察體溫變化并記錄，把體溫真實變化反映在體溫單上。囑患者臥床休息，采取舒適體位，限制活動量，為患者提供適宜的病房溫度和濕度，溫度20～22℃，濕度50%～60%，房內空氣清新，利于呼吸，并保持安靜[10，11]。

三、剝脫性皮炎常見護理問題及護理措施

1、心理問題：焦慮、恐懼

1.1護理問題：焦慮，恐懼：

經文獻查證及教科書材料，剝脫性皮炎是一種嚴重的藥疹，患者患病后精神緊張，擔心疾病的預后和醫療費用。患者入院治療后出現的藥疹，因不能達到預期的治療結果，全身剝脫期甚至可表現極度的焦慮和恐懼[6]。治療過程中，皮疹有時退而復發，患者易產生悲觀、抑郁情緒。護理人員應給予適當的安慰、解釋，鼓勵戰勝疾病的信心。同時積極調動其社會支持系統和患者一起分擔壓力。

1.2護理重點：

心理護理：心理疏導至關重要，需要患者的積極配合，才能更好地恢復健康。開展角度可從三個方面執行，首先，患者家屬角度，加強社會支持系統的建立，家庭成員及朋友等溝通更能讓患者建立自信及希望；其次，患者本人角度，加強對自身健康問題的分析及健康教育，能讓患者從根本上認識到自己的疾病狀態及疾病發展進展，更大強度得到患者的支持，提高依從性，第三方面，加強醫務人員的工作，能以“同理心”全身心的照護患者，從患者角度考慮問題，加強巡視及語言及肢體溝通，給患者更多的信息及自信[17]。

2、皮膚完整性受損

2.1護理問題：皮膚完整性受損

根據臨床實際案例[13]及教科書記載[12]，藥疹的分期為五期，分別體現不同程度的皮膚受損，不同期皮膚的發生及恢復結局各異，分為皮疹期、水泡期、大泡期、剝脫期、恢復期。

2.2皮膚護理重點：

2.2.1切斷過敏原：在懷疑發生藥疹情況下，需要醫生的密切配合，停止可能引起過敏的一切可能病源。

2.2.2 皮膚護理：不同分期，不同的護理要點，應根據皮膚位置、水泡形成階段等采取皮膚清潔、物理療法、烤燈治療、消毒皮膚等方式[12]，密切觀察及監測，預防感染：剝脫性皮炎，因全身皮膚破損，創面極易感染，預防創面感染是治療成功的重要條件[13]。

問題分析與確立

經由文獻查證及個案臨床資料的收集確立護理問題為：

1、感染：與患者心內膜感染有關

主觀資料：入院時患者主訴發燒，乏力

客觀資料：7月27日血培養葡萄球菌（+），血常規白細胞12.3*10^9/L，ESR 20mm/h ，CRP13mg/L ，8月3日心臟超聲檢查顯示，二尖瓣膜活動度稍有下降，二尖瓣贅生物0.5cm大小

2、體溫過高（07月27日-08月26日）：與患者感染有關

主觀資料：患者入院時主訴寒顫

客觀資料：測量體溫高≥38℃

3、潛在并發癥：栓塞：與感染性心內膜炎，二尖瓣贅生物形成有關

主觀資料：患者自訴，近期活動耐力下降，持續高燒，物理降溫效果不佳

客觀資料：8月3日心臟超聲檢查顯示，二尖瓣膜活動度稍有下降，二尖瓣贅生物0.5cm大小

若栓子脫落，易導致動脈栓塞，嚴重可致死。

4、皮膚完整性受損（08月26日-10月10日）：與使用多種抗生素，發生藥疹有關

主觀資料：患者皮膚漸進性出現皮疹及皮膚剝脫性發展

客觀資料：患者入院抗生素抗感染治療，治療后皮膚出現藥疹，后期發展為剝脫性皮炎，不同階段的皮膚受損（皮疹期，水泡期，大泡期，剝脫期，恢復期）

5、焦慮（09月06日-09月20日）：與對身體狀況進展；失落有關

主管資料：發生藥疹的擴大，甚至蔓延到全身及發生剝脫性皮炎，患者表現憂慮及對病情好轉的懷疑，因此表現心情低落，9月8日后，患者在醫生及護士交班查房時，自訴“全身皮膚剝脫，每日要更換床單位十幾次，實在是受不了了，什么時候能好？我快堅持不了啦”。

客觀資料：入院前每日睡眠約6-7小時，住院期間約為5-6小時，剝脫性皮炎發展階段每日睡眠大約4-5小時，個案表示睡眠休息狀態差。

改善對策：遵照護理程序，設定護理目標，執行護理措施，給予護理評價，本個案突出護理特點如下：

1、感染：7月27日患者血培養陽性，血象指標異常，提示患者處于感染期；該患者照護重點在于保護性隔離[13]：床單位整潔，衣服舒適寬松，注重基礎護理，避免刮傷皮膚；加強巡視，防止局部皮膚長期受壓！發生藥疹后，加強創面護理，無菌操作，避免皮膚感染，加強營養支持，提高機體抵抗力。同時加強團隊合作性及避免交叉感染！

2、體溫過高：分24小時、一周、三周等階段設定體溫管理目標，指導患者病房環境多通風，保證空氣新鮮；同時保障濕度適宜[17]，患者后期由于出現剝脫性皮炎，加強管路護理及靜脈營養支持護理，提高機體抵抗力。

3、潛在并發癥：栓塞，因患者感染性心內膜炎，避免出現栓塞的風險，定期進行心臟超聲檢查，如果超聲檢查見到巨大贅生物，應囑咐患者絕對臥床休息，避免劇烈運動和突然改變體位，以防贅生物造成動脈栓塞[11]。

4、皮膚完整性受損：分五期，不同時期照護重點不同；

基礎護理，保護性隔離，消毒隔離及床單位整潔以外，更重要的為各期的重點護理：注意無菌操作，皮膚護理，創面護理

①皮疹期：應用生理鹽水清潔局部皮疹皮膚，避免皮膚破損，指導患者避免抓撓、碰撞皮膚等動作

②水泡期：必要時，遵醫囑挑破局部大水泡，應用生理鹽水清潔、消毒及凡士林紗布覆蓋，干紗布外固定好

③大泡期：嚴格的無菌操作，創面的護理，加強口腔護理，消毒隔離

④剝脫期：建立皮膚壓力傷追隨表，督促，鼓勵，協助患者翻身，操作時動作輕柔，用力適中，防止損傷患者皮膚；碘伏消毒大水泡，以無菌注射器穿破水泡抽取水泡內液體，保持穿破后水泡表皮的完整性，以促進其自然盡快自行吸收和恢復。對于小水泡，松弛滲液少的水泡，讓其自然吸收，勿使其破潰。皮膚瘙癢時用爐甘石洗劑涂抹。加強會陰及肛門的護理

⑤恢復期；勿抓破結痂皮膚，待其結痂自然脫落，避免用熱水燙腳，或用肥皂水洗臉，加強營養支持，促進皮膚恢復。

5、焦慮：此個案性格樂觀，皮膚剝脫嚴重時期焦慮明顯，最重要的在于建立患者的自信態度以及家庭支持。同時醫療團隊的關心關注更是尤為重要的！

結論及討論

結論：本個案原發病為感染性心內膜炎，治療過程中合并剝脫性皮炎，在接近兩個月的精心照護，藥疹消退，皮膚完整性恢復，感染癥狀得到控制，擇期出院，此個案特殊，抗感染、皮膚創面護理、心理護理等措施有效，很有價值。綜合患者整體住院過程，病情發展比較特殊，病情照護方面比較嚴格，因類同案例較少，其整體的團隊照護能力要求高，整體病房護士的交接班、醫生的治療技術等方面要求高。但是，本個案雖然突破艱難險阻但是其有心內膜感染的后續問題，得以控制但其在自身的抵抗力及抗感染治療方面更需要進一步預防及護理，其下一步的照護及家庭健康隨訪至關重要。

討論：此個案在臨床治療、臨床照護方面均較為復雜，需要嚴格保護隔離、無菌操作、嚴密監測，但是有一點需要進一步討論及研究的地方，感染性心內膜炎的治療，以抗生素抗感染為主，那么如何有效阻止藥疹的發生是值得探討的，一旦演變成剝脫性皮炎，將帶給患者嚴重的心理上、生理上、經濟上等負擔。

參考文獻：

[1]李英，張曉娟，佃少娜.感染性心內膜炎170例臨床特點分析[J]-實用醫學雜志 2012（7）：1142-1143

[2] 周淑娟，侯志成，劉夢璇.剝脫性皮炎2例護理體會[J]-武警后勤學院學報（醫學版）2013（4）：318-319

[3] 郝冰，劉平輝.藥物過敏剝脫性皮炎藥疹4例護理體會[J].中國民康醫學，2011，23（12）：1531—1532

[4] 陸再英，鐘南山.內科學，第九章 感染性心內膜炎[M]，人民衛生出版社第七版，第327頁；

[5]陳靜.淺談感染性心內膜炎的護理[J].世界最新醫學信息文摘2013 年第13 卷第23 期

[6]劉志軍.藥物性皮炎患者的臨床護理分析[J]-中外健康文摘 2013（21）

[7]丁潔衛，唐志華.抗感染藥物致剝脫性皮炎102例[J]. 中國現代應用藥學雜志2008年4月第25卷第2期

[8] 鄭浙悅，朱海宏，周余旺.感染性心內膜炎贅生物及常見并發癥的超聲診斷分析[J]. 中華醫院感染學雜志.2014年第24卷第8期：1933-1935

[9] 李曉峰，裴斐等.92例感染性心內膜炎的臨床表現和外科治療[J]，西安交通大學醫學版報，2011（7）：第32卷第4期

[10] 徐燕梅，王竹，任燕等.感染性心內膜炎護理體會[J].現代護理，2012- 01-06

[11]HoenB.Epidemiologyandantibiotictreatmentofinfective endocarditis：anupdate[J].Heart，2011，92（11）：1694-1770

[12] 張學軍.皮膚性病學第八版[M]援北京：人民衛生出版社，2013：5

[13] 王珍，張鳳月，邵方飛等. 薄其美藥物性剝脫性皮炎60例臨床護理[期刊論文]-齊魯護理雜志 2011（36）

[14] 王曉霞，王淑娟，鄭莉.重度剝脫性皮炎1例護理體會[J].河北醫藥，2012（3），第31卷，第6期：764

[15]Karadag A，Bulent Mentes B，Ayaz S. Colostomy irrigation：results of 25 cases with particular reference to quality of life.[J].Journal of clinical nursing 2015，4（4）.

[16] 華靜，王霞，艾華等. 剝脫性皮炎的護理與臨床觀察[J]. 中國美容醫學2012年7月第21卷第7期（下）：329-330

[17]何勝平，陳雅華，張振等.感染性心內膜炎112例臨床分析[J]-南方醫科大學學報 2013（2）：399