雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石取石困難的原因分析

摘要：目的：分析雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石取石困難的原因，并探討取石技巧。方法：回顧分析2009年3月～2015年9月為48例肝外膽管結石患者行纖維膽道鏡取石的臨床資料。結果：48例患者術中常規(guī)膽道探查取石，術中膽囊難取性結石3例，膽總管結石45例。結論：雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石取石困難的原因各不相同，應根據具體原因采用不同的處理方法。

關鍵詞：雙鏡聯(lián)合治療；肝外膽管結石；取石困難

2009年3月～2015年9月我院選擇難度較大的48例分析術中取石困難的原因，以為減少手術時間、降低術后殘石率尋求合理可行的對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組48例患者中男29例，女19例；36～61歲，平均51.7歲。結石分布于膽囊3例，膽總管45例。

1.2 取石困難的原因 Trocar 因素6例；結石因素35例，其中膽總管內巨大、鑄型結石9例，壺腹部嵌頓性結石26例；膽道因素7例。

1.3 應用器械及治療方法 應用 PENTAX FCH-15X 型纖維膽道鏡、取石網，DZL-1 型等離子碎石機，SAM-H1B 瑞柯恩鈥激光。單人操作，膽道鏡自劍突下 Trocar 經長轉換器（15～20 cm）置入，以轉換器前端接近膽總管切口為宜，相當于在腹腔內建立方便膽道鏡進出的竇道。邊置入邊注入含慶大霉素的生理鹽水（500 ml 生理鹽水+慶大霉素8萬 u），以保持膽管適度擴張，并使視野清晰。取石時膽道鏡容易滑出助手固定 Trocar 便于操作。依次檢查膽總管，肝總管，左、右肝管及其分支，使用網籃或碎石方式取出結石。

2 結果 48例患者術中常規(guī)膽道探查取石，術中膽囊難取性結石3例，結石嵌頓于膽囊頸部；膽總管結石45例，其中壺腹部嵌頓性結石26例，伴膽管壁充血、水腫及絮狀物附著17例；膽總管下段較細，膽道鏡難以置入2例，5例結石由于膽囊管與肝總管并行匯合位置偏低，誤致膽道探查口位于膽囊管，使纖維膽道鏡的置入及取出較困難，另取膽總管探查切口完成取石。

3 討論 傳統(tǒng)膽總管切開取石具有較高的盲目性，手術創(chuàng)傷大，術后結石殘留率高達 30%～76%。術中纖維膽道鏡的應用，大大降低了殘余結石的發(fā)生率，療效高，手術安全易行；且避免了膽道殘余結石的多次手術。但膽道鏡受術者、膽道因素、結石因素尤為突出。本組48例取石難度較大，現就其具體原因及對策分析如下。

3.1 術者因素 年輕的內鏡醫(yī)師由于操作不熟練、膽道解剖結構認識不夠深刻，術中取石不完全、不徹底，甚至漏診；損傷膽管及腸道導致膽漏。針對低年資內鏡醫(yī)生應加強理論及動物模擬實踐學習。術中盡量使用長轉換器，直至膽總管切開部位，以有效保護膽道鏡，減少損壞，降低 Trocar 因素的影響。劍突下 Trocar 盡量與肝總管膽道探查口垂直且呈最短直線距離。位置過高或過低均可使膽道鏡進入太長、形成角度，導致取石困難或損傷膽道鏡。“耐心”是內鏡醫(yī)生必備的素質，在難取性結石中尤為重要。有報道2例患者術中行鈥激光碎石，1例出現嚴重的膽總管下端穿孔及胰腺損傷，死于感染性休克。因此我們對需行術中鈥激光碎石的病例尤為慎重，需由經驗豐富的高年資內鏡醫(yī)生操作；操作困難，術后可經竇道或十二指腸鏡取石。

3.2 膽管因素 膽管結石多伴有膽管狹窄，發(fā)生率高達 24.3%～54.8%。膽管狹窄導致結石難以取出，甚至無法找到結石，取石過程中極易出血，影響膽道鏡操作，手術難度較高。變異膽管內結石，因解剖不清、膽道復雜、進鏡時拗手，難度較大，纖維鏡置入困難。本組上述現象并不明顯，但膽管因素仍是取石困難的一個重要原因。本組膽管壁充血、水腫及絮狀物附著17例，術中適當提高沖洗液壓力，對于膽道有出血的病例使用冰腎鹽水（5%生理鹽水+腎上腺素8 mg）反復沖洗或用膽道鏡前端壓迫，以達到止血效果，使視野清晰，利于取出結石。膽總管下段較細，膽道鏡難以進入2例，置入 14F～16F T 管，術后取石成功。5例結石由于膽囊管與肝總管并行匯合位置偏低，誤致膽道探查口位于膽囊管，纖維膽道鏡置入及取石困難，后經膽總管切口完成取石。

3.3 結石因素 大結石或巨大結石堵塞肝門、肝內肝管開口；膽總管大結石或嵌頓；十二指腸乳頭結石嵌頓。此時，取石網籃難以通過、無法下手；偶爾雖能通過，卻難以套住結石；即使網籃套住結石，也需延長膽總管探查口。針對上述情況，我們認為，如術中情況允許，應盡量取盡結石，尤其較大結石。（1）沖洗的方法。結石邊緣通過取石網，經導管向內高壓沖水，以沖動結石，利于取出，且借沖洗水于鏡頭端形成漩渦，將細小結石及絮狀物排入腸道，以起到凈化膽管的作用。（2）滑動。取石網經邊緣通過結石后張開，來回抖動，使結石松動。（3）頂。對于膽總管下端較小嵌頓結石，可用膽道鏡將結石向前推入遠端的擴張膽管或十二指腸，術中膽總管下端應盡量通過 Oddi 括約肌，見到腸粘膜。（4）碎石。對于結石嵌頓較緊、結石較大的患者可使用等離子碎石后套取。（5）術中膽道鏡取石用力應持續(xù)均勻，切忌暴力牽引，以防損傷膽道。對于十二指腸乳頭嵌頓結石，可先用力將取石我網籃沿膽管壁通過結石，再利用膽道鏡向結石的反方向擴張、結石松動，從而取出結石。對于位置較淺的結石，也可延長膽管切口，用取石鉗夾去。

總之，肝外膽管難取性結石術中應盡量取凈，以減少再次手術。針對不同原因采用不同的方法處理。

參考文獻：

[1]姬漢書，劉雅剛. 雙鏡聯(lián)合同期治療膽囊結石并肝外膽管結石的臨床應用研究[J]. 中國醫(yī)藥導刊，2016，（06）：584-585+588.

[2]喬風磊，馬飛國，劉正才. 雙鏡聯(lián)合大柴胡湯加味治療膽囊結石并肝外膽管結石療效觀察[J]. 現代中西醫(yī)結合雜志，2015，（25）：2819-2821.