老年患者行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的體會

摘要：目的：探討免氣腹腹腔鏡膽囊切除術在老年膽囊良性疾病患者中的應用價值。方法：回顧分析2016年2月至2017年1月在我院應用腹腔鏡行膽囊切除術老年患者24例的臨床資料。結果：24例患者均順利完成GLC，無中轉開腹。結論：免氣腹腹腔鏡膽囊切除術對老年患者減少了氣腹對機體的影響，是一種較為安全、可行、有效、微創(chuàng)的手術方式。

關鍵詞：老年患者；免氣腹；腹腔鏡膽囊切除術

作為腹腔鏡外科重要進展之一的懸吊式免氣腹腹腔鏡手術已有多年歷史，腹腔鏡膽囊切除術（lap?aroscopic cholecystectomy，LC）以其微創(chuàng)優(yōu)勢給患者帶來很大益處，但常規(guī)腹腔鏡手術中需應用C02氣體，而C02可導致皮下氣腫、高碳酸血癥、心律失常、頸肩部疼痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥，為此我科為24例老年患者施行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術（gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC），現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月至2017年1月我院收治的24例老年患者，其中慢性膽囊炎合并膽囊結石，19例，膽囊息肉5例。男15例，女9例。平均（73.12±5.86）歲。合并不同程度慢性支氣管炎、肺氣腫12例，冠狀動脈硬化性心臟病6例。

1.2 手術方法 術中患者均采用同一體位，應用皮下懸吊法行標準“四孔技術”。分別于臍上及右肋弓皮下穿刺直徑2mm克氏針，使用懸吊式腹腔鏡手術器械將腹壁吊起，創(chuàng)建手術空間。術中、術后均不予鎮(zhèn)痛。

1.3 術中、術后指標的觀察 記錄麻醉時間（麻醉誘導開始至拔除氣管插管時間）、手術時間（建立氣腹開始至手術切口粘貼）、術后首次排氣排便時間、住院時間，觀察術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及頸肩痛的情況。患者可下床活動，無嘔吐，進飲食、體溫正常后出院。

2 結果

24例患者均順利完成GLC，無中轉開腹。手術時間平均（44.62±8.21）min，麻醉時間平均（68.05±8.92）min。均未發(fā)生頸肩痛及PONV，術后首次肛門排氣時間平均（21.21±12.62）h，術后首次肛門排便時間平均（52.31±11.43）h。無膽漏、心肺功能障礙加重。平均住院（5.67±1.56）d，患者均治愈出院。術后隨訪1～6個月，均無膽管狹窄、殘余結石等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

本研究排除了體位改變對心肺功能的影響，氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響系C02氣體使腹腔內壓力升高，膈肌上抬，胸腔內壓力上升，氣道壓升高，肺順應性下降，從而導致通氣/血流比例失調。氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響主要與C02氣體使腹腔內壓力升高，影響靜脈回流從而影響回心血量，以及高碳酸血癥引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，血管加壓素釋放，導致血管張力增加有關。腹腔內壓力越高，通過腹膜吸收C02入血的量越大，對機體呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響越明顯。本研究中12例患者合并不同程度慢性支氣管炎、肺氣腫，6例患者合并冠狀動脈性心臟病，術后均未并發(fā)嚴重的心肺功能障礙。我們認為，懸吊式免氣腹腹腔鏡技術避免了氣腹對患者呼吸、循環(huán)功能的影響，同時使患者享受到微創(chuàng)外科手術的優(yōu)越性。因其具有可靠性及對心肺功能影響小的優(yōu)點，高危（ASA Ⅲ、IV級）的老年患者應首選懸吊式免氣腹腹腔鏡手術。

GLC是采用機械懸吊的方式將腹壁懸吊起來，從而創(chuàng)建手術操作空間，完成腹腔鏡膽囊切除術，是不同于C02氣腹腹腔鏡手術的術式。本研究中24例患者均順利完成手術，無一例中轉開腹，在行懸吊式免氣腹腹腔鏡手術時，可隨時排除電切、電凝組織產(chǎn)生的煙霧，吸除術野積血，保持清晰的手術視野。因此，GLC多數(shù)情況下仍可取得較滿意的術野、充分的手術區(qū)顯露，由技術熟練的醫(yī)師施術，手術時間并未明顯延長，但對于較肥胖的患者，術中腹腔內空間相對較小，手術空間顯露不良，可能增加操作難度，所需手術平均時間略長，但我們相信隨著免氣腹裝置的不斷完善，手術時間會進一步縮短。

PONV是腹腔鏡術后常見并發(fā)癥之一，C02氣腹可能通過升高的腹內壓、高碳酸血癥刺激胃腸道的機械及化學感受器，進而興奮催吐中樞；此外，高碳酸血癥直接作用于延腦極后區(qū)的催吐化學感受區(qū)，也可引起PONV。GLC可避免術后高碳酸血癥引起的PONV，加快患者術后康復。雖然腹腔鏡手術具有許多開腹手術無法比擬的優(yōu)點，但術后部分患者的頸肩痛仍是困擾醫(yī)生、患者的問題之一。一般腹腔鏡手術后6 h內以腹部切口疼痛為主，此后主要為肩部疼痛，其發(fā)生率接近50%，殘余的腹腔內氣體會導致腹腔鏡術后疼痛。C02氣腹可導致腹腔間隔室綜合征，術后發(fā)生頸肩痛，可能因C02氣腹產(chǎn)生的碳酸刺激膈肌，隨著麻醉作用消失即出現(xiàn)頸肩部反射性疼痛。本研究為24例老年患者行GLC，均未發(fā)生頸肩痛，因此GLC可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，GLC避免了C02氣腹對腹腔鏡術中、術后呼吸循環(huán)及術后康復的影響，具有術后頸肩痛輕、胃腸功能恢復快、下床活動早等諸多優(yōu)點；雖然手術時間及麻醉時間相對較長，但仍不失為操作簡便、容易掌握的新方法。GLC增加了手術安全性，是合并心肺功能障礙老年患者較理想的選擇。

參考文獻：

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