三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術72例報告

摘要：目的：探討三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術的優越性及臨床應用價值。方法：回顧分析2006年4月至2014年4月為72例患者行三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯合手術的臨床資料。結果：72例均順利完成手術，無中轉開腹及并發癥發生。結論：在熟練掌握腹腔鏡技術的基礎上，三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯合手術安全、有效、可行，值得推廣應用。

關鍵詞：三孔法；腹腔鏡；膽囊闌尾聯合切除術

2006年4月至2014年4月我院施行72例腹腔鏡膽囊切除（LC）+闌尾切除術（LA），效果滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組72例患者中男39例；18～75歲，平均（43±5.5）歲。其中急性結石性膽囊炎合并慢性闌尾炎12例，慢性結石性膽囊炎、膽囊息肉合并慢性闌尾炎48例，急性闌尾炎合并膽囊結石、慢性膽囊炎、膽囊息肉12例。診斷方法包括病史、體格檢查、B超、CT及術中探查等，術后病理診斷與之相符。

1.2 手術方法 均氣管插管全身麻醉，常規兩人三孔法施術。臍下緣放射切開皮膚1.0 cm，穿刺 Veress 針建立人氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入四方向腹腔鏡；劍突下做1.0 cm切口，穿刺10 mm Trocar作為 LC 主操作孔，右鎖骨中線肋緣下切口較常規 LC 下移，使其既能完成 LC 又不妨礙 LA，穿刺5 mm Trocar 作為輔助孔。先行 LC，患者取頭高足低左傾斜位，分離粘連，常規游離膽囊，解剖膽囊三角，順行或逆行切除膽囊，將膽囊暫置于右側肝上。再調整患者體位為頭低足高左傾位，術者與扶鏡手換位，將腹腔鏡移至劍突下孔，臍部穿刺孔改為主操作孔，尋找闌尾，貼近闌尾用雙電極電凝切斷系膜，用圈套器 7 號絲線雙重套扎闌尾根部，遠端5 mm 雙極電凝后切斷闌尾，殘端粘膜予以電灼毀損。經臍部切口取出膽囊、闌尾。闌尾穿孔或周圍膿腫形成需沖洗引流的患者，于右下腹加做穿刺孔，術后放置引流。

2 結果 本組72例均順利完成手術，手術時間 25～125 min，平均（65±11）min；無中轉開腹及并發癥發生。以膽囊炎為主就診的患者術后住院 4～7d，平均（5±1）d；以闌尾炎為主就診的患者術后住院3～5 d，平均（4±1）d；術后進食時間12～24 h，平均（17±2.3）h，下床活動時間6～24 h，平均（12±2）h；用藥時間24～120h，平均（48±12）h，均與同時期單純腹腔鏡膽囊或闌尾切除手術患者相近，住院費用較單器官手術（LC 8～1.1千；LA 4～5 千）減少1000～1500 元。術后3個月均獲隨訪，患者恢復良好。術后病理診斷均與術前臨床診斷相符。

3 討論 膽囊結石、闌尾炎是普通外科常見病、多發病，膽囊、闌尾疾病同時處理在傳統開放手術中以已得到應用，但需延長切口或另做切口，患者創傷較大。

3.1 三孔法 LC 聯合 LA 的優點 腹腔鏡聯合手術是指在同一次腹腔鏡手術中，同時處理兩個或兩個以上不同器官病灶的手術，LC 聯合 LA 是臨床常見的腹腔鏡聯合臟器切除手術。相較傳統聯合手術，腹腔鏡聯合手術利用腹腔鏡的廣視野、長臂手術器械及靈活的轉角使腹腔內不同部位病變得以安全、容易地處理。我們體會三孔法腹腔鏡聯合手術的優點：（1）創傷明顯減輕。開放手術擴大切口或另做切口無疑增加了手術創傷，在腹腔鏡下僅需簡單變換患者體位即可完成手術，手術時間相應縮短，可明顯減少外科手術引發的損傷程度。（2）康復快。本組病例與同期單器官腹腔鏡手術相比，術后患者進食時間、下床活動時間、住院時間、用藥量均相近。（3）費用及風險降低。一次住院、一次麻醉、一次微創手術治愈兩種疾病，費用降低（10300～1500 元），降低了疾病的治療成本及患者所承受的危險。

3.2 三孔法 LC聯合 LA 的手術技巧 （1）先行 LC 再行 LA，即既使急性膽囊炎發作為主，術中只要不分破膽囊，不會對 LA 造成感染。（2）常規采用兩人三孔法，以便于 LC 操作為主，右鎖骨中線肋緣下切口只要不影響 LC 操作，可盡量下移，以兼顧 LA。絕大多數手術均能順利完成，不會過多增加手術時間。如闌尾穿孔或周圍膿腫形成，為便于沖洗及術后放置腹腔引流管可于右下腹增加一個切口。（3）完成 LC 后，腹腔鏡由臍部切口移至劍突下切口，臍部切口作為 LA 主操作孔，調整患者體位為頭低足高左傾位，術者及扶鏡手互換位置，以便于尋找闌尾及操作。（4）膽囊切除后暫不取出，將其置于右側肝上，避免取出膽囊時擴大切口，導致 Trocar 松動及漏氣。（5）闌尾動脈走行于闌尾系膜游離緣，雙極電凝應確實可靠。闌尾根部用7號絲線雙重套扎，不做包埋，殘端粘膜電凝燒灼，如根部壞疽或穿孔不宜套扎時可于鏡下縫合或用大號可吸收生物夾夾持。

傳統聯合手術的操作規則是先行無菌手術再行污染手術，我們考慮到 LC 及 LA 的難易度及可能的并發癥，既使以急性膽囊炎病變為主，扔先行 LC 再行 LA，并不影響患者術后康復。我們強調，LC 聯合 LA 應掌握一定的手術指征，有癥狀的膽囊結石患者同時患有診斷明確的闌尾炎或術中探查發現闌尾腫脹、扭曲等慢性闌尾炎改變，征得患者及家屬同意后方可施行聯合手術。

綜上所述，我們認為，在熟練掌握腹腔鏡技術的基礎上，三孔法 LC 聯合 LA 安全、可行，并體現了微創手術的優越性，拓展了腹腔鏡外科的應用領域，具有良好的臨床效益與社會效益，值得推廣應用。

參考文獻：

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