腹腔鏡治療急性闌尾炎—附23例報道

摘要：目的：探討并分析腹腔鏡手術應用于普外科治療急性闌尾炎的臨床效果。方法：分析回顧2006年3月—2016年8月在我院接受急性闌尾炎手術的患者23例。結果 全部23例均治愈。手術時間約150min～270min，術后1.5～4d恢復排氣排便，3～5天拔出引流管。結論：腹腔鏡手術具有手術持續(xù)時間短、創(chuàng)傷面積小以及術后恢復快等優(yōu)勢，對急性闌尾炎的治療效果顯著，值得推廣。

關鍵詞：腹腔鏡；急性闌尾炎；治療體會

闌尾炎是普外科常見急腹癥之一。隨著腹腔鏡技術的進步與普及，腹腔鏡處理腹腔感染已逐步廣泛開展。我院自2006年3月—2016年8月治療了急性闌尾炎合并腹腔較嚴重感染23例，均采用腹腔鏡手術治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男14例，女9例；年齡17～36歲，平均26歲。病程7d～36d，平均18.6d。均有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱伴腹膜刺激征，3例伴有腹瀉、里急后重感。白細胞計數(shù)波動在9.7～2.3×109/L。彩超或CT檢查報告均示右下腹炎性包塊、闌尾周圍膿腫、腸管擴張、腸間積膿。7例立位腹部平片示不完全腸梗阻。3例行急診腹腔鏡探查術，1例非手術治療1d后病情加重行手術治療，3例非手術治療2天后病情不見好轉急診手術。

1.2 治療方法 本組均采用全麻氣管插管麻醉。于臍部做10mm穿刺孔，建立人工氣腹，于左側腹直肌外緣平臍出作5mm操作孔，于左側麥氏點作10mm主操作孔。探查腹腔內感染情況，盲腸、小腸和大網(wǎng)膜粘連情況，分離并切除闌尾。吸凈膿汁，反復沖洗腹腔，盡可能將腹腔內弄臺取凈。分離腹腔內大網(wǎng)膜與腸管、腹壁之間的粘連，解除所有腸管的成角粘連，按順序將腸管排列。12例切除部分大網(wǎng)膜。19例右下腹放置腹腔引流管。3例麥氏點及盆腔放置腹腔引流管。

術后應用三代頭孢菌素等廣譜抗生素，及靜脈補液，3d后根據(jù)膿汁培養(yǎng)結果更換抗生素。術后給予胃復安30mg靜滴及足三里新斯的明穴封，以促進腸道功能恢復。

1.3 隨訪 23例隨訪3～12個月，觀察有無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀，彩超及X片或CT檢查有無腹腔膿腫及腸梗阻情況，全部病例無并發(fā)癥。

2 結果

全部23例均治愈。手術時間約150min～270min，術后1.5～4d恢復排氣排便，3～5天拔出引流管。9例患者術后10d體溫恢復正常。8～11d白細胞計數(shù)恢復正常；術后12～19d出院。隨訪3～12個月，無并發(fā)癥。

3 討論

闌尾化膿或壞疽穿孔引起腹腔嚴重感染后，膿性滲出長期得不到及時有效地治療，是導致包括黏連性腸梗阻、感染中毒性休克等嚴重并發(fā)癥的的主要原因。我可長期性腹腔鏡闌尾切除術后體會到，化膿及壞疽性闌尾炎病史超過5～7d，即可發(fā)生嚴重且緊密的局部粘連。腹腔鏡操作危險性隨病史的延長而加大，如發(fā)生全腹炎性擴散、持續(xù)高熱、黏連性腸梗阻，或許和伴有感染中毒性休克的情況下，則應盡早手術治療。手術治療中，腹腔鏡治療因創(chuàng)傷小，術后腸功能恢復快，優(yōu)于開腹手術。前提是在術前需進行腹部彩超和CT檢查，確定腹腔膿腫和包裹范圍，以及對腸梗阻和腹脹的程度進行評估。在進行該手術時，手術醫(yī)師應有熟練的腹腔鏡操作技術與技巧。

進行腹腔鏡操作時，有效地清除腹腔內的炎癥對術后恢復至關重要。首先處理原發(fā)病，即完整的切除闌尾，不少急性穿孔闌尾需要逆行切除闌尾，應注意避免損傷回盲部腸管。同時應仔細尋找有無糞石脫落于腹腔內的可能，這是引起腹腔內膿腫的原因之一。最后徹底進行腹腔沖洗，去除纖維蛋白、減少術后粘連。清除腹腔內其他感染灶，包括感染腫大的大網(wǎng)膜的切除和腹腔內膿苔的清除。

腹腔鏡進行腸粘連松解、腸排列也是手術成功的關鍵。腸粘連的腹腔鏡治療包括完整的腸粘連松解、腸排列和透明質酸鈉的應用。處理原則是保持重建腸道術后的通暢性，要在不損傷腸壁全層的基礎上，盡量分離腸粘連，將腸管順行排列，從而減少再次粘連的發(fā)生。左上腹尤為重要，一旦忽視，是導致術后腸梗阻的主要原因之一。

術后全身治療也是患者痊愈的重要保障。包括；⑴嚴密的抗生素治療。⑵補液及電解質的糾正，感染性休克的治療與預防。⑶胃腸減壓及進食。⑷營養(yǎng)支持治療。⑸預防其他合并癥，如肺感染、血栓形成等。⑹其他對癥處理，如胃復安及足三里穴位封閉新斯的明等。

隨著腹腔鏡技術的逐步提高，腹腔感染和腸梗阻都能通過腹腔鏡技術得以有效治療，對于促進重癥闌尾炎患者早日恢復腸道活動、痊愈起到重要作用。

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