超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

摘要：近年，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)。無臨床癥狀的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的處理尚存在爭(zhēng)議。一方面，患者對(duì)于被動(dòng)的隨訪觀察存在焦慮與不安全感，另一方面又對(duì)手術(shù)可能導(dǎo)致的創(chuàng)傷與并發(fā)癥存在顧慮。在這一基礎(chǔ)上，本文淺析超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；射頻消融術(shù)；甲狀腺結(jié)節(jié)

目前國(guó)內(nèi)指南尚不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，但近十年，超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益廣泛。本文現(xiàn)就 RFA的原理、療效與安全性、操作技術(shù)等方面作一闡述。

1 RFA的原理設(shè)備

RFA是通過射頻針末端頻率為200～1200 kHz的高頻交流電，使周圍組織內(nèi)的極性分子與離子振動(dòng)摩擦而轉(zhuǎn)化為熱能，繼而使細(xì)胞及間質(zhì)血管發(fā)生蛋白質(zhì)凝固壞死、脫水效應(yīng)，壞死組織通過機(jī)體免疫吞噬而逐漸萎縮至消失。

消融治療的效果與以下因素有關(guān)：（1）電極針射頻的溫度在60～100℃時(shí)，可立即引起組織凝固發(fā)生不可逆的損傷；溫度超過100～110℃時(shí)，導(dǎo)致組織氣化、碳化，不利于熱量的傳導(dǎo)及消融后組織的吸收，反而降低了RFA的效果。（2）消融部位組織的異質(zhì)性，如組織明顯纖維化或鈣化時(shí)可影響熱量的傳導(dǎo)。（3）鄰近血流灌注較為豐富時(shí)利于組織散熱，都可能導(dǎo)致治療效果欠佳。

射頻消融治療系統(tǒng)主要包括射頻發(fā)生器、射頻針電極及循環(huán)泵裝置。主機(jī)功率輸出設(shè)有自動(dòng)模式、通用模式、連續(xù)模式三種。RFA電極針均為18G（直徑1.25mm）中空水循環(huán)電極針，可在減少創(chuàng)傷的同時(shí)有效避免RFA過程中組織的碳化，利于治療后的甲狀腺結(jié)節(jié)吸收縮小；工作端直徑0.5cm、0.7cm、1.0cm，可滿足不同大小結(jié)節(jié)的消融需要；具有可單側(cè)消融的射頻電極針，可針對(duì)病灶形成半月形消融區(qū)，從而有效地保護(hù)喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

2 RFA的適應(yīng)證與禁忌證

綜合相關(guān)文獻(xiàn)，以下標(biāo)準(zhǔn)作為RFA的主要適應(yīng)證：（1）良性結(jié)節(jié)存在以下情況之一：①結(jié)節(jié)明顯增長(zhǎng)（1年內(nèi)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%并超過2mm）；②存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的癥狀，如頸部不適感、疼痛、吞咽困難甚至呼吸困難等；③結(jié)節(jié)明顯外凸影響美觀并要求治療；④患者思想顧慮過重影響正常生活而拒絕臨床觀察；（2）自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀；（3）甲狀腺癌局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，拒絕二次手術(shù)或無法耐受手術(shù)。RFA的禁忌證：（1）穿刺活檢提示惡性或?yàn)V泡性腫物；（2）病灶對(duì)側(cè)聲帶功能障礙；（3）嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、心肺疾病及妊娠。

3 RFA的有效性與安全性

Lim等對(duì)111例126個(gè)無功能的良性甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療后進(jìn)行了平均49.4個(gè)月的隨訪，結(jié)節(jié)體積縮小率達(dá)93.4%，且美觀、癥狀方面均得到了明顯緩解，總復(fù)發(fā)率為5.6%，總并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%。最新的多中心研究顯示，44例拒絕或不適合手術(shù)或放射性碘治療的毒性結(jié)節(jié)患者，RFA治療后平均隨訪19.9個(gè)月，結(jié)節(jié)體積由最初平均 18.5ml縮至4.5ml，血清三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺素顯著改善，核素顯像35個(gè)結(jié)節(jié)由熱結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)為冷結(jié)節(jié)或正常，9個(gè)仍為熱結(jié)節(jié)但攝碘減少，平均癥狀及美容的分?jǐn)?shù)均顯著降低，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。研究認(rèn)為，RFA可作為甲狀腺毒性結(jié)節(jié)的手術(shù)或放射性碘治療的替代方法。Li等新近報(bào)道39例61個(gè)局部復(fù)發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌患者，RFA治療后平均隨訪26.4個(gè)月，腫瘤體積平均減小率95.1%，82.0%（50/61）的腫瘤完全消失，血清甲狀腺球蛋白水平由1.21ng/ml降至0.50ng/ml（P=0.001），總并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%（3/39），認(rèn)為RFA能有效控制局部復(fù)發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌，可針對(duì)某些存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或拒絕再次手術(shù)的患者替代局部手術(shù)治療。Wang等的研究顯示，RFA對(duì)于甲狀腺全切+放射性碘治療后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的甲狀腺癌患者，可顯著縮小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積50%～100%，并降低血清甲狀腺球蛋白水平。

韓國(guó)學(xué)者對(duì)2002～2009年在13個(gè)中心接受RFA治療的1459例患者共1543個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪結(jié)果顯示，3.3%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重或輕微并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥為聲音改變（15例）、臂叢神經(jīng)損傷（1例）、腫瘤破裂（3例）及永久性甲減（1例），其他輕微并發(fā)癥主要為血腫（15例）、皮膚灼傷（4例）、嘔吐（9例）。除永久性甲減外，其他患者甲狀腺功能均可自行恢復(fù)正常。Spiezia等的研究結(jié)果顯示，RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)于老年患者具有良好的耐受性。國(guó)內(nèi)報(bào)道，111例甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)RFA治療后均出現(xiàn)頸部疼痛，不能忍受20例（18.0%），術(shù)后放射性牙痛5例（4.5%），放射性耳根痛7例（6.3%），均自行緩解；出血3例（2.7%），壓迫后止血；術(shù)后發(fā)生聲音減低飲水嗆咳1例（0.9%），2h后自行恢復(fù)；喉返神經(jīng)損傷2例（1.8%），藥物治療1～1.5個(gè)月后聲音恢復(fù)正常。

4 RFA的技術(shù)要點(diǎn)

2008年Baek等提出了有別于傳統(tǒng)甲狀腺固定消融方式的移動(dòng)消融（moving shot）技術(shù)。將甲狀腺良性結(jié)節(jié)、腫瘤設(shè)想為多個(gè)小的消融單位，電極針自峽部送至結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端，主機(jī)采用連續(xù)輸出模式及自動(dòng)阻抗控制的功率輸出，退針移動(dòng)中進(jìn)行消融的技術(shù)。采用下—中—上、遠(yuǎn)—近、遺漏補(bǔ)充的消融順序，可實(shí)現(xiàn)消融完全覆蓋結(jié)節(jié)及腫瘤。

喉返神經(jīng)損傷是超聲引導(dǎo)下RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。章健全等報(bào)道對(duì)202例甲狀腺瘤患者采用“液體隔離帶法”避免喉返神經(jīng)等鄰近重要結(jié)構(gòu)損傷，即在甲狀腺內(nèi)側(cè)、后方及外側(cè)被膜外組織間隙內(nèi)注射適量生理鹽水形成寬約5mm的液體隔離帶，可有效避免消融時(shí)熱能傷及喉返神經(jīng)、食管、頸動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)。有學(xué)者提出“半杠桿撬離法”，射頻針消融一定時(shí)間后針桿周圍組織變硬再上抬針尖可將腺體撬離，能增大腺體與鄰近重要結(jié)構(gòu)的間距。亦可采用“不完全消融法”或稱“少量殘留法”，穿刺及消融過程中注意規(guī)避喉返神經(jīng)、食道所處的危險(xiǎn)三角地帶，緊鄰喉返神經(jīng)、食管、頸動(dòng)脈等處可殘留少量瘤體，以降低風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于>2cm以上的大腫塊，單次消融后的再次消融仍是可選的臨床方法。

對(duì)于囊性結(jié)節(jié)或混合型結(jié)節(jié)的囊性成分，可先細(xì)針穿刺抽吸后再行RFA治療。對(duì)穿刺后出血的結(jié)節(jié)先注射無水乙醇控制出血，隨后進(jìn)行RFA仍是安全、可行的。對(duì)先前進(jìn)行無水乙醇注射未完全解決相關(guān)臨床問題的結(jié)節(jié)，再次進(jìn)行RFA治療依然是安全、有效的。

5 存在問題與前景

綜上所述，超聲引導(dǎo)RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有療效確切、創(chuàng)傷小、精確度高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。但作為一種新的臨床技術(shù)，有些方面仍需要進(jìn)一步研究。目前尚缺少超聲引導(dǎo)RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)化方案研究，建立術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的操作規(guī)程及療效判定標(biāo)準(zhǔn)等，有助于此技術(shù)的進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。