老年患者行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)

摘要：目的：探討免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年膽囊良性疾病患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2016年2月至2017年1月在我院應(yīng)用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)老年患者24例的臨床資料。結(jié)果：24例患者均順利完成GLC，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論：免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)老年患者減少了氣腹對(duì)機(jī)體的影響，是一種較為安全、可行、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：老年患者；免氣腹；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

作為腹腔鏡外科重要進(jìn)展之一的懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)已有多年歷史，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lap?aroscopic cholecystectomy，LC）以其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)給患者帶來(lái)很大益處，但常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中需應(yīng)用C02氣體，而C02可導(dǎo)致皮下氣腫、高碳酸血癥、心律失常、頸肩部疼痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥，為此我科為24例老年患者施行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)（gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC），現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月至2017年1月我院收治的24例老年患者，其中慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，19例，膽囊息肉5例。男15例，女9例。平均（73.12±5.86）歲。合并不同程度慢性支氣管炎、肺氣腫12例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病6例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中患者均采用同一體位，應(yīng)用皮下懸吊法行標(biāo)準(zhǔn)“四孔技術(shù)”。分別于臍上及右肋弓皮下穿刺直徑2mm克氏針，使用懸吊式腹腔鏡手術(shù)器械將腹壁吊起，創(chuàng)建手術(shù)空間。術(shù)中、術(shù)后均不予鎮(zhèn)痛。

1.3 術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的觀察 記錄麻醉時(shí)間（麻醉誘導(dǎo)開始至拔除氣管插管時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間（建立氣腹開始至手術(shù)切口粘貼）、術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間，觀察術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及頸肩痛的情況。患者可下床活動(dòng)，無(wú)嘔吐，進(jìn)飲食、體溫正常后出院。

2 結(jié)果

24例患者均順利完成GLC，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均（44.62±8.21）min，麻醉時(shí)間平均（68.05±8.92）min。均未發(fā)生頸肩痛及PONV，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間平均（21.21±12.62）h，術(shù)后首次肛門排便時(shí)間平均（52.31±11.43）h。無(wú)膽漏、心肺功能障礙加重。平均住院（5.67±1.56）d，患者均治愈出院。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，均無(wú)膽管狹窄、殘余結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

本研究排除了體位改變對(duì)心肺功能的影響，氣腹對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響系C02氣體使腹腔內(nèi)壓力升高，膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓力上升，氣道壓升高，肺順應(yīng)性下降，從而導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)。氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響主要與C02氣體使腹腔內(nèi)壓力升高，影響靜脈回流從而影響回心血量，以及高碳酸血癥引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，血管加壓素釋放，導(dǎo)致血管張力增加有關(guān)。腹腔內(nèi)壓力越高，通過(guò)腹膜吸收C02入血的量越大，對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響越明顯。本研究中12例患者合并不同程度慢性支氣管炎、肺氣腫，6例患者合并冠狀動(dòng)脈性心臟病，術(shù)后均未并發(fā)嚴(yán)重的心肺功能障礙。我們認(rèn)為，懸吊式免氣腹腹腔鏡技術(shù)避免了氣腹對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能的影響，同時(shí)使患者享受到微創(chuàng)外科手術(shù)的優(yōu)越性。因其具有可靠性及對(duì)心肺功能影響小的優(yōu)點(diǎn)，高危（ASA Ⅲ、IV級(jí)）的老年患者應(yīng)首選懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)。

GLC是采用機(jī)械懸吊的方式將腹壁懸吊起來(lái)，從而創(chuàng)建手術(shù)操作空間，完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是不同于C02氣腹腹腔鏡手術(shù)的術(shù)式。本研究中24例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹，在行懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)時(shí)，可隨時(shí)排除電切、電凝組織產(chǎn)生的煙霧，吸除術(shù)野積血，保持清晰的手術(shù)視野。因此，GLC多數(shù)情況下仍可取得較滿意的術(shù)野、充分的手術(shù)區(qū)顯露，由技術(shù)熟練的醫(yī)師施術(shù)，手術(shù)時(shí)間并未明顯延長(zhǎng)，但對(duì)于較肥胖的患者，術(shù)中腹腔內(nèi)空間相對(duì)較小，手術(shù)空間顯露不良，可能增加操作難度，所需手術(shù)平均時(shí)間略長(zhǎng)，但我們相信隨著免氣腹裝置的不斷完善，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。

PONV是腹腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥之一，C02氣腹可能通過(guò)升高的腹內(nèi)壓、高碳酸血癥刺激胃腸道的機(jī)械及化學(xué)感受器，進(jìn)而興奮催吐中樞；此外，高碳酸血癥直接作用于延腦極后區(qū)的催吐化學(xué)感受區(qū)，也可引起PONV。GLC可避免術(shù)后高碳酸血癥引起的PONV，加快患者術(shù)后康復(fù)。雖然腹腔鏡手術(shù)具有許多開腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后部分患者的頸肩痛仍是困擾醫(yī)生、患者的問(wèn)題之一。一般腹腔鏡手術(shù)后6 h內(nèi)以腹部切口疼痛為主，此后主要為肩部疼痛，其發(fā)生率接近50%，殘余的腹腔內(nèi)氣體會(huì)導(dǎo)致腹腔鏡術(shù)后疼痛。C02氣腹可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征，術(shù)后發(fā)生頸肩痛，可能因C02氣腹產(chǎn)生的碳酸刺激膈肌，隨著麻醉作用消失即出現(xiàn)頸肩部反射性疼痛。本研究為24例老年患者行GLC，均未發(fā)生頸肩痛，因此GLC可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，GLC避免了C02氣腹對(duì)腹腔鏡術(shù)中、術(shù)后呼吸循環(huán)及術(shù)后康復(fù)的影響，具有術(shù)后頸肩痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、下床活動(dòng)早等諸多優(yōu)點(diǎn)；雖然手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但仍不失為操作簡(jiǎn)便、容易掌握的新方法。GLC增加了手術(shù)安全性，是合并心肺功能障礙老年患者較理想的選擇。

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